半結(jié)構(gòu)訪談?wù)n件

初始訪談

李孟潮“初始訪談”——最基礎(chǔ)也最考驗(yàn)功夫。一個困擾——聽了太多的初始訪談的模式，而不知道究竟如何下手為好。一個建議——半結(jié)構(gòu)化的初始訪談模式。模式是比較適合初學(xué)者使用的。《心理咨詢師的問診策略》一個顧慮：認(rèn)為在初始訪談中不應(yīng)該問太多問題，更不應(yīng)該下診斷，而應(yīng)該一個勁兒地傾聽、理解、共情。行云流水、一氣呵成第一，把初始訪談和正式治療的開始階段混淆了起來。初始訪談的目的就是確定三個問題的答案：1）來訪者是需不需要治療（咨詢）？2）需要哪一種的治療？3）來訪者需要的治療模式治療師會不會做？初始訪談的時候，我們還沒有開始治療，不用急著去表現(xiàn)“共情”。在所有治療的開始階段，的確都需要有一段時間治療師要注意傾聽和理解。但并不等于我們可以不問青紅皂白一開始就什么信息都不需要。如甲減的患者以為自己是心理疾患而就診，要是一開始就“共情萬歲”的話，有可能把別人“共”死的。第二，共情不是技術(shù)，而是生活態(tài)度，是價值觀。所有的信仰體系中都強(qiáng)調(diào)共情的，儒釋道、基督教、共產(chǎn)主義，都強(qiáng)調(diào)共情，而不僅僅是羅杰斯。故意地要在治療的某個階段、某個時間點(diǎn)表演共情很做作的，恰恰不是共情的表現(xiàn)。一個人本主義者，即便在他問診的時候，下診斷的時候，坐冷冰冰的外科手術(shù)的時候，仍然可以讓人體驗(yàn)到溫暖和理解。反之，嗜殺成性的屠夫拿著禪杖也可以殺人。要注意的是如何在生活中一點(diǎn)一滴培養(yǎng)自己人本的情懷，到時候自然流露出來。而不一開始就拼命想辦法掩飾自己的狐貍尾巴。第三，把診斷當(dāng)作了傷害。診斷會傷人，就和說“愛情會傷人”一樣。精神科的教科書里面難道寫著，所有人一經(jīng)診斷，我們就應(yīng)該歧視、打擊他們？心理醫(yī)生不診斷等于對患者說，“你要被診斷為某某癥，別人會歧視你的，而我是不歧視你的，所以我不給你下診斷?！钡腔颊弑仨氁鎸ι鐣缫曔@個事實(shí)的，為什么我們不直接告訴患者，“雖然你的診斷是抑郁癥，但是一個抑郁癥的人同樣是人，同樣值得我們尊重。歧視抑郁癥患者是不道德的?！钡谒?，人本主義的治療師不做診斷，不做結(jié)構(gòu)化訪談。1沒有“人本主義治療師”這一說法，所有流派的治療師都必須具備人本主義的道德修養(yǎng)，要不然做人都困難，更不用說做治療師了。2作為學(xué)術(shù)流派的人本主義主要是在校園的心理咨詢的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，大多數(shù)情況下的確不需要診斷。3現(xiàn)在大家接觸到的人本主義其實(shí)不過是60年代的人本主義的一部分罷了，和當(dāng)時的反主流的社會文化背景有關(guān)系。比如說，格式塔療法一開始也是反對結(jié)構(gòu)化訪談的。450\60年代的精神科診斷體系的確很糟糕，一致性很低2訪談前工作首先需要填寫一個心理治療信息表。也就是病歷的首頁。可以參考我們醫(yī)院的大病歷，也可以參考網(wǎng)絡(luò)上Horizon診所的病歷。

一般來說，在患者就診前30分鐘就要到醫(yī)院，填好病歷信息表，或者直接從網(wǎng)絡(luò)上下載病歷填寫好帶過來。其實(shí)一個比較好的病歷應(yīng)該把收費(fèi)、治療倫理原則、約診注意事項(xiàng)等等都包含進(jìn)去。這是我院病歷不足。Horizon這點(diǎn)做得很好，但是他們病歷中有關(guān)童年史部分又太簡略。我院的病歷中還有兩大不足：一是紅頁是童年史部分，由于印刷的錯誤，很多人以為只有兒童、青少年才需要填，其實(shí)是所有人都需要填的，而且紅頁中有兩大缺項(xiàng)，便是斷奶和分床時間，這是兩個分離焦慮的高峰期，是不可不問的。二是患者的聯(lián)系方式應(yīng)該是分別列出家里電話、手機(jī)，重要他人的電話，手機(jī)。另外一個擔(dān)心：填病歷會讓患者感到冷冰冰、不人性。填病歷的目的就是要節(jié)省患者寶貴的時間，對空白病歷一個個問題地問，其實(shí)可以延長治療時間，對治療收費(fèi)是有利的。有些患者在填病歷的時候就體驗(yàn)到了醫(yī)院對其時間的尊重和關(guān)心。有些人會覺得這種方式不人性，那么他們是不會填病歷的，而且這類患者往往是容易把一個冷冰冰的、機(jī)械的超我投射到治療設(shè)置中。3初次會面1注意頭幾分鐘的信息患者如何敲門，進(jìn)來后如何落座、和治療師的目光接觸如何，第一句話講什么等等都會有無數(shù)的信息涌來。這里不能一一列舉。特別注意第一眼看到患者時的內(nèi)心情緒。這時候的情緒往往是治療師的移情反應(yīng)。這種移情需要及時得到分析，要不然等到治療進(jìn)行幾十次后才處理已經(jīng)來不及了。2掃描病歷3沉默幾秒鐘4引導(dǎo)語：自我介紹，初次會面的主要任務(wù)是判斷一下是否需要治療，告知對方保密原則，然后問來訪者希望我能如何幫助他。5來訪者就會開始滔滔不絕的講述自己的就診原因。15-20分鐘治療師全神貫注的聽。無條件的相信自己的共情能力：但凡來做這一行的，都是有共情能力的。只要認(rèn)真地“聽”，共情態(tài)度自然就會帶出來。根本沒必要想自己的共情和老師教的有什么不同，你這么想的時候，本身就不共情的，而是借著做治療的機(jī)會來巴結(jié)老師。共情又不是什么神秘體驗(yàn)，無處不在。6這15-20分鐘的傾聽過去后，我們自然會根據(jù)獲得的信息作出一個初步的判斷——有病還是沒病?！蹲儜B(tài)心理學(xué)》第一章的知識，如何判斷心理正常和心理異常。8分兩條路線正?！还驳降祝囟ǔ晒Ξ惓！^續(xù)結(jié)構(gòu)化訪談9拿出10-15分鐘的時間進(jìn)行詳細(xì)的問診，這和精神科采集現(xiàn)病史差不多。要注意癥狀的性質(zhì)，起病、發(fā)展、治療、就診原因。10）形成大致的判斷。就會告訴患者這個判斷會是什么樣的，要確定這個診斷還需要做哪些事情，（比如說心理測驗(yàn)），要確定治療手段還需要2-3次的訪談等。并問咨詢者有關(guān)診斷和治療有什么問題要問的。咨詢者這時候往往問得問題往往是病情的嚴(yán)重程度，一般來說的治療手段是什么，治療的療程有多長，人群患病率多少等等?！杜R床心理學(xué)》的內(nèi)容不要用拿著精神分析的“反問法”敷衍患者。12）該討論治療目標(biāo)和治療的時間設(shè)置了。為了達(dá)到你的治療目標(biāo)，你愿意做些什么？討論治療目標(biāo)的時候，我會加問一個系統(tǒng)治療的前饋式提問，“如果你要阻礙自己達(dá)到治療目標(biāo)，會做哪些事？”或者“達(dá)到治療目標(biāo)后，你會做什么？”，這是為以后處理阻抗打下伏筆。2-4次治療中要做的：家庭史，個人史。主要是傾聽、理解?？紤]是否需要危機(jī)干預(yù)或藥物治療、住院治療。治療外要做的事情：作出初步的心理治療假設(shè)，治療計劃。評估自己的治療能力列治療計劃：1）照葫蘆畫瓢；2）找督導(dǎo)；3）這時候就需要跑圖書館，查資料，首先查中文，然后查英文。首先查教材、專著，然后查論文、案例報道。建議大家應(yīng)該多看一些英文的案例，比較全面。中文的案例一方面是數(shù)量太少，一方面由于字?jǐn)?shù)的限制，也不知道具體的治療過程是什么樣的。心理治療假設(shè)：1）幾大流派的心理病理學(xué)基礎(chǔ)理論2）督導(dǎo)3）注意個性化的假設(shè)，緊貼案例。4）動力學(xué)最簡單的假設(shè)——只判斷主要防御機(jī)制。兩個注意的地方：漏項(xiàng)阻抗漏項(xiàng)：創(chuàng)傷史和性生活史最容易被漏掉有道理的漏項(xiàng)：詢問創(chuàng)傷史會誘發(fā)癥狀發(fā)作。要轉(zhuǎn)化為有意識的避免。沒道理的漏項(xiàng)：治療師遇到自己的問題。轉(zhuǎn)診或治療師自己治療治療的首要原則：避免傷害。死人不會做任何治療。阻抗：2-4次會面的時候，治療關(guān)系的中阻抗就會比較明顯了。不急分析，除非行動，避免深挖。改觀重建。初始訪談的脫診。這是很常見的情況。一般來沒必要和這些當(dāng)事人聯(lián)系，除非認(rèn)為自殺的可能性很高。

脫診的原因：1）好了。本來就沒病，何必要治療放下屠刀，立地成佛2）沒準(zhǔn)備好。沒錢，沒時間?！獩]辦法沒覺悟。——及早觀察，及時處理。所以那個問題，“怎么想到在這個時候來看心理醫(yī)生？”5初始訪談的信息第一次——

1一般信息：姓名、地址、住所、電話、緊急情況下可聯(lián)系的另一個人的名字、年齡、性別、文化、民族、語言、婚姻、職業(yè)2外觀：身高、體重、衣著、修飾、舉止3主訴4現(xiàn)病史：癥狀初次發(fā)生的時間，同時伴隨的事件、發(fā)生的頻率、發(fā)生癥狀時的想法、感受、行為是什么、何種情況下最容易發(fā)生（緩解），有什么事件促進(jìn)問題發(fā)生、對工作和生活有什么影響、以前如何解決、結(jié)果如何、本次如何來就診5既往史——精神病史和心理治療史。治療類型、治療療程、治療者、治療場所、當(dāng)時結(jié)果、為何結(jié)束治療。住院經(jīng)歷、時間、地點(diǎn)、藥物（劑型、劑量）、藥物服用情況6既往史——既往醫(yī)療史。出生情況——順產(chǎn)、難產(chǎn)？是否有宮內(nèi)窘迫、窒息？童年發(fā)育情況、哺乳期、分床時間。重大疾病史、手術(shù)史、過敏史7健康史。目前與健康有關(guān)的疾病、所接受的治療，上一次體檢結(jié)果，家族中重大健康問題，目前睡眠、飲食狀況。典型日常飲食，鍛煉情況第2-4次——

8成長史。現(xiàn)在生活狀況、居住條件、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)狀況，與他人關(guān)系，愛好，信仰。早期回憶，最早記憶，0-6歲重大記憶，6-13歲，13-21歲，21-30歲，30歲……9家族、婚姻、性：家庭人口、年齡、職業(yè)，父母：母親獎勵和懲罰的方式、父親。是否受到虐待；與母（父）親相處是典型活動、父母關(guān)系，兄弟姐妹：排行、那一個和咨詢者最相似、哪一個最不相似？那個最受寵，哪個最不受寵，哪個相處最融洽，哪個最不融洽。兩系三代內(nèi)精神病史。戀愛史、婚姻史，現(xiàn)在與伴侶的關(guān)系。孩子，年齡、關(guān)系。其他經(jīng)常交往者。第一次性經(jīng)歷，現(xiàn)在性生活，手淫，性交情況，對性的態(tài)度，女性：月經(jīng)史，與家庭成員性接觸、性虐待其他評估信息：心理測驗(yàn)擔(dān)心：有些治療師擔(dān)心這樣問東問西患者會不耐煩，其實(shí)這種擔(dān)心不必要，關(guān)鍵是在開始結(jié)構(gòu)化訪談前，就要向患者說明我們?yōu)槭裁匆M(jìn)行結(jié)構(gòu)化訪談。我一般會告訴患者，“為了更全面準(zhǔn)確地了解你的情況，我能夠準(zhǔn)確地為你治療，我會問你一些問題，這將持續(xù)1-4次的時間，你覺得如何？”絕大部分患者都會愿意接受結(jié)構(gòu)化訪談的。愿意你的醫(yī)生問你2個小時再開始診斷開藥，還是愿意三分鐘之后，醫(yī)生就開好藥呢？有些人不接受結(jié)構(gòu)訪談，一部分是來做精神分析式的自我體驗(yàn)的，他們是行家，自己會把你需要的信息告訴你，也知道精神分析的自由聯(lián)想的規(guī)則。有一部分人是因?yàn)樗麄儔阂趾脱舆t的功能很弱，所以無法進(jìn)行結(jié)構(gòu)訪談，遇到后一類人是要擔(dān)心。初始訪談還會遇到第三方付費(fèi)、合并其他治療模式（家庭治療、藥物治療等）、患者家人需要接受治療、轉(zhuǎn)診、銜接正式治療等問題，兩個幻想第一個幻想是，一招鮮吃遍天。如果真有一種治療流派可以包治百病的話，這個世界上就只剩下一個治療流派了。但是重要的東西不等于全部。一個合格的治療師要學(xué)習(xí)盡可能多的所有經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)有效的治療方法，包括藥物治療。在面對患者的時候，要盡