腦卒中基本知識課件

11腦卒中基本知識2腦卒中基本知識2提綱腦卒中基本知識缺血性腦卒中流行病學(xué)回顧前循環(huán)梗死

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后循環(huán)梗死缺血性腦卒中病因分型(TOAST)基礎(chǔ)治療管理小結(jié)指南推薦:腦卒中院內(nèi)流程管理(Door-to-Needle)

美國指南推薦相應(yīng)流程管理歐洲指南推薦相應(yīng)流程管理中國指南推薦相應(yīng)流程管理流程操作實踐急救分診，癥狀評估(mRS,NIHSS)影像學(xué)評估，跨學(xué)科合作知情同意交流經(jīng)驗溶栓過程的管理小結(jié)3提綱腦卒中基本知識3卒中和IHD的全球死亡趨勢卒中和IHD的全球疾病負(fù)擔(dān)Circulation2011;124:314-323流行病學(xué)回顧

4卒中和IHD的全球死亡趨勢卒中和IHD的全球疾病負(fù)擔(dān)Circ流行病學(xué)回顧全球接近四成國家腦卒中負(fù)擔(dān)超過缺血性心臟病39%國家卒中死亡率高于IHD死亡率，中國高居第二32%國家卒中DALY損失率高于IHD，中國高居第三Circulation2011;124:314-3235流行病學(xué)回顧全球接近四成國家腦卒中負(fù)擔(dān)超過缺血性心臟病Cir流行病學(xué)回顧卒中與缺血性心臟病的死亡率和相對疾病負(fù)擔(dān)存在明顯全球差異低收入國家與卒中高死亡率（P<0.001）和高疾病負(fù)擔(dān)（P=0.001）相關(guān)低收入國家卒中疾病負(fù)擔(dān)增加的不相稱性，提示需要完全不同干預(yù)WBC不同收入國家的疾病死亡WBC不同收入國家的DALYCirculation2011;124:314-3236流行病學(xué)回顧卒中與缺血性心臟病的死亡率和相對疾病負(fù)擔(dān)存在明顯流行病學(xué)回顧發(fā)病率高年發(fā)病率城市219/10萬，農(nóng)村185/10萬患病人數(shù)超過700萬，每年新增150萬人，其中65%為缺血性腦卒中致殘率高存活患者中3/4喪失勞動能力死亡率高

卒中世界慢病死因第2位；中國慢病死因的第1位占我國國民死亡原因的22.45%每年死于腦卒中患者約150萬人2012年《中國腦卒中大會》2008年《第三次全國死因調(diào)查報告》7流行病學(xué)回顧發(fā)病率高2012年《中國腦卒中大會》7流行病學(xué)回顧中國和部分國家主要慢病死亡率（每十萬人）比較8流行病學(xué)回顧中國和部分國家主要慢病死亡率（每十萬人）比較8缺血性腦卒中急性期治療現(xiàn)狀平均年齡65.0±12.6歲男性60.7%Stroke

2011;42:1658-64Titleinhere中國國家卒中注冊(CNSR)

132家醫(yī)院納入14702例急性缺血性腦卒中患者2007.9-2008.821.5%3h內(nèi)就診12.6%適合溶栓2.4%接受溶栓1.6%rtPA溶栓9缺血性腦卒中急性期治療現(xiàn)狀平均年齡65.0±12.6歲Str/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases未來20年，卒中患者人數(shù)將增加4倍10/resea提綱腦卒中疾病知識缺血性腦卒中流行病學(xué)回顧前循環(huán)梗死

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后循環(huán)梗死缺血性腦卒中病因分型(TOAST)基礎(chǔ)治療管理小結(jié)指南推薦:腦卒中院內(nèi)流程管理(Door-to-Needle)

美國指南推薦相應(yīng)流程管理歐洲指南推薦相應(yīng)流程管理中國指南推薦相應(yīng)流程管理流程操作實踐急救分診，癥狀評估(mRS,NIHSS)影像學(xué)評估，跨學(xué)科合作知情同意交流經(jīng)驗溶栓過程的管理小結(jié)11提綱腦卒中疾病知識11

椎基底動脈系（后循環(huán)）頸內(nèi)動脈系（前循環(huán)）腦動脈的兩個系統(tǒng)來源12頸內(nèi)動脈系腦動脈的兩個系統(tǒng)來源12頸內(nèi)動脈椎動脈基底動脈腦動脈的兩個系統(tǒng)來源13頸內(nèi)動脈椎動脈基底動脈腦動脈的兩個系統(tǒng)來源13頸內(nèi)動脈椎動脈基底動脈大腦前動脈大腦中動脈A1：水平段A5：終段A2：上行段A3：膝段A4：胼周段M1：水平段M2：回轉(zhuǎn)段M3：側(cè)裂段M4：分叉段M5：終段P1：交通前段P2：環(huán)池段P3：四疊體段P4：距裂段大腦后動脈頸總動脈腦動脈的兩個系統(tǒng)來源14頸內(nèi)動脈椎動脈基底動脈大腦前動脈大腦中動脈A1：水平段A5：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）頸內(nèi)動脈約于甲狀軟骨上緣或平對第四頸椎起自頸總動脈主要分支：眼動脈（眼部血管），脈絡(luò)膜前動脈（蒼白球打不及內(nèi)囊后置，大腦腳，海馬，視束，外側(cè)膝狀體），后交通動脈，大腦前動脈，大腦中動脈供血范圍：眼部及大腦半球前3/5部分（額葉、顳葉、頂葉及基底節(jié)區(qū)）15頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）15頸內(nèi)動脈7分段（Bouthillier法）頸段巖骨段（走行于巖骨頸動脈管內(nèi)）破裂孔段（自巖骨頸動脈管延伸至巖舌韌帶）海綿竇段（走行于海綿竇內(nèi)）床突段眼段（眼動脈從該段發(fā)出）交通段（后交通動脈從該段發(fā)出）16頸內(nèi)動脈7分段（Bouthillier法）頸段16破裂孔段頸段巖骨段頸內(nèi)動脈7分段（Bouthillier法）17破裂孔段頸段巖骨段頸內(nèi)動脈7分段（Bouthillier法）海綿竇段床突段和眼動脈段后交通段頸內(nèi)動脈7分段（Bouthillier法）18海綿竇段床突段和眼動脈段后交通段頸內(nèi)動脈7分段（Bouthi大腦前動脈及其分支大腦中動脈及其分支頸內(nèi)動脈分為大腦中動脈及大腦前動脈兩個終支頸內(nèi)動脈7分段（Bouthillier法）19大腦前動脈及其分支大腦中動脈及其分支頸內(nèi)動脈分為大腦中動脈及椎-基底動脈系統(tǒng)又稱后循環(huán)分支：椎動脈分支：脊髓后動脈，脊髓前動脈，延髓支，小腦后下動脈基底動脈分支：旁正中動脈，短旋動脈，長旋動脈：供應(yīng)腦干及小腦半球供血范圍：主要供血大腦半球后側(cè)2/5部分，丘腦，腦干和小腦血液。20椎-基底動脈系統(tǒng)又稱后循環(huán)20椎動脈（VA）通過枕骨大孔進入頸椎分成：脊髓前動脈脊髓后動脈小腦下后動脈（PICA）匯合成基底動脈椎動脈21椎動脈（VA）通過枕骨大孔進入頸椎椎動脈21基底動脈（BA）由椎動脈形成，位于腦橋上緣

分支大腦后動脈（PCA）小腦上動脈（SCA）腦橋動脈小腦前下動脈（AICA）22基底動脈（BA）由椎動脈形成，位于腦橋上緣22Willis環(huán)由頸內(nèi)動脈（ICA）大腦前動脈（A1）前交通動脈（ACoA）后交通動脈（

PCoA）大腦后動脈（PCA）組成對頸內(nèi)動脈與椎-基底動脈系統(tǒng)有重要的調(diào)節(jié)和代償作用23Willis環(huán)由頸內(nèi)動脈（ICA）對頸內(nèi)動脈與椎-基底動脈了解血管的分布非常重要，能識別動脈梗死、分水嶺梗死或靜脈梗死，同時也能鑒別其他疾病ACA：大腦前動脈MCA：大腦中動脈PCA：大腦后動脈LSA：豆紋動脈AChA：脈絡(luò)膜前動脈AICA：小腦下前動脈SCA:小腦上動脈PICA：小腦下后動脈24了解血管的分布非常重要，能識別動脈梗死、分水嶺梗死或靜脈梗死基底節(jié)供血示意圖25基底節(jié)供血示意圖25

內(nèi)側(cè)豆紋動脈（mediallenticulo-striatearteries）：大腦前動脈A1段的分支，供應(yīng)基底節(jié)的前下方以及內(nèi)囊的前肢

外側(cè)豆紋動脈（Laterallenticulo-striatearteries）：大腦中動脈M1段分支，供應(yīng)尾狀核頭部與體部，大部分的蒼白球、殼核及內(nèi)囊的后肢

基底節(jié)供血示意圖26

內(nèi)側(cè)豆紋動脈（mediallenticulo-stria前循環(huán)梗死頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死占所有腦梗死的70%前循環(huán)梗死特有的癥狀：單眼視力障礙，失語，忽視大腦前動脈梗死典型癥狀：對側(cè)偏癱（下肢癥狀重于上肢及面部；對側(cè)感覺缺失，性格改變，言語保留，雙側(cè)受累可出現(xiàn)截癱、構(gòu)音障礙、運動不能的緘默癥）優(yōu)勢半球大腦中動脈梗死：對側(cè)偏癱（上肢、面癱重于下肢），對側(cè)感覺缺失，對側(cè)同向偏盲，同側(cè)凝視，感覺性或運動性失語非優(yōu)勢半球大腦中動脈區(qū)梗死：對側(cè)偏癱（上肢、面癱重于下肢），對側(cè)感覺缺失，對側(cè)同向偏盲，同側(cè)凝視，同側(cè)忽視27前循環(huán)梗死27后循環(huán)梗死后循環(huán)腦梗死占所有腦梗死的30%

后循環(huán)梗死特有癥狀：雙眼視力障礙，眩暈，聽力喪失，下運動神經(jīng)元性面癱，復(fù)視，雙側(cè)或交叉性癱瘓，譫妄或意識水平障礙，視幻覺28后循環(huán)梗死后循環(huán)腦梗死占所有腦梗死的30%28后循環(huán)梗死的病因分析Stroke.2000;31:2011-202329后循環(huán)梗死的病因分析Stroke.2000;31:2011后循環(huán)梗死常見部位Stroke.2000;31:2011-202330后循環(huán)梗死常見部位Stroke.2000;31:2011-后循環(huán)梗死的風(fēng)險大早期癥狀如眩暈可能會被忽視，無明顯的肢體障礙NIHSS評分通常偏低癥狀常逐個出現(xiàn)、逐漸加重或呈波動性基底動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致嚴(yán)重的意識障礙及預(yù)后不佳31后循環(huán)梗死的風(fēng)險大31

腦內(nèi)相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死約占全部腦梗死的10%常見病因：體循環(huán)低血壓、低血容量、頸動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞治療以糾正低血壓、補足血容量、改善腦灌注為主；嚴(yán)重頸動脈狹窄需手術(shù)治療分水嶺梗死32

腦內(nèi)相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死分水嶺梗死323333提綱腦卒中基本知識缺血性腦卒中流行病學(xué)回顧前循環(huán)梗死

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后循環(huán)梗死缺血性腦卒中病因分型(TOAST)基礎(chǔ)治療管理小結(jié)指南推薦:腦卒中院內(nèi)流程管理(Door-to-Needle)

美國指南推薦相應(yīng)流程管理歐洲指南推薦相應(yīng)流程管理中國指南推薦相應(yīng)流程管理流程操作實踐急救分診，癥狀評估(mRS,NIHSS)影像學(xué)評估，跨學(xué)科合作知情同意交流經(jīng)驗溶栓過程的管理小結(jié)34提綱腦卒中基本知識34病因分型T-O-A-S-T分型CISS分型35病因分型35TOAST分型(1993)心源性腦栓塞(CE)不明原因(SUD)其他原因(OC)小動脈閉塞性(SAO)大動脈粥樣硬化性(LAA)大動脈粥樣硬化性AtherosclerosisStroke.1993;24(1):35-4136TOAST分型(1993)心源性腦栓塞不明原因其他原因小動脈TOAST分型(1993)心源性腦栓塞(CE)不明原因(SUD)其他原因(OC)小動脈閉塞性(SAO)大動脈粥樣硬化性(LAA)相關(guān)的顱內(nèi)或顱外動脈及其分支狹窄程度>50%，或有閉塞；排除心源性栓塞所致的腦卒中37TOAST分型(1993)心源性腦栓塞不明原因其他原因小動脈TOAST分型(1993)心源性腦栓塞(CE)不明原因(SUD)其他原因(OC)小動脈閉塞性(SAO)大動脈粥樣硬化性(LAA)心源性疾病產(chǎn)生的栓子導(dǎo)致腦動脈閉塞所致的腦梗死38TOAST分型(1993)心源性腦栓塞不明原因其他原因小動脈心源性腦栓塞(CE)不明原因(SUD)其他原因(OC)小動脈閉塞性(SAO)大動脈粥樣硬化性(LAA)顱內(nèi)小動脈病變引起的腔隙性腦梗死，臨床表現(xiàn)為腔隙綜合征，無大腦皮層受損表現(xiàn)，影像學(xué)要求正?；蚬Ｋ涝钪睆?lt;1.5cmTOAST分型(1993)39心源性腦栓塞不明原因其他原因小動脈閉塞性大動脈粥樣顱內(nèi)小動脈TOAST分型(1993)心源性腦栓塞(CE)不明原因(SUD)其他原因(OC)小動脈閉塞性(SAO)大動脈粥樣硬化性(LAA)除之前三種常見病因以外的病因，如各種原因血管炎、結(jié)締組織病、血液病、遺傳性血管病以及吸毒等40TOAST分型(1993)心源性腦栓塞不明原因其他原因小動脈TOAST分型(1993)心源性腦栓塞(CE)不明原因(SUD)其他原因(OC)小動脈閉塞性(SAO)大動脈粥樣硬化性(LAA)存在一個以上的病因，但難以歸類到上述任一病因分型中；檢查陰性未找到病因41TOAST分型(1993)心源性腦栓塞不明原因其他原因小動脈TOAST亞型比例地點時間病例數(shù)TOAST分型比例(%)CELAASAOOCSUD美國19941281211824235北京19982148.914.547.713.615.3智利200223927431137成都200332123.79.729.60.936.1南京200575221.31616.428.7PROFESS2006203331.828.552.1215.542TOAST亞型比例地點時間病例數(shù)TOAST分型比例(%)CETOAST分型的缺陷嚴(yán)重的動脈硬化疾病未必發(fā)生卒中高估心源性栓塞的發(fā)生率小動脈閉塞性卒中型診斷過寬，經(jīng)典的小血管病變(脂質(zhì)透明樣變性)發(fā)生率被高估43TOAST分型的缺陷嚴(yán)重的動脈硬化疾病未必發(fā)生卒中43心源性腦栓塞CE不明原因SUD其他原因SOD小動脈疾病SAD粥樣硬化血栓形成AT粥樣硬化血栓形成AtherothrombosisEurNeurol.2007;57:96-102TOAST分型(改良型2007)44不明原因小動脈疾病粥樣硬化粥樣硬化血栓形成Atherothr大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因

病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠完整FrontNeurol.2011;2:6CISS(中國缺血性卒中亞型)45大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因病因不確定多病因無提綱腦卒中基本知識缺血性腦卒中流行病學(xué)回顧前循環(huán)梗死

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后循環(huán)梗死缺血性腦卒中病因分型(TOAST)基礎(chǔ)治療管理小結(jié)指南推薦:腦卒中院內(nèi)流程管理(Door-to-Needle)

美國指南推薦相應(yīng)流程管理歐洲指南推薦相應(yīng)流程管理中國指南推薦相應(yīng)流程管理流程操作實踐急救分診，癥狀評估(mRS,NIHSS)影像學(xué)評估，跨學(xué)科合作知情同意交流經(jīng)驗溶栓過程的管理小結(jié)46提綱腦卒中基本知識46基礎(chǔ)治療管理47基礎(chǔ)治療管理47基礎(chǔ)治療管理發(fā)病前（一級預(yù)防）急性期發(fā)病后（二級預(yù)防）控制危險因素阿司匹林高血壓吸煙糖尿病心房纖顫其他心臟病血脂異常無癥狀頸動脈狹窄飲食及營養(yǎng)缺乏體力活動肥胖代謝綜合征飲酒過量高HCY血癥口服避孕藥絕經(jīng)后激素療法睡眠呼吸紊亂高凝狀態(tài)炎癥推薦在卒中風(fēng)險足夠高的個體中使用阿司匹林進行預(yù)防(I,A)阿司匹林(每日75mg或隔日100mg)可用于風(fēng)險足夠高的女性預(yù)防首次卒中(II,B)。不推薦阿司匹林用于低危人群(A)。無其他明確的心血管病證據(jù)的糖尿病患者或糖尿病伴無癥狀周圍動脈性疾病，不推薦使用阿司匹林(B)。48基礎(chǔ)治療管理發(fā)病前急性期發(fā)病后控制危險因素阿司匹林高血壓推薦基礎(chǔ)治療管理一般處理神經(jīng)保護吸氧與呼吸支持控制危險因素抗栓治療并發(fā)癥處理心臟監(jiān)護與心臟病變處理體溫控制發(fā)病前（一級預(yù)防）急性期發(fā)病后（二級預(yù)防）49基礎(chǔ)治療管理一般處理神經(jīng)保護吸氧與呼吸支持控制危險因素抗栓治基礎(chǔ)治療管理一般處理神經(jīng)保護控制血壓控制危險因素抗栓治療并發(fā)癥處理控制血糖準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg24h內(nèi)降壓需謹(jǐn)慎收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層等，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察如病情平穩(wěn)，發(fā)病24h后可開始恢復(fù)降壓治療低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施發(fā)病前（一級預(yù)防）急性期發(fā)病后（二級預(yù)防）50基礎(chǔ)治療管理一般處理神經(jīng)保護控制血壓控制危險因素抗栓治療并發(fā)基礎(chǔ)治療管理一般處理神經(jīng)保護控制血壓控制危險因素抗栓治療并發(fā)癥處理控制血糖血糖超過11.1mmoL/L時給予胰島素治療血糖低于2.8mmol/L時給予10％-20％葡萄糖口服或注射治療發(fā)病前（一級預(yù)防）急性期發(fā)病后（二級預(yù)防）51基礎(chǔ)治療管理一般處理神經(jīng)保護控制血壓控制危險因素抗栓治療并發(fā)基礎(chǔ)治療管理一般處理神經(jīng)保護溶栓控制危險因素抗栓治療并發(fā)癥處理抗血小板降纖/抗凝缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I,A級)和3—4.5h(I,B級)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療發(fā)病前（一級預(yù)防）急性期發(fā)病后（二級預(yù)防）52基礎(chǔ)治療管理一般處理神經(jīng)保護溶栓控制危險因素抗栓治療并發(fā)癥處基礎(chǔ)治療管理一般處理神經(jīng)保護溶栓控制危險因素抗栓治療并發(fā)癥處理抗血小板降纖/抗凝對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d(I,A)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I,B)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(III,C)發(fā)病前（一級預(yù)防）急性期發(fā)病后（二級預(yù)防）53基礎(chǔ)治療管理一般處理神經(jīng)保護溶栓控制危險因素抗栓治療并發(fā)癥處基礎(chǔ)治療管理一般處理神經(jīng)保護溶栓控制危險因素抗栓治療并發(fā)癥處理抗血小板降纖/抗凝對