美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南(全文)

美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南（全文）美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南（全文）關鍵詞：AHA關鍵詞：AHA心血管急救心肺復蘇美國心臟學會（AHA）心肺復蘇(CardiopulmonaryResuscitation，CPR)和心血管急救(EmergencyCardiovascularCare,ECC)指南的出版標志著現(xiàn)代心肺復蘇走過了50周年。1960年，Kouwenhoven 、Knickerbocker和Jude三人報道了應用閉合式胸外按壓成功搶救了14例病人。同年，在Maryland醫(yī)學會議上首次介紹了胸外按壓和人工呼的聯(lián)合使用。兩年后，即1962年，開始有人應用直流電單相波電除顫搶196650CPRCPR50我們要想實現(xiàn)復蘇先驅(qū)們賦予我們的使命仍然面臨著巨大的挑戰(zhàn)。我們知道，各個治療系統(tǒng)之間的心臟驟停存活率存在著驚人的差異，一些系5動除顫儀（AEDs）有助于增加心臟驟?；颊叩纳媛剩欢堑谝荒?010AHACPRECC指南的主要變化。CPR步驟的程序以及每一步的優(yōu)先性。在現(xiàn)有證據(jù)效力的基礎上，他們推薦了那些最有希CPRCPR2010AHACPR和ECC2010ILCOR國際CPRECC科學會議治療建議基礎上的。2010293563636277411嚴格的申報和管理。新指南的第二部分對此進行了詳細的闡述。2010年指南中的建議證實了大部分治療方法的安全性和有效性，也特定的環(huán)境相適應。2005年以來的復蘇科學的新進展單人心肺復蘇時，對所有年齡的病人按壓30:22005年2005AHACPRECC指南的主要變化。2005年，目擊者證實的室顫型院外心臟驟?；颊叩拇?005年國際會議之前的幾年時間里進展很小，從全世界范圍來看≤6％。恰好就在2005年的國際會議召開之前，兩個研究報道證實了無論是院外還是院內(nèi)的心肺復蘇質(zhì)量都不高。于是2005指南推薦按壓（15:230:（31CPR）2005年以來，復蘇科學取得了許多進展，下面將著重介紹。CPR質(zhì)量（EMS和醫(yī)務工作者必須識別和加強生命鏈中的薄弱能完全彈回、盡可能的減少按壓中斷以及避免過度通氣的重要性。要一種加快實施新指南的方法（184AEDs的重新編程）以及決策的制定（各個代理處和政府調(diào)整者之間的協(xié)調(diào)，醫(yī)療趨勢和參與調(diào)查研究）。CPR的效果5CPRCPR的根本重要性。?洲復蘇理事會成員國調(diào)查者的大量觀察性的研究以及其它的研究CPRCPR（Hands-OnlyCPRCPRCPR更具有優(yōu)勢。CPR盡量縮短停止按壓和電除顫之間的間隔（也就是說盡量縮短電除顫前的間隔CPR能力的除顫儀上下載的數(shù)據(jù)可對復蘇團隊提供非常有價值的信息，這樣做能提高CPRCPR登記國家心肺復蘇登記處（NRCPR）人和兒童心肺復蘇的流行病學和存活率的新信息。盡管這些屬于觀察性質(zhì)的，但這種登記提供了非常有價值的關于心臟驟停特征和復蘇效果的信息，為今后進一步的研究提供了方向。心臟驟停期間設備和用于高級生命支持的藥物的重要性有所降低2010年國際共識討論會時，仍沒有充分的數(shù)據(jù)證明任何藥物或CPR后。心臟驟停后治療的重要性以使血液動力學、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功能（包括治療性低體溫）最優(yōu)化這種聯(lián)合治療可明顯提高心臟驟?；颊叩拇婊盥?。治療性低體溫被證明能改善昏迷的成人院外室顫型心臟驟停患者的預2005年以來，兩個隨機化研究（同期對照）和其它一些研究（歷史對照）科心臟驟停后?低溫的研究結(jié)果。許多研究試圖識別出將來不可能恢復有意義神經(jīng)功能的心臟驟停后昏?；颊哳A后良好。教育和實施2中斷時間。團隊工作和領導技能仍然很重要，尤其是對提供成人高級生命支持和小兒高級生命支持的人員來講。供的復蘇治療水平以及患者的預后。評估、實施、反饋和持續(xù)的復蘇質(zhì)量提高提供了為優(yōu)化復蘇治療所必需的基本信息，有助于縮小橫亙在理想和實際復蘇操作之間的知識和臨床的差距。2010指南的亮點A-B-CC-A-B”的變化2010AHACPRECC（包括兒童和嬰幼兒，除外新生兒）基礎生命支持BLS）的順序從A-B-C”（到C-A-B”（胸外按壓，開放氣道，人工通氣）的變化。盡管專家們同意這樣做能減少從識別到初次按壓的時間，但他們也知道這種對已建立起來的A-B-C”順序的改變，需要對每一個曾受過CPR培訓的人員進行重新培訓。2010年AHACPRECC指南推薦的這種變化基于以下原因：VFCPR關鍵的初始部分是胸外按壓和早期除顫。●在A-B-C找防護設備或者收集并裝配通氣設備的過程中，胸外按壓往往會被延誤。C-A-B順序可以盡快開始胸外按壓，而通氣延誤時間能盡量縮短至僅為完成第一輪胸外按壓的時間，（30次胸外按壓在大約為18秒鐘的時間內(nèi)完成）。50CRPA-B-CCPR例如，如果發(fā)現(xiàn)一名患者突然倒地，而現(xiàn)場僅有一個醫(yī)務人員時，該醫(yī)務VF拿到AEDCPR操作。但對一名推測為淹溺或其它原因?qū)е碌闹舷⑿孕呐K驟?；颊?，在呼叫急救反應系統(tǒng)之前，先給予大5（2）的傳統(tǒng)CPR(A-B-C順序，除非已知是心臟原因?qū)е碌?。倫理學問題（院內(nèi)或院外、（初級或高級CPRCRP也不相同。最近的工作表明，除了目前標準的——書面的、署名的、注有日期的放棄實施復蘇的指令（DNAR）文書以外，承認口頭的DNAR，可減少大量無效的復蘇操作。這是擴展何時對院外心臟驟?；颊邔嵤┬姆螐吞K的臨床決策原則的重要的第一步。然而，由于沒有得到進一步的證實，目前還沒有充分的證據(jù)支持這一做法。BLSEMS人員在現(xiàn)場時，必須在一個合法的終止復蘇原則的指導下才能終止復蘇，這樣在不危害可能存活患者的治療前提下，降低復蘇的轉(zhuǎn)運率。EMS對ALS急救者的準則，減少無價值的轉(zhuǎn)運（至急診科）的數(shù)量。定是開始復蘇還是終止復蘇。當不按臨床決策原則執(zhí)行時，各個則可促進決策一致。情緒方面的支持。識別心肺復蘇后不可能恢復有意義神經(jīng)功能的患者是一個巨大的臨的治療時，要特別謹慎。作為預測未經(jīng)?低溫治療的心臟驟停后的患者不良預后的特征和試些已確診腦死亡或心臟驟停后即捐獻器官的患者家庭成員予以支持。需要面對倫理、法律和公共關系關注時，它必須具有科學性、嚴謹性?；A生命支持基礎生命支持（BLS）BLS量CPR2010AHACPRECC指南包含了幾個重要的變化，也包括一些以前強調(diào)的部分。2010AHACPRECC指南的幾個關鍵變化BLSAHACPR和ECC（如僅有嘆氣樣呼吸成人患者快速激活急救反應系統(tǒng)，即刻開始胸外按壓。CPR蘇訓練的救援者能夠比較容易的進行單純胸外按壓，以及較容易的接受調(diào)度員的電話指導。(C-A-B而不是A-B-C)吸或獲取和裝配球囊面罩都需花費時間。開始CPR即給予30CPR的方法越來越受關注。充分的胸外按壓需要足夠的按壓頻率和深度，保證胸廓每次按壓后完全回彈，重點強調(diào)的是盡可能的減少按壓中斷以及避免過度通氣。訓練必須集中在確保正確的實施胸外按壓。對成人心臟驟?；颊邅碇v，推薦的按壓深度已由45cm增加5cm?！襻t(yī)務人員在復蘇時完成的許多任務如胸外按壓節(jié)律判定，除顫以及使用藥物（如果需要的話），可由一支受過良好訓練的醫(yī)療團隊在特定的環(huán)境中實施。當復蘇者一個人時，他可呼叫其它醫(yī)療救援團隊成員。醫(yī)療救助人員的訓練必須集中在建立一個團隊，如果多個急救者到達現(xiàn)場，每一個成員能迅速各司其責。當其他人員到達時，心肺復蘇的各個環(huán)節(jié)可有序地委派到每個醫(yī)療團隊成員同時完成。2010AHACPR和ECC指南繼續(xù)強調(diào)的重點●早期識別成人心臟驟停是建立在評估病人的反應以及沒有正常的呼吸。心臟驟停患者一開始可能有嘆氣樣呼吸或者甚至表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)CPR的重點必須集中在使救援者警覺心臟驟停的特殊表現(xiàn)?！癖M量減少有效的胸外按壓中斷，直至恢復自主循環(huán)或終止心肺復蘇。任何不必要的胸外按壓中斷（包括實施必要的人工呼吸間歇過長）CPR的有效性?！襻t(yī)務人員脈搏檢查不再重要。識別脈搏跳動比較困難，當血壓很低或測不出時，甚至受過良好訓練的醫(yī)務人員也常常錯誤的判斷有無脈搏跳10（比如僅有嘆氣樣呼吸施救者不要嘗試檢查脈搏，而必須假定是心臟驟停。CPRCPRCPR相比，這些技術和設備特別需要更多人員、訓練和裝備，或能在特殊的環(huán)境中使用。受過CPR替代技術和裝置可能改善一些特定患者的血液動力學或短期的存活率。單向活瓣裝置(impedancethresholddeviceCPR（即Autopulse）CPR在院外心臟驟?；颊咧械膽?。他們發(fā)現(xiàn)應用Autopulse4影響了AutopulseCPR測和再培訓計劃為基礎以為防止復蘇延遲和最大化地提高復蘇功效。迄今為止，對院外心臟驟?；颊呋A生命支持來講，還沒有任何一種設備顯示比標準的傳統(tǒng)（人工）CPR更具有優(yōu)越性。電除顫治療2010AHACPR和ECC指南更新了應用心臟起搏治療心動過緩以及電復律和電除顫治療快速性節(jié)律異常的最新數(shù)據(jù)。在院外公共場所配置AEDs是急救系統(tǒng)生存鏈中非常關鍵的一環(huán)。為了提高心臟驟停患者的最大的存活機率，在心臟驟停最初的時期內(nèi)，3種行為至關重要：激活EMS系統(tǒng)，實施CPR和電除顫儀的操作。CPR是否能提高心臟驟?；颊叩拇婊盥适且?.53CPREMS到達之前已持續(xù)了＞4-5CPR并不能改善預后。如果現(xiàn)場有22VF1CPR.10也沒有研究證實不同波形的除顫儀是逐漸增加除顫能量還是固定隨后的慮初始的除顫能量能不能有效終止心律失常。5-10120-200J之間，這取決于電除顫儀的制造商。因此，房顫電復律推薦的初始雙相波120-200J復律者應逐步增加能量。成人房撲和其它室上性快速性心律失常的電轉(zhuǎn)復50-100J用來治療心搏停止的心臟驟?；颊?。3藥物（加快心率）無反應的緩慢性心律失常患者臨時起搏是合理的。心血管高級生命支持心血管高級生命支持）影響了生命鏈中的多個環(huán)節(jié)，包括預防、治療心臟驟停和改善自住循環(huán)恢復后的心臟驟停患者預后的措施。2010AHACPRECCBLS（CPR,盡可能的減少按壓中斷，對VF/VTACLS92005AHACPR和ECC指南中ACLS部分中的條款擴展）強調(diào)了在識別心臟驟停后即開始、自助循環(huán)恢復后到出院以及出院后的多ACLSBLS和患者具有良好神經(jīng)功能的長期的存活率之間架起一座必要的橋梁。在氣道管理方面，2010AHACPR 和ECC指南對成人心臟驟?；颊咛峁┝艘粋€重要的新的推薦：應用二氧化碳波形圖進行定量分析以確定和測氣管插管的位置（I級）CPR氣管插管時常規(guī)對環(huán)狀軟骨施壓。2010AHACPR ECC指南中有幾個關于治療癥狀性心律失常的重要QRS致的寬QRS波心動過速。對癥狀性的或不穩(wěn)定性的心動過緩，當阿托品體外起搏的替代方案。2010年新的AHAACLS 重點集中在能最大限度的改善預后的措施上強調(diào)給予高質(zhì)量的CPR，盡量減少中斷，對VF/無脈性VT給予電除顫。盡管仍然推薦建立血管通路，應用藥物，放置高級導氣管，但必須不能導致胸外按壓的明顯中斷和電除顫延遲。此外，阿托品不再推薦常規(guī)用于治療無脈性電活動（PEA心搏停止。（[PETCO2][ScvO2])CPR質(zhì)量。當PETCO2值監(jiān)測CPR質(zhì)量和識別自主循環(huán)是否恢復。最后，2010AHACPR和ECCACLS9），現(xiàn)在包括一個新的心臟驟停后早期治療法則。心臟驟停后的治療2010AHACPR ECC指南認識到對自主循環(huán)恢復后的患者收入院性的、多學科的系統(tǒng)性治療。心臟驟停后治療的初始和后期的關鍵目標包括：●使自主循環(huán)恢復后的心肺功能和其它重要器官的灌注最優(yōu)化癥監(jiān)護中心?！褡R別和治療急性冠脈綜合征（ACS）●降低體溫治療使神經(jīng)功能恢復最佳化●預測、治療和防止多器官功能不全對心臟驟?；颊邔嵤┘委煹氖滓繕税ㄊ冀K如一地應用綜ACS的患者分揀到有實施再灌注能力的、跨學科的團隊那里，能夠監(jiān)測患者是否有多器官功能不全以及開始實施恰當?shù)男呐K驟停后治療，包括?低溫。在實施?低溫時的預后評估發(fā)生了變化，具有神經(jīng)功能評估資格的專家，以及對評估預后工具的整合對這些病人、護理員以及家9經(jīng)制定了一個新的整體目標治療法則和表格。ACS2010AHACPR和ECC指南對ACS患者的評估和治療建議都進行了更ACS患者在癥狀發(fā)作最初的數(shù)小時內(nèi)治療的范圍。在這種情況下，指南規(guī)定和強調(diào)了幾種重要的治療策略，包括對ST系統(tǒng)化治療，院前12ACS的患者轉(zhuǎn)送到有能力完成經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）和綜合性治療的醫(yī)院。STEMI的治療的需整合社區(qū)、EMSSTEMI治療系統(tǒng)。STEMI治療系統(tǒng)的重要和關鍵部分是由EMS急救人員院前完成并閱讀12122000年以來，AHACPR和ECC1212PCIPCIEMS或急診科（ED）醫(yī)師通知心臟治療團隊，包括心導管室后，顯著減少了再灌注的時間。ACS指南也建議分揀疑似或確診ACS的心臟驟?；颊叩絇CIPCIACSECG可能不敏感，甚至容易誤導，在自主循環(huán)恢復后進行冠狀動脈造影是可行的，甚至在沒有明確的STEMIPCIPCI成人卒中指南的11部分重點強調(diào)了成人急性缺血性卒中的早期管理。概述了795000美國，卒中仍是第三大死因。通過整合公眾教育，911別和分揀，醫(yī)院卒中系統(tǒng)的發(fā)展和卒中單元管理，卒中治療取得長足的進11STEMI患者一樣，大地增加了急性卒中的溶栓治療率。2010年AHACPRECC指南建議擁有急診科的每一家醫(yī)院都要有一個與EMS系統(tǒng)溝通的書面計劃，描述在院前處置急性卒中患者。分揀急性卒中患者直接到指定的卒中中心是新的I級（Class）建議，已加到新的卒中草案中。另一個新的I級建議是學科的對急性卒中治療經(jīng)驗豐富的團隊管理。2005年AHACPRECC指南頒布以來，新的證據(jù)出現(xiàn)，選擇IVrtPA治療的時間窗。這些（NINDS3卒中合作研究（ECASS-3）IV。然而，需要強調(diào)的是再灌注時間窗仍然很重要，以及越早治療，預后越好。不適合行標準的溶栓治療的患者，可考慮在具有特定能力的卒中中心實施動脈內(nèi)溶栓治療或機械血運重建。3研究表明卒中治療單元比普通病房治療效果要好。卒中單元治療的積極影IVrtPA取得的良好效果。低血壓（收縮壓＜90mmHg），否則不建議進行院前降壓治療。特殊情況下的復蘇BLS以外，還需要其它特別的治療或操作規(guī)程。由于在這些地區(qū)很難進2005年AHACPRECC15特的干預治療。該主題包括重要的心臟驟停前的特征，這也許對預防心臟驟停的發(fā)生很重要，或者需要特殊的心臟驟停后治療措施（而不是指南明確的那些治療措施）。這些特殊的情形包括哮喘、過敏性反應、妊娠、病態(tài)肥胖癥、肺栓塞、電解質(zhì)紊亂、中毒、創(chuàng)傷、意外性低體溫、雪崩、淹溺、電擊/PCI兒科基礎生命支持5-15VF物實驗研究表明窒息性心臟驟停的復蘇最好由通氣結(jié)合按壓完成。最近，這已被一個大型社區(qū)兒科研究證實。這項研究不僅證實窒息性心臟驟停復蘇的最佳效果是通氣聯(lián)合胸外按壓實現(xiàn)，他們還發(fā)現(xiàn)一小部分僅僅接受單CPR的窒息性心臟驟停的兒童并不比那些沒有接受目擊者CPR的效果好。盡管動物實驗和兒科系列研究證實了對窒息型心臟驟停的兒童給予VFCPRVFCPR盡管以上所說的，對窒息型心臟驟?；颊撸òù蟛糠謨和嵤┩ūM管以上所說的，對窒息型心臟驟?；颊撸òù蟛糠謨和嵤┩–PRC-A-B順序（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）18鐘通氣（如果有兩個救援者在現(xiàn)場，延遲的時間會更短）。新指南再一次強調(diào)“用力按壓，快速按壓”，每次按壓后使胸壁完全回彈，盡量減少按壓中斷以及過度通氣。為了獲取有效的胸外按壓，建議施1/3452.12兒科高級生命支持2005年AHACPR和ECC●新的證據(jù)表明許多醫(yī)務人員不能快速可靠的確定嬰幼兒或兒童是否有脈搏搏動。因此，對醫(yī)務人員來講，不再強調(diào)檢查脈搏?！裥碌淖C據(jù)表明許多醫(yī)務人員不能快速可靠的確定嬰幼兒或兒童是否有脈搏搏動。因此，對醫(yī)務人員來講，不再強調(diào)檢查脈搏。對一位無意識和呼吸異常的兒童來說，如果10秒內(nèi)未發(fā)現(xiàn)脈搏搏動，醫(yī)CPR.●更多的數(shù)據(jù)支持對嬰幼兒和兒童應用帶套囊的氣管導管，以及選擇適合尺寸的套囊導管準則也進行了更新?！裨诩痹\氣管插管時，對環(huán)狀軟骨施壓的安全性和價值受到質(zhì)疑。因此建議如果對環(huán)狀軟骨施壓妨礙了通氣或插管的速度或增加了插管的難度，必須改進使用或不再使用。 再次推薦二氧化碳波形圖CPR期間評價和優(yōu)化胸外按壓的質(zhì)量可能有用。 嬰幼兒和兒童所需的最佳除顫能量（不管是用單相波還是雙相波）目前還未確定。對嬰幼兒和兒童的VFVT24J/kg4J/kg 由于越來越多的證據(jù)表明心臟驟停后高氧暴露具有潛血癥的程度（保持血氧飽和度在94100風險）。 嬰幼兒和兒童的復蘇部分。 一些年輕的猝死患者，常規(guī)尸檢查不到死因，但發(fā)現(xiàn)這些患者有遺傳性離子通道缺陷（離子通道疾?。?，病，而其家庭活著的其它成員可能也患有此病。2.13新生兒復蘇2.13新生兒復蘇新生兒心臟驟停的發(fā)病原因幾乎都是窒息。因此，對新生兒復蘇，A-B-C順序繼續(xù)保留，除非已知是心臟原因?qū)е碌男呐K驟停。、評估、吸氧和圍產(chǎn)期抽吸當評估嬰幼兒的心肺功能以及是否需要復蘇時，最好的指征是發(fā)現(xiàn)逐漸加快的心率，有效的呼吸和良好的音調(diào)。通過將探頭連接到右上肢，使用脈搏血氧飽和度評估是否需要吸氧。一些研究證明，足月出生的健康嬰601090100不再加以強調(diào)圍產(chǎn)期氣道抽吸。目前尚無證據(jù)證明氣道抽吸對健壯嬰、胸外按壓推薦的按壓（15:2）0.01-0.03mg/kg的腎上腺素（0.05-0.1mg/kg3）施治療性低低溫。應使用明確規(guī)定的、與具有新生兒重癥監(jiān)護設施和跨學開始降溫。4)、倫理學問題新指南回顧了長時間心臟驟停的新生兒復蘇的持續(xù)時間。對沒有心跳10不可接受的高發(fā)病率的而極少可能存活的疾病時，可以不予以復蘇。評估了使用模擬人培訓的作用。結(jié)論是盡管應用模擬人進行復蘇培訓安全有效的復蘇所需的知識，技術或行為技能。2.14教育“教育、實施和團隊”2010AHACPR 和ECC指南的一個新章節(jié)。這個新章節(jié)中，主要的建議和重點包括以下部分：●●CPR顯著提高了心臟驟停患者的生存率，然而，遠少于一半的心臟驟?；颊呓邮芰诉@種潛在的挽救生命的治療。●CPRCPR技CPRCPRCPR進行特殊的訓練以幫助他們克服面對急性心臟驟?；颊邥r的恐慌心理。 EMS調(diào)度員必須通過電話指導和幫助目擊者識別心CPR按壓CPR(Hands-OnlyCPR). 練”視頻演示學習基本生命支持技術也能取得相同的效果。 使培訓確實有助于改善模擬時的表現(xiàn)，所以仍然建議進行該培訓。 ALS練。 具有現(xiàn)實特征（比如能復制胸廓擴張和呼吸聲音、產(chǎn)生脈搏和血壓以及能說話）ALS訓練所需的知識、技能ALS 不應該僅使用書面測試評估參加高級生命支持（成人高級生命支持或兒童高級生命支持）測試來評估。 為評估學生掌握心肺復蘇技能的方法，還能用來評估課程的有效性。 2種評估和加強的最佳時機和方法還未知，需要進一步調(diào)查研究。 CPR為CPR整體策略的一部分，可能有助于提高針對現(xiàn)實中的的心臟驟停的CPR質(zhì)量。 用來幫助個體救援者或團隊仔細思考和提高急救技能。高級生命支持課程中必須包括事后總結(jié)，以利于學員學習，并可用來回顧實際臨床情形中的表現(xiàn)，以進一步提高以后的表現(xiàn)。 系統(tǒng)治療和快速反應系統(tǒng)，可能有助于減少心臟驟停存活率的差異性。2.15急救當我們回顧與急救相關的許多主題方面的文獻時，又一次發(fā)現(xiàn)在這個領域中的研究很少，很多建議不得不從相關領域的研究中進行外推。以下是新的建議或以前建議的加強。2.15急救當我們回顧與急救相關的許多主題方面的文獻時，又一次發(fā)現(xiàn)在這個領域中的