手足口病的診斷治療和重癥的早期識別

手足口病的診斷治療

和重癥的早期識別第1頁，共78頁。第2頁，共78頁。一概述手足口?。℉and-foot-mouthdisease,HFMD）1957年新西蘭首次報道該病1958年分離出柯薩奇病毒1959年提出手足口病命名第3頁，共78頁。

手足口病由多種腸道病毒引起的常見傳染病以嬰幼兒發(fā)病為主大多數(shù)患者癥狀輕微發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征少年兒童和成人感染多不發(fā)病，但能夠傳播病毒第4頁，共78頁。

少數(shù)患者無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等個別重癥患兒病情進展快，易發(fā)生死亡死亡原因腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫第5頁，共78頁。

手足口病病原體：柯薩奇病毒(Coxasckievirus)A組16、4、5、7、9、10型B組2、5、13型埃可病毒（ECHOviruses）腸道病毒71型（EV71）第6頁，共78頁。

人腸道病毒感染的一般致病機制進入途徑口腔/呼吸道咽喉及下腸胃道傳播扁桃體、深層淋巴結(jié)、腸道淋巴結(jié)微病毒血癥先天性感染神經(jīng)系統(tǒng)心臟肝臟、胰臟、腎上腺呼吸系統(tǒng)皮膚及黏膜病毒血癥神經(jīng)系統(tǒng)抗體產(chǎn)生、病毒血癥消失，病毒感染癥狀改善飛沫、接觸、飲食.肌肉第7頁，共78頁。

早期的病原體CoxA16型1969年EV71在美國被首次確認(rèn)此后EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)成為手足口病的主要病原體20世紀(jì)90年代后期EV71開始東亞地區(qū)流行1981國內(nèi)上海首次報道本病北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、青海和廣東等均有報道

第8頁，共78頁。

EV71致病的特點：較強的傳染性：爆發(fā)流行。較高的重癥率和病死率。較為特殊的發(fā)病機制：病情加重突然。較難做到重癥病例的早期識別。第9頁，共78頁。

.EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱第10頁，共78頁。

全國手足口病疫情報告

2008年發(fā)病數(shù)488955，死亡數(shù)1262009年發(fā)病數(shù)1155525，死亡數(shù)353截止2010年4月11日，全國累計192344例，比去年同期上升了38.26%重癥2119例，死亡94例第11頁，共78頁。二流行病學(xué)手足口病流行無明顯的地區(qū)性世界大部分地區(qū)均有一年四季均可發(fā)病夏秋季多見冬季較為少見可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染家庭聚集發(fā)病第12頁，共78頁。

腸道病毒傳染性強隱性感染比例大傳播途徑復(fù)雜傳播速度快在短時間內(nèi)可造成較大范圍的流行疫情控制難度大第13頁，共78頁。

傳染源；患者、隱性感染者傳播途徑：糞-口呼吸道飛沫接觸病人皮膚、粘膜泡疹液經(jīng)水或食物傳播尚不明確第14頁，共78頁。

發(fā)病前數(shù)天感染者咽部與糞便可檢出病毒發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣醫(yī)療器具第15頁，共78頁。

易感性；人對腸道病毒普遍易感顯性、隱性感染后獲得特異性免疫力，持續(xù)時間不明確病毒的各型間無交叉免疫各年齡組均可感染發(fā)病≤3歲年齡組發(fā)病率最高第16頁，共78頁。三臨床表現(xiàn)潛伏期一般2---7天，無明顯前驅(qū)癥狀；多數(shù)病人突然起病；約半數(shù)病人發(fā)病前1—2天或發(fā)病的同時有發(fā)熱，多在38℃左右。四部曲——主要侵犯手、足、口、臀四個部位四不像——疹子不像蚊子咬，不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘；四不特征——不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤（看圖片）第17頁，共78頁。普通病例:急性起病、發(fā)熱口腔散在皰疹、手足臀部皰疹斑丘疹皰疹周圍紅暈、皮膚厚硬，皰疹內(nèi)液體較少咳嗽、流涕、頭痛、惡心、嘔吐食欲不振第18頁，共78頁。

增添：潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。部分病例皮疹不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑、丘疹。少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。第19頁，共78頁。

重癥病例：１神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、易驚、頭疼、嘔吐、昏迷、抽搐肢體抖動、無力或癱瘓眼球震顫或運動障礙腦膜刺激癥陽性腱反射減弱或消失第20頁，共78頁。

２呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難呼吸節(jié)律改變、口唇紫紺白色、粉紅色或血性泡沫痰肺部痰鳴音、濕羅音第21頁，共78頁。

３循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白、四肢發(fā)涼、指趾發(fā)紺毛細血管再充盈時間延長心率增快或減慢脈搏淺速、減弱或消失血壓升高或下降第22頁，共78頁。四實驗室檢查１WBC：正常（一般病例）明顯升高（重癥病例）２ALT、AST、CK-MB升高Glu、cTnI、乳酸升高（重癥病例）3脊液清亮、壓力增高、WBC增多蛋白正?；蜉p度增多糖、氯化物正常第23頁，共78頁。

４病原：特異性EV71等核酸陽性或分離到EV71等病毒５血清；特異性EV71等抗體陽性第24頁，共78頁。五物理學(xué)檢查１胸片：肺紋理增多網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影２心電圖：竇性心動過速或過緩Q-T延長、ST-T改變３腦電圖：彌漫性慢波、棘（尖）慢波４MR：腦干、脊髓灰質(zhì)損害第25頁，共78頁。

第26頁，共78頁。六診斷普通病例：手、足、口、臀部皮疹伴或不伴發(fā)熱極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病第27頁，共78頁。

重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、譫妄、頭痛、嘔吐、肢體抖動，肌陣攣、無力或急性弛緩性麻痹、驚厥眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失第28頁，共78頁。

重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)第29頁，共78頁。

確診：EV71等核酸陽性分離出EV71等EV71等IgM陽性EV71等IgG4倍以上增高陰性轉(zhuǎn)為陽性第30頁，共78頁。

其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。根據(jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。第31頁，共78頁。

脊髓灰質(zhì)炎鑒別重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。第32頁，共78頁。

肺炎鑒別重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。第33頁，共78頁。第34頁，共78頁。七重癥病例的早期識別保持高度警惕性診治中仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、有無易驚和嘔吐、治療經(jīng)過等查體時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺體征第35頁，共78頁。

1年齡小于3歲2高熱持續(xù)不退3末梢循環(huán)不良、出冷汗4呼吸心率明顯增快5精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力6WBC明顯增高7高血糖8高血壓第36頁，共78頁。

化驗外周血白細胞計數(shù)明顯增高高血糖ALT、AST、CK—MB升高乳酸升高血氣分析PaO2降低PaCO2升高或降低代謝性酸中毒胸片雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影部分病例以單側(cè)為著第37頁，共78頁。八處置流程普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。重型病例應(yīng)住院治療。危重型病例及時收入ICU救治。第38頁，共78頁。

門診治療對癥治療為主，無特效抗病毒藥物注意隔離，避免交叉感染適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理對癥：采用中西醫(yī)結(jié)合治療在家觀察，應(yīng)告知家屬在病情變化時隨診詳細交代觀察內(nèi)容持續(xù)高熱精神差、嘔吐易驚、肢體抖動、無力皮膚花紋、四肢涼第39頁，共78頁。

第40頁，共78頁。

.第41頁，共78頁。

.重型病例預(yù)后尚好危重型病例預(yù)后差可留長期后遺癥吞咽功能紊亂顱神經(jīng)癱瘓肺換氣不足肢體無力和萎縮第42頁，共78頁。九住院指征具備以下情況之一：1精神差、嗜睡、易驚、煩躁不安2肢體抖動或無力、癱瘓3面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良4呼吸淺促、或胸片提示肺水腫、肺炎第43頁，共78頁。十4個階段的治療1、手足口病/皰疹性咽峽炎階段：避免交叉感染適當(dāng)休息清淡飲食口腔與皮膚護理發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等對癥治療第44頁，共78頁。

2、神經(jīng)系統(tǒng)受累階段：控制顱內(nèi)高壓注射免疫球蛋白使用激素降溫、鎮(zhèn)靜等對癥治療生命體征監(jiān)護第45頁，共78頁。

3、心肺衰竭階段：保持呼吸道通暢、吸氧頭肩抬高、插胃管、導(dǎo)尿建立2條靜脈通道氣管插管、正壓通氣限制液體入量生命體征監(jiān)護、血糖第46頁，共78頁。

控制顱內(nèi)高壓注射免疫球蛋白使用激素降溫、鎮(zhèn)靜強心、利尿血管活性藥物第47頁，共78頁。

抑制胃酸分泌果糖胰島素防治細菌感染保護重要臟器功能第48頁，共78頁。

4生命體征穩(wěn)定期：支持療法重要臟器功能藥物物理治療防治呼吸道感染等并發(fā)癥中西醫(yī)結(jié)合治療第49頁，共78頁。十一出院條件體溫呼吸道消化道心臟

？肝腎神經(jīng)系統(tǒng)第50頁，共78頁。

出院參考指標(biāo)：發(fā)熱消退3天合并癥消失手、足、臀部等沒有新出現(xiàn)皮疹口腔粘膜沒有新出現(xiàn)皰疹第51頁，共78頁。十二疫情報告2008年5月2日、手足口病納入丙類傳染病管理在“其他法定管理及重點監(jiān)測傳染病”一欄中填報實行網(wǎng)絡(luò)直報的應(yīng)于24小時內(nèi)進行或24小時之內(nèi)寄送出傳染病報告卡“臨床診斷病例”“確診病例”重癥病例在“備注”中注明“重癥”第52頁，共78頁。十三醫(yī)療機構(gòu)的防控措施1.預(yù)檢分診專辟診室（臺）接診疑似手足口病人候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻率室內(nèi)清掃時應(yīng)采用濕式清潔方式2.診療、護理每一病人后，均洗手或雙手消毒3.診療、護理使用的非一次性物品擦拭消毒4.同一病房內(nèi)不應(yīng)收治非腸道病毒感染患兒

疫情報告第53頁，共78頁。

5.住院患兒使用過的設(shè)施和物品必須消毒后才能繼續(xù)使用6.患兒的呼吸道分泌物和糞便及其污染物品要進行消毒處理7.發(fā)現(xiàn)手足口患者增多腸道病毒感染相關(guān)死亡病例立即向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾控機構(gòu)報告第54頁，共78頁。十四個人預(yù)防措施1、飯前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手2、不要喝生水、吃生冷食物3、避免接觸患病兒童4、看護人接觸兒童前、更換尿布、處理糞便后均要洗手5、妥善處理污物6、奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗7、不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所8、保持家庭環(huán)境衛(wèi)生第55頁，共78頁。

9、居室要經(jīng)常通風(fēng)、勤曬衣被10、兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時到醫(yī)療機構(gòu)就診11、居家治療的兒童，不要接觸其他兒童12、患兒的衣物及時進行晾曬或消毒13、患兒糞便及時進行消毒處理14、輕癥患兒不必住院15、居家治療，便于休息，減少交叉感染第56頁，共78頁。

.（略）十五標(biāo)本采集和檢測

第57頁，共78頁。十六小結(jié)具備以下情況之一的住院：1精神差、嗜睡、易驚、煩躁不安2肢體抖動或無力、癱瘓3面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良4呼吸淺促、或胸片提示肺水腫、肺炎

第58頁，共78頁。

重癥病例的早期識別：1年齡小于3歲2高熱持續(xù)不退3末梢循環(huán)不良、出冷汗4呼吸心率明顯增快5精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力6WBC明顯增高7高血糖8高血壓第59頁，共78頁。

治療要點：初期（1-3天）：手足口；一般治療。腦炎期（2-5天）：易驚、肢體抖動、抽搐或無力；對癥脫水、重癥可用皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)及應(yīng)用球蛋白。呼吸循環(huán)衰竭期(3-5天)：ICU對癥處理。影響病情愈后的關(guān)鍵點：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進展速度。出現(xiàn)中樞性循環(huán)衰竭（心率明顯加快、末梢循環(huán)差等），極難救治成功。早期治療有可能阻斷或延緩病情進展，幫助病人進入恢復(fù)期。第60頁，共78頁。腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治專家共識2011年版手足口病由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由EV71感染引起，病情兇險，病死率高一、臨床分期根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)將EV71感染分為5期第1期(手足口病出診期)主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小皰疹)，可伴咳嗽、流涕、食欲不振、部分僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，多數(shù)病例在一周內(nèi)可痊愈。第61頁，共78頁。少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病情1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差，嗜睡，易驚，頭痛，煩煩，肢體抖動，急性肌無力，頸項強直等腦膜腦炎，腦炎，脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征體征。腦積液為無菌性腦膜炎表現(xiàn)，CT可無異常，此期屬手足口病重癥病例重型。第2期(神經(jīng)系統(tǒng)受累期)第62頁，共78頁。第3期(心肺功能衰竭前期)多發(fā)生在病情5天內(nèi)，目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)。亦有認(rèn)為是EV71感染后免疫性損傷是其發(fā)病機制之一，本期表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花斑、四肢發(fā)涼，血壓升高、血糖升高、外周白細胞升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常此期屬于手足口病重癥病例危重型，及時發(fā)現(xiàn)并正確治療是降低死亡率的關(guān)鍵。第63頁，共78頁。第4期(心肺功能衰竭期)病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在5天內(nèi)，以3歲以下為主，臨床表現(xiàn)為心動過速，呼吸急速，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰，持續(xù)血壓降低及休克。亦有病例表現(xiàn)為腦功能衰竭，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻頻抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸衰竭此病例屬于重癥病例危重型，病死率高第64頁，共78頁。第5期(恢復(fù)期)二、重癥病例早期識別EV71感染重癥病例在于及時準(zhǔn)確甄別確認(rèn)第2期、第3期。下列指標(biāo)可能發(fā)展為重癥病例危重型(一)、持續(xù)高熱＞39度4小時，常規(guī)治療效果不佳(二)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、坐立不穩(wěn)等第65頁，共78頁。(三)、呼吸異常：呼吸增快、減慢、節(jié)律不整，惹安靜狀態(tài)下呼吸超過30-40次，應(yīng)警惕神經(jīng)源性肺水腫(四)、循環(huán)功能障礙：出冷汗，四肢發(fā)涼、皮膚花斑，心率增快＞140-150次/分，血壓升高、毛細血管再充盈時間＞2秒(五)外周白細胞計數(shù)＞15×109/L，除外其他感染因素。(六)、血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖值大于8.3mmol/L第66頁，共78頁。甄別重癥病例的關(guān)鍵在于密切觀察患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓，并及時記錄

治療要點：EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶有2天或以上的，從第3期發(fā)展到第4期僅數(shù)小時。因此要據(jù)臨床各期不同的病理生理過程采取相應(yīng)的措施

第67頁，共78頁。第1期無須住院，以對癥治療為主，門診醫(yī)生應(yīng)告知患者家人細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例早期表現(xiàn)，應(yīng)立即就診。第2期使用甘露醇等脫水藥，降顱內(nèi)壓。適當(dāng)控制液體入量，對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進展迅速的病例可應(yīng)用丙球。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓、及四肢皮溫變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天內(nèi)的病例第68頁，共78頁。第3期應(yīng)收住ICU如應(yīng)用血管活性藥呼吸支持及阻斷交感神經(jīng)興奮性等第4期及早上機第5期給予支持治療第69頁，共78頁。謝謝第70頁，共78頁。第71頁，共78頁。甄別重癥病例的關(guān)鍵在于密切觀察患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚