藥品經(jīng)營許可證零售連鎖總部

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)《藥品經(jīng)營許可證》（零售連鎖總部）申請(qǐng)表企業(yè)名稱：申請(qǐng)人：聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期：年月日受理部門：天水市食品藥品監(jiān)督管理局受理日期：年月日填報(bào)說明申請(qǐng)表應(yīng)打印填寫，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得涂改。相關(guān)附件統(tǒng)一使用A4紙，單面打印或復(fù)印，應(yīng)字跡清晰，頁面整潔，要求簽字的須簽字。全部材料按照申報(bào)資料目錄順序用抽桿夾裝訂成冊(cè)；申請(qǐng)人對(duì)申報(bào)資料的合法性、真實(shí)性負(fù)責(zé)。企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉庫地址原許可證號(hào)（換證企業(yè)填寫）經(jīng)營方式零售（連鎖）設(shè)立方式法人o非法人o隸屬單位擬經(jīng)營范圍處方藥和非處方藥；生物制品（除疫苗）、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、中藥飲片（以上范圍均不含冷藏冷凍品種）；（提示：填表時(shí)選擇保留擬經(jīng)營的品種，刪除不予經(jīng)營的品種及本提示）主要管理人員姓名身份證號(hào)學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)資格法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人專職質(zhì)量管理員藥品經(jīng)營、儲(chǔ)存及輔助用房情況營業(yè)場所實(shí)際使用面積（㎡)輔助用房面積(㎡)倉庫實(shí)際使用面積面積(㎡)常溫庫(㎡)陰涼庫(㎡)冷庫（m3）藥品經(jīng)營養(yǎng)護(hù)所配備設(shè)施設(shè)備情況計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)設(shè)備藥品經(jīng)營管理計(jì)算機(jī)系統(tǒng)名稱/版本號(hào)服務(wù)器型號(hào)、內(nèi)存、CPU型號(hào)/頻率銷售憑證打印設(shè)備型號(hào)其它儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)設(shè)施設(shè)備設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格（單位）數(shù)量表一企業(yè)基本情況表表二企業(yè)人員情況表崗位姓名身份證號(hào)學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)資格法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人專職質(zhì)量管理員采購員驗(yàn)收員中藥飲片驗(yàn)收員養(yǎng)護(hù)員電腦系統(tǒng)管理員備注：1、將以上各崗位人員個(gè)人簡歷，身份證、學(xué)歷證、藥學(xué)技術(shù)職稱證書及執(zhí)業(yè)資格證、注冊(cè)證、繼續(xù)教育證等復(fù)印件，按順序依次附于表后；藥學(xué)技術(shù)職稱包括：藥士、藥師、主管藥師、副主任藥師、主任藥師（均含中藥系列）；執(zhí)業(yè)資格包括：執(zhí)業(yè)藥師、執(zhí)業(yè)中藥師、從業(yè)藥師、中藥鑒定師、甘肅省駐店藥師；企業(yè)按照擬經(jīng)營范圍對(duì)以上崗位設(shè)置選擇保留。企業(yè)名稱驗(yàn)收組成員所在單位檢查員簽字負(fù)責(zé)驗(yàn)收項(xiàng)目組長組員組員現(xiàn)場檢查時(shí)間年月日現(xiàn)場驗(yàn)收情況及結(jié)論驗(yàn)收組組長簽字：年月日表三現(xiàn)場驗(yàn)收情況表表四擬核準(zhǔn)的許可登記事項(xiàng)內(nèi)容企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉庫地址隸屬單位法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人經(jīng)營方式零售（連鎖）經(jīng)營范圍處方藥和非處方藥：生物制品（除疫苗）、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、中藥飲片（以上范圍均不含冷藏冷凍品種）；許可證編號(hào)許可證有效期自年月日至年月日科室審查意見年月日 分管領(lǐng)導(dǎo)審批意見年月日 （公章） 領(lǐng)證登記領(lǐng)證人簽名：