甲狀腺癌講課

甲狀腺惡性腫瘤---------良惡性腫瘤的鑒別診斷濰坊市中醫(yī)醫(yī)院teyna第一頁，共四十五頁。解剖分左右兩葉，中間峽部連接，緊貼于喉和氣管前面和兩側(cè)，上起甲狀軟骨中部，下至第六氣管環(huán)；峽部位于第二至第四氣管環(huán)前面（有時峽部向上長出一錐體葉）；前面為帶狀??；內(nèi)面與喉、氣管、食管、甲狀旁腺、喉上和喉返神經(jīng)相鄰淋巴引流：氣管旁及氣管前淋巴結(jié)，向下進(jìn)入縱隔，亦可引流入頸深淋巴結(jié)鏈，并與鎖骨上區(qū)和頜下區(qū)交通第二頁，共四十五頁。第三頁，共四十五頁。概況一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診3%-7%，超聲20%-70%。絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%，約占人體惡性腫瘤的0.2%－1%。惡性腫瘤主要為甲狀腺癌，肉瘤少見。發(fā)病率：男性為1.4/10萬，女性為5.0/10萬人口（上海市2000）。甲狀腺隱匿癌可終身未被發(fā)現(xiàn)，故實際發(fā)病率要比此高的多。兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中，甲狀腺癌的比例高達(dá)50%~70%。女性多于男性，一般為2～4：1發(fā)病年齡一般為21－40歲，以40歲左右中年人居多。第四頁，共四十五頁。甲狀腺腫瘤的分類

良性

腺瘤囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

惡性

乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌未分化癌鱗狀細(xì)胞癌惡性淋巴瘤

第五頁，共四十五頁。甲狀腺腺瘤

第六頁，共四十五頁。

最常見的良性甲狀腺腫瘤多見于40歲以下的婦女組織學(xué)分類濾泡狀囊腺瘤(多見)乳頭狀囊腺瘤﹛概述第七頁，共四十五頁。甲狀腺結(jié)節(jié)單發(fā)形狀:圓形質(zhì)地:中-硬表面:光滑壓痛:無活動度:隨吞咽上下移動臨床表現(xiàn)生長緩慢繼發(fā)囊內(nèi)出血—短期內(nèi)增大，局部伴疼痛繼發(fā)甲亢—甲亢表現(xiàn)第八頁，共四十五頁。甲狀腺惡性腫瘤第九頁，共四十五頁。甲狀腺癌的病因尚不明了，可能與下列因素有關(guān)：（1）放射線照射的致癌作用：（2）良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。（3）內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀腺癌與TSH關(guān)系較為密切。（4）遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關(guān)。病因第十頁，共四十五頁。病理未分化癌：（惡性程度很高，較少見）５％（大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌等）分化好的：

乳頭狀腺癌（占絕大多數(shù)）(60~70%)女性多見，低度惡性，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見（80~90%）

濾泡狀腺癌（15~20%）女性更常見，生長緩慢，較少頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（15~20%）

混合型腺癌第十一頁，共四十五頁。病理髓樣癌（5~10%）

來源于甲狀腺C細(xì)胞－濾泡旁細(xì)胞，分泌降鈣素和CEA 發(fā)病年齡較輕，兩側(cè)多發(fā) 中度惡性，男女發(fā)病率無差別 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血性轉(zhuǎn)移率均較高第十二頁，共四十五頁。甲狀腺癌乳頭狀腺癌60%～70%女<40歲低度惡性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

濾泡狀腺癌15%-20%中年中度惡性血行轉(zhuǎn)移-肺骨

未分化癌15％>60歲高度惡性髓樣癌5%-10%任何年齡

中度惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)

類型發(fā)生率年齡惡性程度轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第十三頁，共四十五頁。分期：按UICCTNM分期Tx不能評估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1局限在甲狀腺內(nèi)，直徑≤２cmT2腫瘤直徑>２cm，但≤4cm，局限在腺內(nèi)T3腫瘤直徑>4cm，局限在腺內(nèi)或任何大小腫瘤伴腺體外微小浸潤（胸骨甲狀肌或甲狀腺外軟組織）T4任何大小腫塊，穿破甲狀腺包膜

第十四頁，共四十五頁。Nx不能評估N0沒有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a轉(zhuǎn)移Ⅵ區(qū)頸淋巴結(jié) N1b轉(zhuǎn)移到同側(cè)其他區(qū)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸 淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第十五頁，共四十五頁。

臨床分期乳頭狀癌和濾泡狀癌，<45歲：I期：TXNXM0

II期：TXNXM1乳頭狀癌和濾泡狀癌，≥45歲及髓樣癌：I期：T1N0M0

II期：T2N0M0

III期：T3N0-1aM0、T1-2N1aM0IV期：T1-3N1bM0、T4或M1未分化癌：均為IV期第十六頁，共四十五頁。癥狀和體征早期頸前區(qū)有單個或多個無痛性腫塊，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，表面不光滑，邊界不清，隨吞咽活動上下移動。

晚期與周圍組織氣管、食管粘連、固定，可產(chǎn)生呼吸困難，吞咽困難。頸淋巴結(jié)腫大：出現(xiàn)較早，5-10%隱性癌以此為首發(fā)癥狀。腫瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。侵犯、壓迫氣管，咳血、呼吸困難。第十七頁，共四十五頁。良惡性甲狀腺腫瘤的鑒別診斷第十八頁，共四十五頁。良惡性腫瘤的鑒別診斷實驗室檢查甲狀腺功能檢查：絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常。血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時，結(jié)節(jié)一般為良性TSH升高，接近正常值上限，需要對結(jié)節(jié)進(jìn)行評估，此時結(jié)節(jié)惡變率較高甲狀腺球蛋白(Tg)測定：起源于濾泡上皮的甲狀腺癌Tg含量可異常增高，1000ng/ml以上大多為惡性。血漿降鈣素在300pg/L以上，髓樣癌可能。第十九頁，共四十五頁。良惡性腫瘤的鑒別診斷高清晰甲狀腺超聲檢查微小鈣化；結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂評價：三個特征特異性高，均達(dá)到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%。單獨一項特征不足以診斷惡性病變。但如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%。第二十頁，共四十五頁。超聲3特征：邊界不清、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化及中央血供豐富、第二十一頁，共四十五頁。高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征：

低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中；低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂。第二十二頁，共四十五頁。第二十三頁，共四十五頁。第二十四頁，共四十五頁。第二十五頁，共四十五頁。第二十六頁，共四十五頁。第二十七頁，共四十五頁。甲狀腺核素顯像惟一一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法。依結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。同位素131I、125I、123I131I掃描：惡性腫瘤80%為涼結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)，10%為熱結(jié)節(jié)和溫結(jié)節(jié)

第二十八頁，共四十五頁?！盁峤Y(jié)節(jié)”中99%為良性，惡性極為罕見；“冷結(jié)節(jié)”中惡性率5％－8％。因此，用“冷結(jié)節(jié)”來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。第二十九頁，共四十五頁。

同位素掃描： 四種結(jié)果； ＜1cm假陰性多，一般不做； 囊性可能假陽性，需要Ｂ超鑒別。第三十頁，共四十五頁。第三十一頁，共四十五頁。本法適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”。值得注意：當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。應(yīng)結(jié)合甲狀腺超聲結(jié)果一起分析。第三十二頁，共四十五頁。甲狀腺MRI和CT檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值。X線檢查：頸正側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)甲狀腺部位有不規(guī)則絮狀鈣化陰影，并可發(fā)現(xiàn)氣管移位和狹窄。CT檢查：腫瘤大小、周圍器官受侵范圍第三十三頁，共四十五頁。第三十四頁，共四十五頁。第三十五頁，共四十五頁。FNA，以及B超引導(dǎo)下的FNA是重要的明確診斷方法第三十六頁，共四十五頁。甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)針穿刺活檢確診率高、迅速、安全、痛苦少是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法文獻(xiàn)報道敏感性83%，特異性92％，準(zhǔn)確性95%懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNACFNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案值得注意是FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤第三十七頁，共四十五頁。值得注意的幾點結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)。第三十八頁，共四十五頁。治療手術(shù)為首選治療方法放療： 設(shè)野根據(jù)病理類型和病灶范圍而定內(nèi)分泌治療化學(xué)治療第三十九頁，共四十五頁。一、手術(shù)治療

手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據(jù)腫瘤的病理類型和侵犯范圍的不同，其方法也不同。

(1)

甲狀腺單葉加峽部切除術(shù)

(2)

甲狀腺次全切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù)

(3)

甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)第四十頁，共四十五頁。

二、非手術(shù)治療

1、放射治療（1）外放射治療：分化型甲狀腺癌對放射線不敏感，而且甲狀腺鄰近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對放射線耐受性低，一般情況下不單純行外放射治療或術(shù)后輔助治療。（2）內(nèi)放射治療：I131的射線（主要為β射線）具有破壞甲狀腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝I131的功能。因此臨床上用來治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉(zhuǎn)移灶（肺、骨）。第四十一頁，共四十五頁。2、內(nèi)分泌治療

甲狀腺癌的激素依賴現(xiàn)象早為人們所認(rèn)識。某些分化性甲狀腺癌可受TSH刺激而生長。甲狀腺素可抑制TSH的分泌，因此臨床上采用甲狀腺素預(yù)防和治療術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

一般認(rèn)為對分化型癌有一定療效，對未分化癌及髓樣癌療效差。每天服用甲狀腺素片左甲狀腺素納片100-150ug/天需經(jīng)常測血漿T4和TSH水平，TSH必需保持低水平。第四十二頁，共四十五頁。3、化學(xué)藥物治療

對分化型甲狀腺癌病人，目前尚缺乏有效的化療藥物，因此臨床治療中，化療僅有選擇地用于一些局部晚期無法手術(shù)、或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的未分化癌患者，也常與其他治療方法相互配合應(yīng)用,可應(yīng)用MMC、CTX、5Fu、ADM等藥物。ADM是目前對甲狀腺癌最有效的藥物，單藥有效率約35%。第四十三頁，共四十五頁?？偨Y(jié)甲狀腺癌的病理類型較多，不同病理類型的腫瘤在治療方