北京市老年人能力評估人員承諾書、申請表、工作表、結(jié)論告知書

附件1北京市老年人能力評估人員承諾書__________區(qū)民政局：本人

__________符合《北京市老年人能力評估實(shí)施辦法（試行）》規(guī)定，經(jīng)培訓(xùn)考試，具有承擔(dān)老年人能力評估工作能力。為更好開展能力評估工作，本人承諾如下：1.嚴(yán)格遵守持證上崗、“亮證評估”有關(guān)規(guī)定；2.嚴(yán)格遵守保密相關(guān)規(guī)定，對評估對象、評估過程、評估結(jié)果等信息予以保密，不向與評估工作無關(guān)的任何組織和個人泄露；3.承諾嚴(yán)格履行政策規(guī)定，按照評估標(biāo)準(zhǔn)開展評估工作，確保評估過程公平公正；4.承諾不與老年人或其家屬串通偽造評估過程或評估結(jié)果，騙取套取政府財政資金；5.承諾不允諾老年人評估結(jié)果、鼓動老年人參與評估以獲取評估費(fèi)用；6.承諾服從評估工作安排。當(dāng)評估對象為本人近親屬時，主動提出回避申請；7.承諾不違反規(guī)定在評估現(xiàn)場或事后收取申請人任何費(fèi)用；8.承諾未從事依評估結(jié)論而開展的相關(guān)工作。本人以職業(yè)信用和操守為名，如違反上述承諾，本人將退出評估工作，并愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

承諾人簽字（按手?。篲___________________身份證號：_________________________________執(zhí)業(yè)資格證書編號：________________________

日期：___________

附件2北京市老年人能力評估申請表申請人姓名性別近近期免冠照片民族身份證號戶口所在地現(xiàn)家庭住址聯(lián)系電話是否首次申請是

□

否

□保障方式職工基本醫(yī)療保險□

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

□

城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)

□

最低生活保障

□

低收入家庭□

計(jì)劃生育特殊家庭

□

其他□居住狀況獨(dú)居□

與配偶/伴侶居住□

與子女居住□

與父母居住□與兄弟姐妹居住□

與其他親屬居住□

與非親屬關(guān)系的人居住□

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□經(jīng)常居住地家庭地址區(qū)

街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）

大街

小區(qū)

樓門號

代為申請家屬或工作人員姓名（如有）與評估對象關(guān)系配偶□

子女□其他親屬

□

街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）指定工作人員

□聯(lián)系電話身份證號經(jīng)常居住地家庭地址區(qū)

街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）

大街

小區(qū)

樓門號

承諾事項(xiàng)本人已經(jīng)全面了解老年人能力評估相關(guān)制度內(nèi)容，作為北京市戶籍老年人，自愿申請老年人能力評估，經(jīng)評估符合重度失能條件的可享受失能老年人護(hù)理補(bǔ)貼，并作如下承諾：客觀反映我的日常生活能力狀況，絕不弄虛作假；保證所填報信息及陳述信息真實(shí)無誤；對本人提供所有資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)；自愿遵守老年人能力評估及失能老年人護(hù)理補(bǔ)貼的各項(xiàng)規(guī)定；積極配合接受相關(guān)部門的監(jiān)督與復(fù)評。以上承諾若有違反，自愿放棄享受失能老年人護(hù)理補(bǔ)貼等政府提供的福利待遇，且1年之內(nèi)不再申請；若同時違法，自愿承擔(dān)法律后果。申請人（簽字）

年

月

日附件3北京市老年人能力評估工作表所在區(qū)：__________街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）：

__________

申請人姓名性別近近期免冠照片民族身份證號戶口所在地現(xiàn)家庭住址戶籍性質(zhì)農(nóng)業(yè)

□

非農(nóng)業(yè)

□聯(lián)系電話街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）民生保障部門初步調(diào)查意見經(jīng)調(diào)查，申請人（姓名）

:1.老年是否居住在本街道

□是

□否，具體情況是

2.生活自理能力狀況：□能夠完全自理□疑似不能完全自理經(jīng)辦人：

年

月

日現(xiàn)場評估結(jié)果經(jīng)評估，申請人（姓名）

生活自理能力等級為：□自理

□輕度失能

□中度失能

□重度失能評估人員：

年

月

日公示情況□無異議

□有異議，

具體情況是

街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）意見經(jīng)公示無異議，申請人（姓名）

生活自理能力等級為：□自理

□輕度失能

□中度失能

□重度失能街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）負(fù)責(zé)人簽字：

（蓋章）年

月

日填寫說明：1.所有信息以填表時狀態(tài)為準(zhǔn)；2.經(jīng)辦人在符合實(shí)際情況□打“√”；3.本表格一式兩份。附件4北京市老年人能力評估結(jié)論告知書一、申請人基本信息申請人姓名性別出生日期年齡身份證號碼手機(jī)戶籍所在地居住地址婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚居住情況□與子女同住□與親友同住□孤寡□獨(dú)居□與配偶同住代為申請家屬或工作人員姓名與申請人關(guān)系代為申請家屬或工作人員地址代為申請家屬或工作人員電話二、評估情況評估類型□首次評估

□重復(fù)評估本次評估時間年

月

日三、評估結(jié)果老年人能力等級□完好

□輕度失能

□中度失能

□重度失能護(hù)理需求等級能力完好□0級輕度失能□1級□2級中度失能□3級□4級□5級重度失能□6級□7級□8級老年人或其家屬（簽字或按手?。耗?/p>

月

日評估人員簽