機械通氣-魏巍課件

兒科機械通氣

魏巍機械通氣的指征和禁忌癥連接機械通氣的步驟機械通氣的參數(shù)和模式機械通氣的撤機機械通氣病人的血氣分析與應(yīng)用機械通氣波形機械通氣的簡介

呼吸支持是兒童危重病監(jiān)護中重要的部分。資料顯示，機械通氣在危重病中的應(yīng)用顯著降低了發(fā)病率和死亡率。如果不必要時，應(yīng)盡量避免使用機械通氣；如果機械通氣無法避免，則盡早應(yīng)用。必須記住的是，機械通氣永遠不是一種治療的措施，它僅僅是一種支持的手段?！?/p>

機械通氣的適應(yīng)癥

1.急性呼吸窘迫綜合征2.重癥哮喘3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病4.神經(jīng)肌肉病變5.上呼吸道梗阻6.外傷和大手術(shù)后的呼吸支持7.休克8.肺水腫新生兒疾病1.呼吸暫停2.新生兒肺透明膜病3.新生兒持續(xù)性胎兒循環(huán)4.胎糞吸入綜合征5.先天性膈疝機械通氣的禁忌征機械通氣無絕對禁忌癥1.大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭2.肺大皰和肺囊腫3.氣胸或縱膈氣腫4.氣管食管瘺5.低血容量性休克

機械通氣連接的步驟

機械通氣的參數(shù)

f、Ti、PIP、PEEP、FiO2Vsens、Esens、PsuppPpeak、Pmean、I：E、fTOT、VTE、VETOTA(輔助)C(控制)機械通氣模式

壓力通氣容積通氣壓力預(yù)置型通氣、定壓通氣

壓力是不變的，而容量在每次通氣時都是不同的。定壓通氣型機器每次通氣時容量的變化是與肺順應(yīng)性和阻力、胸壁順應(yīng)性、病人的體位、以及病人意識狀態(tài)的變化有關(guān)。

控制，輔助，支持和自主呼吸輔助控制通氣（A/C）

病人的每次吸氣努力都可以觸發(fā)機器輸送所設(shè)定的潮氣量（A）。當病人自主呼吸的頻率下降至設(shè)定值，機器輸送設(shè)定的通氣量（A）。無自主呼吸時，提供強制性通氣（C）。A/C(PC)AACCC同步間歇指令通氣（SIMV）機器供氣與病人的吸氣努力同步，并且在呼吸循環(huán)開始前允許病人完成自己的呼氣。SIMV壓力支持（PSV）

病人吸氣努力，觸發(fā)開放活瓣，允許氣流以所設(shè)定的正壓輸送。由病人控制頻率和吸氣時間。

雙相氣道正壓通氣（BIPAP）BIPAP屬于PCV所衍生的模式。在兩個不同壓力水平上進行自主呼吸。高壓(Phigh)相當于吸氣相壓力，低壓(Plow)相當于呼氣相壓力，按設(shè)定的吸呼時間［Thigh，Tlow，頻率=60/（Thigh+Tlow）］進行切換。雙相氣道正壓通氣（BIPAP）

Pressure1.5cmPressureSupportatPEEPH

PEEPLTimePEEPH及PSPS作為對PEEP的補償設(shè)定PS值+PEEP值=

實際PS獲得值當實際PS獲得值高于所設(shè)的PEEPH值時也將作用于PEEPH時相內(nèi)的自主呼吸PressureTimePEEPH15cmPEEPL5cmPSSetting=20cmActualPSPressure

25cmExampleExample：PEEPL=5cmH2O，PEEPH=15cmH2OSetPS=15cmH2O所有的PEEPH

時相內(nèi)獲得的自主呼吸將獲得一個5cmH2O的PS

PressurePEEPH15cmPEEPL5cmTimeActualPSPressure

20cm}PS=5cmPSSetting=15cm自主呼吸的同步性

BiLevel功能會盡量使不同PEEP水平間的切換與病人自主呼吸同步當病人有自主呼吸時，為了獲得同步效果，各PEEP相的區(qū)間時間會或長或短SynchronizedTransitionPT自主呼吸/可同步區(qū)間每個PEEP時相內(nèi)的“自主呼吸區(qū)間”內(nèi)，適當吸氣動作將獲得自主呼吸在TL時相內(nèi)的同步區(qū)間內(nèi)，適當?shù)奈鼩鈩幼鲗?dǎo)致PEEPL

向PEEPH的切換BiLevel功能確保在病人有吸氣動作時不會發(fā)生PEEPH向PEEPL的切換PressureTHTLPEEPHPEEPLSpontaneousIntervalSynchronousIntervalSpontaneousintervalSynchronousIntervalPressureTHTLPEEPHPEEPLSpontaneousIntervalSpontaneousinterval機械通氣病人的血氣分析NeonateChildPH7.32-7.427.35-7.45PCO230-40mmHg35-45mmHgHCO320-26mmol/l22-26mmol/lPO260-80mmHg80-100mmHgBE-6~+3-3~+3normalarterialbloodgas常用指標和意義PH

PaO2PaCO2

HCO3-

BEA-aDO2

血氣分析在機械通氣中的應(yīng)用

血氣指標是建立機械通氣的重要依據(jù)。血氣分析在機械通氣過程中的應(yīng)用。建立通氣后20～30分鐘然后根據(jù)血氣調(diào)整參數(shù)病情穩(wěn)定后，每天1～2次血氣分析在撤機時的應(yīng)用。機械通氣后參數(shù)調(diào)整

PIP

PEEP

RR

FiO2

FLOW

PaO2↓

↑

↑

±↑

↑

±↑

PaCO2↑

↑

↓

↑

—

±↑

PaCO2↓

↓

↑

↓

—

±↓

每次升級梯度

PIP:2～3cmH2O

PEEP:1～2cmH2O

FiO2:0.05～0.1

f:5次/minTI:0.05～0.1sMAP=（PIP×TI+PEEP×TE）/（TI+TE）

病情改善，應(yīng)漸“降級”

（1）降PIP，2cmH2O/次直至10cmH2O

（2）降FiO2，0.05/次直至0.4

（3）降PEEP，1～2cmH2O/次直至2-3cmH2O

（4）降RR，5次/次，直至5～10次/min機械通氣撤機

指征：原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)或控制，自主呼吸活躍，且為有效呼吸，咳嗽有力，吞咽反射正常，神志清晰，血氣分析正常，穩(wěn)定，胸片好轉(zhuǎn)。步驟：將FiO2減至≤0.4-0.5，PEEP由4減至2-3mbar，降低呼吸頻率，改變通氣模式：CMV→SIMV→SIMV+PSV→CPAP撤機操作：禁食6小時后，吸引分泌物，予以DXM預(yù)防喉水腫，拔管。

機械通氣撤機時臨床監(jiān)測吸氣性凹陷—最重要的體征呼吸的頻率和方式心率和心律皮膚顏色（是否有青紫，蒼白）機械通氣的曲線、波形和環(huán)

PIPPplatPEEP流速-時間曲線(F-Tcurve)

A.指數(shù)遞減波

B.方波

C.線性遞增波

D.線性遞減波

E.正弦波

流速-時間曲線(F-Tcurve)F.50%遞減波

G.50%遞增波H.調(diào)整正弦波

VCV吸氣流速波形

Square=方波，Decelerating=遞減波，Accelerating=遞增波，Sine=正弦波

AutoFlow(自動變流)

吸氣流速曲線分析--鑒別通氣類型

VCV的壓力-時間曲線(P-Tcurve)

平均氣道壓(meanPaw或Pmean)

PCV的壓力-時間曲線

壓力上升時間(壓力上升斜率或梯度)

CMV和AMV的壓力-時間曲線

CMVAMVSPONT/CPAP和PSV/ASB

SPONT/CPAPPSV/ASB同步間歇指令通氣(SIMV)

雙水平正壓通氣(BIPAP)

BIPAP與VCV在壓力曲線的差別高,低壓互相轉(zhuǎn)換時與自主呼吸的同步

BIPAP衍生的其他形式BIPAP

CMV/AMV-BIPAP壓力-時間曲線

SIMV-BIPAP壓力-時間曲線

Phigh＞Plow且Thigh＜Tlow,即是CMV/AMV-BIPAP(也稱IPPV-BIPAP)或SIMV-BIPAP

BIPAP衍生的其他形式BIPAPAPRV壓力-時間曲線

Phigh＞Plow,且Thigh＞Tlow時,即是IRV-BIPAP或APRV

BIPAP衍生的其他形式BIPAPCPAP壓力-時間曲線

Phigh=Plow時即為CPAP

在VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速

(即調(diào)整吸/呼比)

評估整個呼吸時相

評估平臺壓

容積-時間曲線

容積-時間曲線臨床意義

氣體阻滯或泄漏的容積-時間曲線

呼氣阻滯

呼氣時間不足導(dǎo)致氣體阻滯

足夠的呼氣時間,無氣體阻滯；增加平臺時間未相應(yīng)增加TE,引起氣體阻滯,在IRV更多見。CMV(IPPV)模式的波形

AMV(IPPVassist)模式的波形

間歇指令通氣(IMV)通氣波形

SIMV通氣波形

SIMV通氣波形PC-CMV/AMV通氣波形

PC-SIMV通氣波形

壓力支持(PSV)

對自主吸氣能力強的患者結(jié)合病情可給予較高的起始流速使達標時間短,而整個吸氣時間不變,但潮氣量即增加

壓力支持(PSV)對自主呼吸能力較弱者的患者給予較小的起始流速,事實上使達標時間和整個吸氣時間均稍增加,結(jié)果使潮氣量增加

CPAP+PS的通氣波形

順應(yīng)性下降

患者吸氣力增加

SIMV+PS的通氣波形

PCV時順應(yīng)性降低丶阻力增高

呼吸回路泄漏的波形

呼吸管道內(nèi)有液體的波形

CASEANALYSIS病例分析－14歲，女孩，2小時前車禍外傷，心肺驟停，嚴重腦外傷，經(jīng)CPR20分鐘后恢復(fù)自主心率，EDTC插管后轉(zhuǎn)入ICU，病人無自主呼吸。問：

1、你該做的準備？

2、初設(shè)的呼吸機模式和參數(shù)？你該做的準備？HR,RR,BP,SpO2,etCO2監(jiān)測準備急救藥物準備并初設(shè)呼吸機Suction準備留置胃管和導(dǎo)尿管初設(shè)呼吸機模式和參數(shù)？選擇病人（兒童）模式（A/C，定容）參數(shù)：15KgFiO2:0.5-1.0Vt100mlRR25bpmTi:0.8I:E1:2

PEEP3-4cmH2O

病例分析－2男，6歲，20Kg，重癥肺炎合并呼吸衰竭，機械通氣D5。病情好轉(zhuǎn)。參數(shù)下調(diào)中。目前模式和參數(shù)：

A/C（PC）FiO20.6Vt(監(jiān)測)160mlRR20bpmTi1.0I:E1:2

PIP26cmH2OPEEP6cmH2O靜脈咪唑安定和萬可松維持中。無自主呼吸，HR98，RR20，SpO295%，Bp108/72，面色紅，胸廓抬舉對稱，四肢暖。吸痰及CPT后連接呼吸機，患兒突然青紫，SpO2↓，HR↓。你該如何處理？你認為導(dǎo)致病情突然變化可能的原因？病例分析－3女孩，5歲，14kg，VSD，心導(dǎo)管中麻醉意外，呼吸抑制，插管轉(zhuǎn)入ICU，上機后面色紅，SpO295%。A/C（VC）FiO20.5Vt85mlRR20Ti1.0I:E1:2

PIP18PEEP32小時后，患兒恢復(fù)自主呼吸，但比較微弱，煩躁不安，人機對抗明顯，氣道內(nèi)較多分泌物。呼吸機頻繁報警：RR↑↑MV↑↑

PIP↑↑你該如何處理？病例分析－4女嬰，3m，3kg，CAVC，肺炎合并呼吸衰竭。機械通氣D11。近3天，發(fā)熱，血WBC↑，兩肺細濕羅音增多，CXR顯示心影大，肺血多，兩肺小斑片樣滲出，右上肺不張，插管位置可。ABG：

PH7.34P