肥胖相關(guān)性腎病

關(guān)于肥胖相關(guān)性腎病第1頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五History1974年，WeisingerRA首次報告嚴重肥胖患者出現(xiàn)大量蛋白尿肥胖已經(jīng)成為我國公共衛(wèi)生的新挑戰(zhàn)137million（29.1%）BMI＞25kg/m2

18million(3.8%)

BMI＞30kg/m2第2頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五肥胖診斷標準西方標準：I級BMI30-34.9II級BMI35-39.9III級BMI>40亞洲標準：BMI>28第3頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五腹型肥胖CT法：平臍平面（L4－L5）內(nèi)臟脂肪≥100（120）cm2圖1沿腹部皮膚輪廓及腹壁肌肉外緣畫出皮下脂肪興趣區(qū)ROI1圖2沿腹壁肌肉內(nèi)緣及脊柱前緣畫出腹腔及腹膜后興趣區(qū)ROI2第4頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五代謝綜合征（WHO）必須具備糖尿病或空腹血糖受損或糖耐量異?；蛞葝u素抵抗同時合并以下2條以上肥胖，BMI>30或腰臀比>0.9(男)or>0.85(女)血脂異常：甘油三酯>1.7，或HDL<0.9(男)or<1.0(女)高血壓：血壓>140/90mmHg微量白蛋白尿:>30mg/24h第5頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五代謝綜合征（EuropeanGroupfortheStudyof

InsulinResistance）必須具備胰島素抵抗同時合并以下2條以上中心性肥胖，腰圍>94(男)or>80(女)血脂異常：甘油三酯>2，或HDL<1.0高血壓：血壓>140/90mmHg或需要藥物長期治療空腹血糖>

6.1mmol/L第6頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五代謝綜合征（ATPIII）必須具備以下3條以上中心性肥胖，腰圍>102(男)or>88(女)高甘油三酯血癥，>1.7低高密度脂蛋白血癥HDL<1(男)or<1.3(女)高血壓：血壓>135/85mmHg或需要藥物長期治療空腹血糖>

6.1mmol/L

第7頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五肥胖患者出現(xiàn)蛋白尿（>1g）伴或不伴鏡下血尿、腎功能不全，病理表現(xiàn)為腎小球肥大和（或）局灶節(jié)段腎小球硬化時應(yīng)考慮肥胖相關(guān)性腎病第8頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五腎臟疾病起病前存在明確肥胖肥胖:BMI＞28Kg/m2

可伴有腰圍＞90cm(男)/＞85cm(女)排除內(nèi)分泌性、藥物性肥胖若患者存在大量蛋白尿伴有明顯浮腫，對癥治療，癥狀緩解，重新評估

第9頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五代謝綜合征相關(guān)指標糖代謝脂代謝高血壓血液粘質(zhì)度升高睡眠情況血尿酸C反應(yīng)蛋白(CRP)女性性激素失調(diào)第10頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五糖代謝未曾使用降糖藥物或胰島素增敏劑

空腹血糖升高:7.0＞空腹血糖＞6.1mmol/l

餐后2小時血糖<7.8mmol/l

糖耐量減退:7.0＞空腹血糖

7.8<OGTT2小時血糖<11.1mmol/l監(jiān)測血糖，OGTT試驗(至少2次)，排除糖尿病胰島素抵抗:空腹胰島素>25mIU/l

穩(wěn)態(tài)模型(HOMO)(同次測定)HOMA-IR=空腹血糖×胰島素22.5>1.5(暫定)第11頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五脂代謝甘油三脂升高（＞2.54mmol/l）、高密度脂蛋白(<1mmol/l)下降為主考慮診斷該病患者，需全面檢查血脂情況，包括總脂固醇、甘油三脂、高/低密度脂蛋白及APOE需鑒別大量蛋白尿所致繼發(fā)性脂質(zhì)代謝異常（總脂固醇升高，高密度脂蛋白不出現(xiàn)下降）第12頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五高血壓不同程度的血壓升高（收縮壓>140或舒張壓>90mmHg）24小時動態(tài)血壓可以出現(xiàn)晝夜血壓節(jié)律消失一般不合并有惡性高血壓第13頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五血液粘質(zhì)度升高血色素多高于正常水平女性＞14g/dl，男性＞16g/dl第14頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五睡眠情況夜間有不同程度的打鼾癥狀合并有晨起頭暈、嗜睡必要時行睡眠呼吸監(jiān)測，加以確診是否存在睡眠呼吸暫停綜合征第15頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五血尿酸可出現(xiàn)血尿酸水平升高（＞430umol/l）第16頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五C反應(yīng)蛋白(CRP)CRP可輕度升高（10＞CRP＞1g/l）若＞10g/l需注意排除感染第17頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五女性性激素失調(diào)女性患者可以出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)：

經(jīng)期延長、月經(jīng)量減少、間歇性停經(jīng)、多毛、不孕等癥必要時行子宮、附件B超檢查，以明確是否合并有多囊卵巢綜合征第18頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五

家族史

多合并有肥胖、高血壓、糖尿病家族史需詳細記載家族史情況第19頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五臨床腎臟病變蛋白尿尿沉渣紅細胞計數(shù)腎臟B超第20頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五蛋白尿尿中蛋白排泄量＞0.4g/24h或白蛋白排泄量＞30mg/24h可以出現(xiàn)腎病范圍內(nèi)蛋白尿大量蛋白尿、典型腎病綜合征少見一般不合并嚴重低蛋白血癥Alb>30g/l第21頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五尿沉渣紅細胞計數(shù)可有輕度鏡下血尿＜10萬/ml若尿沉渣紅細胞計數(shù)量，持續(xù)＞50萬/ml，需重新考慮診斷無肉眼血尿發(fā)作病史第22頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五腎臟B超腎臟體積增大長徑＞108mm(男)/>102mm(女)必要時結(jié)合身高水平評估左腎長徑(mm)=0.635×身高(cm)右腎長徑(mm)=0.625×身高(cm)注：與性別關(guān)系不大，最適合身高范圍為155～175cm，對于高于此范圍的人群估計值偏大，反之則偏小。60歲以后，腎臟長度可以有所縮小第23頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五腎臟病理改變光鏡下，腎小球病變有兩種主要類型①局灶節(jié)段性腎小球硬化②單純腎小球肥大第24頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五光鏡腎小球肥大(正切腎小球平均最大直徑＞200um，面積＞25000um2)腎小球系膜區(qū)輕度增寬，系膜細胞輕度增生，可合并有內(nèi)皮細胞成對、腫脹，袢開放好，無明顯上皮側(cè)、系膜區(qū)及內(nèi)皮下免疫復(fù)合物可伴有一定比例的球性廢棄腎小管間質(zhì)病變(小灶性萎縮、纖維化等)、血管病變(透明變性彈力層增厚)

輕至中度無袢壞死、新月體及血栓等病變第25頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五免疫熒光表現(xiàn)為寡免疫復(fù)合物沉積I少數(shù)可合并有節(jié)段或彌漫IgM和/或C3沉積第26頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五電鏡腎小球足細胞腫脹、足突融合和微絨毛化不明顯伴腎小球基底膜扭曲，三層結(jié)構(gòu)消失第27頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五排除診斷注意區(qū)別，肥胖患者患有原發(fā)性腎臟疾病，合并有腎小球肥大注意排除，其它原因?qū)е碌睦^發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化病變合并有腎小球體積增大的疾病第28頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五糖尿病腎?。―N）ORG患者組織學上可出現(xiàn)系膜區(qū)增寬、基質(zhì)增加、腎小球及腎小管基膜增厚等DN樣改變，但病理改變多呈節(jié)段性分布，增殖性病變并不明顯，臨床表現(xiàn)亦與DN相似，二者容易混淆，查空腹血糖、餐后2h血糖、葡萄糖耐量試驗、糖化血紅蛋白等有助鑒別。第29頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五

高血壓腎硬化

高血壓腎硬化好發(fā)于中老年，臨床可表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，出現(xiàn)繼發(fā)性FSGS改變。常有高血壓家族史，腎小管功能損害先于腎小球功能損害，出現(xiàn)蛋白尿前一般已有5年以上的持續(xù)性高血壓，蛋白尿多為輕中度，24h定量一般不超過1.5～2g，尿沉渣鏡檢有形成分少，有心、腦、眼底等其他靶器官損害表現(xiàn)。組織學改變?yōu)榧?nèi)膜肥厚(常出現(xiàn)于弓形動脈和小葉間動脈)、玻璃樣變(以入球小動脈最明顯)及缺血引起的腎小球袢皺縮及球性硬化

第30頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五其他繼發(fā)性FSGS返流性腎病、腎臟發(fā)育異常、腎單位稀少巨大癥等疾病因腎單位數(shù)量減少可導(dǎo)致繼發(fā)性FSGS，鐮狀細胞貧血性腎病、HIV相關(guān)性腎病、海洛因相關(guān)性腎病組織學上亦表現(xiàn)為FSGS它們多具有原發(fā)病特征第31頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五ORGO-FSGSI-FSGS好發(fā)年齡（歲）中年中年青少年蛋白尿非腎病性蛋白尿N(%)37（52.1）30（52.6）17（34）

腎病性蛋白尿N(%)34（47.9）27（47.4）33（66）腎病綜合征N（％）4（5.6）4（7）27（54）平均24h蛋白尿g4.094.246.89平均血漿白蛋白g/L38.738.029.0平均血膽固醇mmol/L5.966.028.71水腫N(%)25（35）23（40.4）34（68）病理改變

球性硬化（％）202518

節(jié)段硬化（％）101239

腎小球體積增大（％）10010010

小管萎縮/間質(zhì)纖維化輕度1.08輕度1.26輕度1.22

動脈硬化（0～3級）輕度1.34輕度1.42輕度0.98

足突細胞融合（％）404175ORG、O-FSGS及I-FSGS臨床表現(xiàn)及病理改變

第32頁，共34頁，2022年，5月20日，21點47分，星期五ORG，O-FSGS和I-FSGS

治療和預(yù)后的對照

ORGO-FSGSI-FSGS隨訪病例564850隨訪時間（月）272739治療ACEIorARB－激素3429