肛腸解剖與生理學(xué)

關(guān)于肛腸解剖與生理學(xué)第1頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六第一節(jié)肛門一、肛門的構(gòu)造肛門是消化道末端的開(kāi)口，位于臀部正中線上，會(huì)陰體與尾骨之間，平時(shí)緊閉，呈一縱裂，排便時(shí)張開(kāi)呈圓形，直徑可達(dá)3㎝。肛門前方連于會(huì)陰正中線，再向前與陰囊正中線相接，由肛門向后至尾骨尖形成一個(gè)縱溝。溝下有肛尾韌帶，使肛管固定在尾骨尖腹側(cè)。第2頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六

肛門周圍的皮膚為鱗狀上皮，皮膚較厚而松弛，又有很多放射形皺褶，有硬毛（屬于陰毛）。皮內(nèi)有豐富的毛囊、皮脂腺、汗腺、大汗腺、黑色素顆粒。肛門周圍皮下有皺縮肌（肛門皺皮?。?、肛門靜脈叢肛門緣位于肛門外括約肌皮下層的下緣。第3頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六二、肛門生理解剖的臨床意義1、肛門周圍皮內(nèi)有豐富的毛囊、汗腺、皮脂腺當(dāng)些分泌物增多發(fā)生堆積時(shí)，可刺激肛門周圍皮膚，引起肛門瘙癢、濕疹、皮炎等皮膚病。另外，由于長(zhǎng)期慢性炎癥的刺激，肛門皮膚還可發(fā)生毛囊炎、汗腺炎、皮脂腺炎、尖銳濕疣、癤腫、皮下膿腫、肛瘺等。2、肛門周圍皮下有肛門靜脈叢當(dāng)靜脈壁受炎癥刺激或血液回流阻滯時(shí)，靜脈血管擴(kuò)張瘀曲形成靜脈炎和血栓性外痔。第4頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六3、肛門周圍皮下有疏松的結(jié)締組織常見(jiàn)的肛門直腸周圍膿腫多在此處，破潰后形成肛瘺。4、肛門周圍皮下的皺縮肌可使肛門和肛管皮膚與肛門內(nèi)外括約肌相連，皺縮肌受到破壞，可引起肛門皮膚松弛或肛管脫出。5、肛門后面有肛門外括約肌淺層與肛尾韌帶相連切斷肛門尾骨韌帶，可造成肛門向前移位。6、肛門前面有外括約肌淺層與會(huì)陰體、尿道括約肌和球海綿體肌相連當(dāng)肛門手術(shù)刺激引起肛門括約肌痙攣時(shí)，可反射性引起尿道括約肌收縮，而致排尿不暢。第5頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六第二節(jié)肛管一、肛管形態(tài)與區(qū)分(解剖肛管和外科肛管)第6頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六二、肛管的結(jié)構(gòu)1、齒線上區(qū)：齒線上區(qū)即肛管的粘膜部，是指齒線與肛直線之間的地區(qū)。⑴肛直線⑵直腸柱⑶肛瓣⑷肛隱窩第7頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六2、齒線下區(qū)：齒線下區(qū)即肛管的皮膚部，是指齒線以下至肛緣的部分。⑴肛乳頭⑵櫛膜⑶括約肌間溝第8頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六齒線及齒線區(qū)的形態(tài)及結(jié)構(gòu)

1、齒線形態(tài)

即粘膜皮膚線，此線與櫛膜區(qū)形態(tài)象“梳子”，故又名梳狀線，距肛緣約2cm。第9頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六

2、齒線上、下區(qū)上皮的差異

齒線上：粘膜上皮，多為腺癌。

齒線下：皮膚，多為磷癌。第10頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六第11頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六3、齒線上、下區(qū)血管的差異齒線上：A來(lái)自腸系膜下A的直腸上AV為內(nèi)痔靜脈叢，經(jīng)門靜脈至肝。齒線下：A來(lái)自陰部?jī)?nèi)A的肛門A（痔A）。V為外痔靜脈叢，最后入下腔靜脈。第12頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六4、齒線上、下區(qū)淋巴的差異齒線上，→腸系膜下淋巴結(jié)→腰淋巴結(jié)。齒線下，→腹股溝淋巴結(jié)。第13頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六

齒線上，植物神經(jīng)支配，無(wú)痛覺(jué)。

齒線下，脊神經(jīng)支配（肛門神經(jīng)），疼痛敏感。5、齒線上、下區(qū)神經(jīng)的差異第14頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六

“簡(jiǎn)單明了，一目了然”第15頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六三、肛管生理解剖的臨床意義⒈肛門白線局部消失，多是混合痔的表現(xiàn)。肛門白線的全部消失或向下移位是肛門松弛和肛管脫出的表現(xiàn)。⒉櫛膜臨床上櫛膜包括此區(qū)的上皮，還包括皮下的結(jié)締組織，櫛膜區(qū)皮膚借致密的結(jié)締組織纖維與內(nèi)括約肌緊密附著。第16頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒊齒線下肛管受體神經(jīng)的支配神經(jīng)密布，非常敏感。⒋肛管周圍由肛門括約肌圍繞成管狀切除括約肌過(guò)多，則影響肛管閉合而造成肛門失禁。⒌肛管后方有肛尾韌帶切斷此韌帶，可造成肛管向前移位。⒍肛門手術(shù)，要保留足夠的肛管上皮防止切除過(guò)多，形成瘢痕，造成狹窄。⒎齒線上下的血液、淋巴流向不同在齒線上下，某些疾病沿血液或淋巴的感染也不同。第17頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六直腸位于盆腔內(nèi)，上端在第二骶椎平面與乙狀結(jié)腸相接，向下沿骶尾骨前面下行，穿過(guò)盆腔移行于肛管。全長(zhǎng)約12～15㎝，直腸與乙狀結(jié)腸連接處腸腔較小，是整個(gè)大腸最狹窄的地方，自此以下直腸腔顯著擴(kuò)大，稱直腸壺腹，第三節(jié)直腸第18頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六一、直腸的彎曲在矢狀面上，直腸沿骶尾骨的前面下降，形成一個(gè)弓向后方的彎曲，稱直腸骶曲。直腸繞過(guò)尾骨尖，轉(zhuǎn)向后下方，形成一個(gè)弓向前的彎曲，稱為直腸會(huì)陰曲。會(huì)陰曲呈直角，又名肛管直腸角。直腸在額狀面上還有三個(gè)側(cè)曲：上方的側(cè)曲凸向右，中間的凸向左（是三個(gè)側(cè)曲中最顯著的一個(gè)），而最后直腸又越過(guò)中線形成一個(gè)凸向右的彎曲。第19頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六二、直腸的構(gòu)造直腸壁有4層，由外向內(nèi)依次是外膜層、肌層、粘膜下層、粘膜層。直腸外膜層，在直腸前壁的上2∕3以及直腸兩側(cè)壁的上1∕3，有腹膜遮蓋，直腸后壁無(wú)腹膜，第20頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六男性的直腸腹膜返折處，距肛門緣約7．5㎝，腹膜向前返折到膀胱的上面及兩側(cè)。形成了膀胱直腸陷凹。女性的直腸腹膜返折處，距肛門緣約5．5㎝，腹膜向前返折于陰道后壁又轉(zhuǎn)向子宮形成直腸子宮陷凹或稱道格拉斯腔。第21頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六直腸肌層分2層內(nèi)層是環(huán)行肌，外層是縱形肌，均屬平滑肌。直腸的外縱肌在直腸的前、后壁較厚，兩側(cè)較薄，上接乙狀結(jié)腸縱肌，下與肛提肌相連。直腸內(nèi)環(huán)肌在直腸壺腹部較薄，下降至肛管變厚，形成內(nèi)括約肌。直腸粘膜下層組織疏松，富有彈力纖維網(wǎng)。在直腸下段的粘膜下層，有較豐富的血管網(wǎng)、靜脈叢、淋巴、腸腺，直腸粘膜層是直腸最內(nèi)的一層，較厚，血管豐富，它的下端粘膜因腸腔縮窄而形成縱行皺襞稱為直腸柱。第22頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六粘膜層和粘膜下層向直腸內(nèi)突出3個(gè)環(huán)形皺襞，叫直腸瓣，此瓣的一般規(guī)律是上下兩個(gè)位于左側(cè)，中間的一個(gè)位于右側(cè)。中間的一個(gè)最大，位置且恒定，內(nèi)部的環(huán)肌層特別發(fā)達(dá)，常稱為肛門第三括約肌，相當(dāng)于腹膜由直腸前壁返折到膀胱或子宮的水平。第23頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六三、直腸與周圍的關(guān)系⒈直腸與腹膜、筋膜的關(guān)系：直腸與腹膜的關(guān)系有著重要的外科意義，一般來(lái)說(shuō)，腹膜僅覆蓋于直腸上1∕2或1∕3段，直腸的前面和兩側(cè)被以腹膜，向下約至第4或第5骶椎平面，腹膜僅覆蓋于直腸的前面。在男性，直腸前面的腹膜，約在距肛門8~9㎝處，向前返折到膀胱的上面及側(cè)面，形成直腸膀胱陷凹。在女性，約在距肛門5~8㎝處，直腸前面的腹膜向前返折于陰道后壁，轉(zhuǎn)而向上覆蓋于子宮表面，形成直腸子宮陷凹。第24頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六直腸下1∕3段完全在腹膜之外，無(wú)腹膜覆蓋，在腹膜和肛提肌之間，周圍充滿纖維脂肪組織，這些纖維成分是盆筋膜的一部分，由直腸外側(cè)壁連至盆壁形成直腸側(cè)韌帶，它是使直腸固定于骨盆的最堅(jiān)固的支持物。在女性，此韌帶分兩層，一層在直腸后方，另一層在直腸及陰道之間。在男性，側(cè)韌帶包繞直腸、前列腺和膀胱，直腸下血管經(jīng)側(cè)韌帶達(dá)直腸。直腸的外面包有結(jié)締組織，稱直腸固有筋膜，或稱直腸的筋膜鞘，它是盆筋膜臟層的一部分。在直腸筋膜鞘的后面，骶骨的前面，有一層非常堅(jiān)韌的筋膜，是盆筋膜壁層增厚的部分，稱Waldeyer氏骶前筋膜。第25頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六腹膜外直腸的前面與膀胱、前列腺之間（女性在直腸與陰道之間）有一額狀位的筋膜板，臨床上稱為Denonvillier氏筋膜(直腸膀胱筋膜或腹膜會(huì)陰筋膜)

，分前后兩層。前層與前列腺囊和精囊腺的附著處極易分離，后層與直腸前壁附著較緊。第26頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒉直腸與周圍臟器的關(guān)系男性：膀胱底部、精囊腺、輸精管、輸尿管、前列腺，以及落入直腸膀胱陷窩內(nèi)的回腸、乙狀結(jié)腸女性：子宮、陰道、以及落入直腸子宮陷窩內(nèi)的回腸、乙狀結(jié)腸第27頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒊直腸與骶前靜脈叢的關(guān)系骶前靜脈叢（ＰＳＶＰ）位于直腸后方，Waldeyer氏骶前筋膜與骶骨之間。直腸切除術(shù)中，從骶骨前游離直腸后壁時(shí)，損傷了骶前靜脈叢，可引起嚴(yán)重的骶前大出血，如果處理不當(dāng)，容易造成患者死亡。因而為外科醫(yī)生所普遍關(guān)注。第28頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六四、直腸生理解剖的臨床意義⒈糞便在直腸內(nèi)，受直腸瓣的承托和阻擋，緩慢向下移動(dòng)。

⒉直腸腹膜返折的高度相當(dāng)于直腸中瓣的水平，距肛門約7．5㎝。

⒊直腸的前下方，男性有前列腺，指診直腸前壁時(shí)可膜到前列腺和前列腺溝。女性的直腸前面有陰道和子宮頸。

⒋在直腸筋膜鞘與骶前筋膜之間有疏松的結(jié)締組織，易被鈍性分開(kāi)。

第29頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒌在直腸肛管經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)中的會(huì)陰手術(shù)階段，在靠近骨盆切斷肛提肌后，應(yīng)當(dāng)再在骶前橫行切開(kāi)骶前筋膜下部的直腸骶骨筋膜，才能進(jìn)入盆腔與腹部手術(shù)部分會(huì)合，否則如將此筋膜自骶骨前剝離過(guò)高，就可能損傷骶部副交感神經(jīng)的分支，而導(dǎo)致長(zhǎng)期尿潴留。⒍直腸壺腹與肛管形成的彎曲和角度，如果發(fā)生改變，可造成排便困難或急促。⒎直腸的炎癥（如直腸潰瘍、直腸炎）刺激直腸肌層（主要指內(nèi)括約肌和肛門內(nèi)括約?。┒a(chǎn)生便意感，炎癥延伸刺激外縱肌和肛提肌，可產(chǎn)生下墜感。第30頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六第四節(jié)肛門直腸肌肉肛門直腸肌肉包括：肛門內(nèi)括約肌、肛門外括約肌、肛提肌、聯(lián)合縱肌、肛管直腸環(huán)、直腸尾骨肌、直腸尿道肌、會(huì)陰淺橫肌等。

第31頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六1、肛門外括約肌—皮下部寬0.3-0.7cm，厚0.3-1.0cm肌束環(huán)繞肛門呈圓形，位于皮下因肌束橫架于淺部?jī)晒杉∈略诤蠓叫纬伞甐’形薄弱點(diǎn)切斷皮下部會(huì)引起肛門失禁

（女性外括約肌皮下部在肛門前后方與淺部無(wú)連系，故在前方切斷此層會(huì)發(fā)生肛門閉鎖減弱）第32頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六1、肛門外括約肌—淺部寬0.8-1.5cm，厚0.5-1.5cm。肌束呈梭狀或‘8’字形環(huán)抱于肛管中部，位于皮下部外側(cè)稍上方、深部下方。是外括約肌中最大最長(zhǎng)和收縮力最強(qiáng)的部分。后部肌束附著于尾骨后外側(cè)面是肛尾韌帶的重要構(gòu)成部分。第33頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六1、肛門外括約肌—深部寬0.4-1.0cm，厚0.5-1.0cm。肌束呈圓形，環(huán)繞內(nèi)括約肌的直腸縱肌層的外面。在前方游離，部分纖維交叉止于坐骨結(jié)節(jié)，后部肌束的上緣與恥骨直腸肌后部密切接觸，不易分開(kāi)第34頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六2、肛門內(nèi)括約?。?/2）高度2.32±0.65cm，厚度一般為0.54±0.38cm-1.0cm。直腸環(huán)肌層的延續(xù)，屬平滑肌，是不隨意肌，珠白色，橢圓形，包繞2/3肛管。因沒(méi)有肌內(nèi)神經(jīng)節(jié)，能量消耗極少，可維持長(zhǎng)時(shí)間收縮不疲勞，部分切斷也不影響肛門自制功能，治療肛裂必須全部切開(kāi)。第35頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六2、肛門內(nèi)括約?。?/2）內(nèi)括約肌有消化道肌層的特性，易于痙攣，一切有害刺激均可致內(nèi)括約肌痙攣。內(nèi)括約肌參與隨意性抑制性作用，而達(dá)到肛門自制的目的。故提出內(nèi)括約肌重建是肛門失禁修復(fù)手術(shù)的一個(gè)重要步驟。第36頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒊肛提肌肛提肌是封閉骨盆下口的主要肌肉，左右對(duì)稱性排列，中線連合呈漏斗狀。兩側(cè)肛提肌前內(nèi)側(cè)緣之間的裂隙，稱盆隔裂孔，有直腸、尿道或陰道通過(guò)。

⑴恥骨尾骨肌起自恥骨弓的后面和肛提肌腱弓的前部，肛提肌腱弓（肛提肌白線）為筋膜肥厚部，會(huì)合于恥骨聯(lián)合后面至坐骨棘之間的連線上。第37頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⑵恥骨直腸肌位于恥骨尾骨肌內(nèi)側(cè)部的下面，聯(lián)合縱肌的外側(cè)，外括約肌深部的上緣。它起自恥骨下支的背面及其鄰近筋膜，越過(guò)尿生殖隔上筋膜并與其附著，除少量纖維入會(huì)陰體外，大部肌束向下行至恥骨聯(lián)合下緣下方約2．0㎝處，改為水平方向繞直腸外側(cè)向后與對(duì)側(cè)聯(lián)合成“U”形。第38頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⑶坐骨尾骨肌是一對(duì)薄弱的三角形肌，起自坐骨棘盆面和骶棘韌帶，肌纖維呈扇形向后內(nèi)側(cè)放散，止于最下兩個(gè)骶椎及最上三個(gè)尾椎的外側(cè)緣。起點(diǎn)寬約2㎝，止點(diǎn)寬約5㎝。⑷髂骨尾骨肌為一退化的肌肉，在肛提肌各部中變化最大。主要起自肛提肌腱弓的后部和坐骨棘的盆面，起點(diǎn)長(zhǎng)度約4㎝，有時(shí)起始的腱弓與閉孔內(nèi)肌之間形成很大的裂隙，稱盆外側(cè)裂隙。肌束向后下內(nèi)行，在恥骨尾骨肌扁腱的下方止于肛尾縫。

第39頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒋聯(lián)合縱?、艃?nèi)側(cè)縱肌是直腸縱肌層的延續(xù)部分，屬平滑肌，與內(nèi)括約肌相鄰，有些纖維穿行于內(nèi)括約肌之間并與其融合，稱“結(jié)合纖維”。⑵中間縱肌是提肛肌腳下延為肛門懸?guī)У牟糠郑瑢贆M紋肌，此層上半部位于外括約肌深部與內(nèi)側(cè)縱肌之間，下半部在內(nèi)、外側(cè)縱肌之間。⑶外側(cè)縱肌是恥骨直腸肌與外括約肌深部向下延伸部分，屬橫紋肌，位于外括約肌淺部與中間縱肌之間。第40頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒌肛管直腸環(huán)：肛管直腸環(huán)（簡(jiǎn)稱肛直環(huán)）是指肛管與直腸連接處括約肌群的總稱，它對(duì)維持肛門自制起關(guān)鍵作用，對(duì)肛周膿腫和肛瘺的治療有重要意義。第41頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒍直腸尾骨?。簽橐槐《〉钠交∈?，起自直腸縱肌層，與盆隔上筋膜的近折纖維融合，止于骶骨下端和第一節(jié)尾椎，亦可換句話說(shuō)，此平滑肌束起自骶尾前韌帶，與直腸壁的縱肌融合。直腸尾骨肌變異很大，它對(duì)直腸有支持作用。第42頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒎直腸尿道?。阂喾Q尿道提肌，起自下部直腸縱肌肌層的平滑肌束，向前延伸至尿道膜部，與尿生殖隔上筋膜連接，并與膀胱外括約肌相融合，是到達(dá)直腸前列腺分裂平面的重要標(biāo)志。直腸尿道肌將肛門直腸與尿生殖括約肌緊密聯(lián)系在一起，對(duì)術(shù)后固定有重要意義。須注意的是該肌變異很大，有時(shí)缺如。第43頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒏會(huì)陰淺橫?。浩鹩趦蓚?cè)坐骨結(jié)節(jié)前面，位于會(huì)陰皮下脂肪組織的深部，大部分纖維止于會(huì)陰中心體，尚有一部分肌纖維與括約肌淺層和球海綿體相連，只有很少部分越過(guò)中心線與對(duì)側(cè)相連。第44頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六二、肛門直腸肌肉的臨床意義⒈肛門內(nèi)括約肌具有消化道環(huán)肌層的固有特性，即易痙攣肛管正處于消化道出處，一般有害刺激，如藥物灌腸、肛隱窩炎、痔核以及直腸炎等，易影響此暴露部分，引起內(nèi)括約肌痙攣，如果持續(xù)性痙攣，將會(huì)使肌肉組織的結(jié)構(gòu)改變而導(dǎo)致永久性痙攣，發(fā)生肛裂、肛門狹窄等。⒉肛門外括約肌皮下層對(duì)肛門功能無(wú)關(guān)重要手術(shù)切斷一側(cè)，不但對(duì)肛門功能無(wú)影響，還可減輕肛門手術(shù)后痙攣性疼痛，但同時(shí)切斷兩側(cè)，容易造成肛門松弛，影響肛門收縮功能。第45頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒊肛門外括約肌淺層有括約肛門和固定肛管的作用手術(shù)切斷一側(cè)不影響肛門功能，但同時(shí)切斷兩側(cè)，則可程度不同地影響肛門收縮功能。⒋肛門外括約肌的深部，是括約肛門的重要肌束手術(shù)切斷外括約肌深層，處理不當(dāng)，會(huì)影響肛門的括約功能，甚至肛門失禁。⒌聯(lián)合縱肌有固定肛管皮膚和粘膜的作用它的松弛能造成肛管脫出，聯(lián)合縱肌纖維延伸的范圍廣，肛門感染可沿肌纖維蔓延至括約肌之間、肛管皮下及坐骨直腸間隙而形成膿腫。⒍肛提肌有內(nèi)收、上提和固定直腸下部及肛管的作用并能使直腸后壁接近前壁，協(xié)助肛門內(nèi)、外括約肌收縮，緊閉肛管，幫助排便，還能承托盆腔臟器，保持直腸與肛管的生理角度。肛提肌松弛無(wú)力，容易造成直腸脫垂。第46頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒎肛直環(huán)對(duì)維持肛門自制起重要作用傳統(tǒng)的概念認(rèn)為，手術(shù)中如果完全切斷肛直環(huán)，必將引起肛門失禁，如果保留了肛直環(huán)，即使?fàn)奚巳坷s肌，肛門的自制功能也無(wú)重大影響。故手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)此環(huán)。⒏直腸尿道肌是肛管直腸與尿道膜部的肌肉，有控制排尿的作用肛門疼痛引起肛門括約肌痙攣，牽拉直腸尿道肌收縮，從而影響排尿，甚至造成尿潴留。⒐直腸尾骨肌有固定直腸下端及肛管的作用如手術(shù)切斷此肌，失去固定直腸下端的作用，則肛管向前移位而影響排便。第47頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒑會(huì)陰淺橫肌有固定會(huì)陰中心體的作用會(huì)陰中心體位于肛門外括約肌淺層的附著處，會(huì)陰淺橫肌的損傷，對(duì)固定肛門外括約肌及肛門功能都有一定的影響。⒒恥骨直腸肌是排便自制反應(yīng)的感覺(jué)中心因?yàn)樵摷…h(huán)繞于直腸下部周圍，當(dāng)下降的糞塊充脹了低位直腸，刺激了恥骨直腸肌內(nèi)的牽張感受器，經(jīng)骶神經(jīng)傳至中樞神經(jīng)，而產(chǎn)生排便感覺(jué)（便意）或自制反應(yīng)。因此說(shuō)，排便感覺(jué)并非直接刺激直腸壁的結(jié)果，而是來(lái)自充脹的結(jié)腸壓迫刺激了盆腔內(nèi)恥骨直腸肌或其周圍組織內(nèi)的感受器之緣故。第48頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六第五節(jié)肛門直腸血管肛門直腸血管的動(dòng)脈有直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、肛門動(dòng)脈和骶中動(dòng)脈，與動(dòng)脈伴行的有同名靜脈，以齒線為界分直腸靜脈從、肛門靜脈叢。第49頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六一、肛門直腸動(dòng)脈⒈直腸上動(dòng)脈（又名痔上動(dòng)脈）：發(fā)自腸系膜下動(dòng)脈最下的乙狀結(jié)腸動(dòng)脈或腸系膜下動(dòng)脈跨越左髂總動(dòng)脈以下的部分改稱為直腸上動(dòng)脈。第50頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒉直腸下動(dòng)脈（又名痔中動(dòng)脈）：是髂內(nèi)動(dòng)脈的分支，70％起自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，在腹膜下向前內(nèi)行，經(jīng)直腸側(cè)韌帶達(dá)直腸下段的前壁肌層，在粘膜下層其主干與直腸上動(dòng)脈成弓形吻合，并與肛門動(dòng)脈吻合。第51頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒊肛門動(dòng)脈（又名痔下動(dòng)脈）：起自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，經(jīng)坐骨直腸窩外側(cè)壁上的Alcock氏管至肛管，主要分布于肛提肌、內(nèi)括約肌和肌周皮膚，也有個(gè)別分布至下部直腸第52頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒋骶中動(dòng)脈：起自腹主動(dòng)脈分岐部上方約1㎝處的動(dòng)脈后壁，沿第4、5腰椎和骶尾骨前面下降，行于腹主動(dòng)脈、左髂總靜脈、骶前靜脈、痔上血管和直腸的后面，其某些終末分支可沿肛提肌的肛尾縫下降到肛管和直腸。第53頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六二、肛門直腸靜脈肛門直腸靜脈走行分布基本與動(dòng)脈伴行，彼此吻合，形成2個(gè)靜脈叢，以齒線為界，齒線以上的為直腸靜脈叢，也叫痔上靜脈叢或直腸內(nèi)叢，齒線以下的為肛門靜脈叢，也叫痔下靜脈叢或直腸外叢第54頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒈直腸靜脈叢(痔上靜脈叢或直腸內(nèi)叢)：在齒線上右前、右后和左側(cè)，比較明顯，起于直腸粘膜下層的小靜脈簇，匯集直腸粘膜靜脈至直腸中部，穿過(guò)肌層，合成直腸上靜脈。第55頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒉肛門靜脈叢(痔下靜脈叢或直腸外叢)：分布在齒線以下，圍繞肛緣、肛管皮下，它匯集肛管及肛門皮下和肛門內(nèi)、外括約肌之間的靜脈，上部合成直腸下靜脈入髂內(nèi)靜脈，下部合成肛門靜脈入陰部?jī)?nèi)靜脈，最后皆匯集至髂內(nèi)靜脈，因此，門靜脈與下腔靜脈通過(guò)直腸靜脈叢、肛門靜脈叢彼此吻合而相通。第56頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六三、肛門直腸血管生理解剖的臨床意義⒈直腸上動(dòng)脈主要分布在直腸下部右前、右后和左側(cè)，與直腸靜脈叢顯著部位是一致的，這個(gè)位置叫“母痔區(qū)”，III期內(nèi)痔病人，直腸上動(dòng)脈的分支變粗，指診時(shí)可膜到明顯的血管搏動(dòng)。治療內(nèi)痔，做痔動(dòng)脈結(jié)扎或在動(dòng)脈基底部注射硬化劑，均可防止術(shù)后出血和復(fù)發(fā)。第57頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒉直腸下動(dòng)脈若高位起自髂內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，主干較長(zhǎng)，在直腸側(cè)韌帶內(nèi)容易尋找；若低位起自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈或膀胱下動(dòng)脈時(shí)，主干較短，且緊貼肛提肌上面，較難發(fā)現(xiàn)。動(dòng)脈管徑一般很小（0．1~0．25㎝），斷裂后不致引起嚴(yán)重出血，但有10％的病人其出血也可能很劇烈，故手術(shù)時(shí)也應(yīng)予以結(jié)扎。直腸下動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈、肛門動(dòng)脈之間有著廣泛吻合，直腸血液供應(yīng)雖然主要來(lái)自直腸上動(dòng)脈，但不應(yīng)忽視直腸下動(dòng)脈和肛門動(dòng)脈的作用。實(shí)驗(yàn)證明，結(jié)扎直腸上動(dòng)脈后，后二者有能力營(yíng)養(yǎng)腹膜返折以上８～10㎝長(zhǎng)的殘留直腸段，甚至完全切斷直腸側(cè)韌帶，犧牲了直腸下動(dòng)脈，腹膜返折以下的直腸段仍能獲得很好的血液供應(yīng)。第58頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒊肛門動(dòng)脈起自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，兩側(cè)的肛門動(dòng)脈在肛后連合處約有85．4％的人無(wú)吻合，致使該處組織和血管密度較低于前連合和兩側(cè)，形成了乏血管區(qū)。內(nèi)括約肌內(nèi)血管呈垂直方向進(jìn)入肌纖維，當(dāng)內(nèi)括約肌痙攣性收縮時(shí)，壓迫血管，更易加重肛門連合的缺血現(xiàn)象，故肛門動(dòng)脈的局部供血特點(diǎn)，可能是原發(fā)性慢性肛裂為何好發(fā)于肛門后連合的因素之一。另外，在行坐骨直腸窩膿腫切開(kāi)排膿手術(shù)時(shí)，常切斷肛門動(dòng)脈分支，因動(dòng)脈細(xì)小，一般不會(huì)引起大出血。第59頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六⒋由于骶中動(dòng)脈沿第4、5腰椎和骶尾骨前面下降，所以在切除直腸時(shí)將直腸由骶骨前面下拉，并在與尾骨分離時(shí)，切斷此動(dòng)脈有時(shí)會(huì)引起止血困難。⒌直腸靜脈叢與肛門靜脈叢是門靜脈與下腔靜脈間的側(cè)副吻合途徑之一，當(dāng)門靜脈回流受阻時(shí)，臨床可見(jiàn)直腸靜脈叢和肛門靜脈叢的怒張，如若破裂則可大量出血。第60頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六第六節(jié)肛門直腸神經(jīng)直腸由交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)支配，肛門、肛管主要由陰部神經(jīng)和肛門神經(jīng)支配。一、直腸神經(jīng)直腸的交感神經(jīng)來(lái)自腹下叢（骶前神經(jīng)）和下腹下叢（盆叢）第61頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六直腸的副交感神經(jīng)由脊髓2～4骶節(jié)發(fā)出的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維而來(lái)第62頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六二、肛門肛管神經(jīng)肛門肛管的體神經(jīng)由陰部神經(jīng)發(fā)出，支配肛管肛門的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。肛門肛管的交感神經(jīng)主要來(lái)自骶尾神經(jīng)節(jié)。第63頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六三、肛門直腸神經(jīng)生理解剖的臨床意義1、直腸手術(shù)損傷交感神經(jīng)時(shí)，可發(fā)生內(nèi)括約肌松弛，直腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸腺分泌增多。臨床表現(xiàn)為便次增多，粘液便，不能射精。肛門直腸手術(shù)損傷副交感神經(jīng)，可發(fā)生尿潴留。2、齒線以上的直腸由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，為無(wú)痛區(qū)。齒線以下的肛管、肛門由陰部神經(jīng)支配，感覺(jué)敏銳，為有痛區(qū)。手術(shù)或炎癥刺激肛管可引起肛門劇烈疼痛，致使肛提肌和肛門內(nèi)括約肌痙攣，尚可引起尿潴留及月經(jīng)失調(diào)等。第64頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六第七節(jié)肛門直腸淋巴一、直腸的淋巴直腸的淋巴分壁內(nèi)和壁外2組。1、壁內(nèi)系統(tǒng)：直腸壁內(nèi)從位于粘膜、粘膜下，肌間和外膜下。壁內(nèi)各淋巴叢相互連通，出腸壁后在直腸外面形成廣泛交通的淋巴管叢，匯入壁外系統(tǒng)。第65頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六直腸以中直腸瓣分為上、下兩部，下部直腸因失去腹膜，原漿膜下叢為被直腸淋巴竇所代替，并與盆腔筋膜各部密切聯(lián)系，對(duì)直腸、乙狀結(jié)腸的淋巴回流特別重要。此區(qū)壁內(nèi)叢淋巴可沿上、中、下三途徑回流。而上部直腸的壁內(nèi)叢淋巴僅經(jīng)上行路回流。第66頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六２、壁外系統(tǒng)：直腸壁外淋巴管主要沿以下三個(gè)方向走行。（1）上行路：最重要，引流上部直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸下部的淋巴，主要淋巴管及淋巴結(jié)沿腸系膜下血管及其分支排列。（2）側(cè)行路：淋巴管位于腹膜下，沿血管神經(jīng)鞘向兩側(cè)行走，重要的淋巴結(jié)群位于血管的分歧處。（3）下行路：引流末端直腸的淋巴向下穿肛提肌，與坐骨直腸窩內(nèi)的淋巴管相交通，入骼內(nèi)淋巴結(jié)。第67頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六第68頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)18分，星期六肛管的上組淋巴上組包括肛管粘膜部與內(nèi)、外括約肌之間的淋巴網(wǎng)。淋巴