2022年醫(yī)學(xué)專題-呼吸機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)-康向飛

呼吸機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科康向飛第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。機(jī)械通氣適應(yīng)于哪些(nǎxiē)病人？臨床上，各種(ɡèzhǒnɡ)原因?qū)е掠泻粑ソ叩谋憩F(xiàn)如呼吸困難、欲停、咳嗽無(wú)力、發(fā)紺或意識(shí)障礙、循環(huán)功能障礙等。

第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。不同疾病機(jī)械(jīxiè)通氣治療適應(yīng)癥1）COPD2）支氣管哮喘持續(xù)3）ARDS4）頭部創(chuàng)傷、神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭5）因鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等導(dǎo)致呼吸中樞抑制而引起的呼吸衰竭6）心肌梗死或充血性心力衰竭7）用于預(yù)防目的的機(jī)械通氣治療第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。機(jī)械(jīxiè)通氣禁忌癥1肺大泡2未經(jīng)引流的高壓氣胸3大咯血、出血性休克4活動(dòng)性肺結(jié)核5急性心肌梗死并心源性休克第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。呼吸機(jī)分類(fēnlèi)第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。機(jī)械(jīxiè)通氣有創(chuàng)通氣(tōngqì)無(wú)創(chuàng)通氣(tōngqì)完全支持通氣（控制）

vs.部分支持通氣容量

vs.壓力

vs.其它正壓無(wú)創(chuàng)通氣(NPPV)vs.負(fù)壓通氣正壓呼吸機(jī)

負(fù)壓或者正壓呼吸機(jī)

、、、第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。正負(fù)壓(fùyā)呼吸機(jī)對(duì)比B.Positive-Pressureventilator吸氣(xīqì)時(shí)胸腔內(nèi)為正壓A.Negative-PressureVentilator吸氣時(shí)胸腔(xiōngqiāng)內(nèi)為負(fù)壓第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。呼吸機(jī)分類(fēnlèi)電動(dòng)(diàndònɡ)呼吸機(jī)氣動(dòng)呼吸機(jī)電氣混合呼吸機(jī)第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。Negative-PressureVentilators

第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。呼吸機(jī)工作(gōngzuò)原理第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。呼吸機(jī)工作(gōngzuò)原理示意圖第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。呼吸機(jī)使用(shǐyòng)流程第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。

呼吸機(jī)使用(shǐyòng)流程1檢查氣源：壓力是否符合醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)？氣源包括氧氣空氣2送電：空氣壓縮機(jī)（氣泵）送電，呼吸機(jī)送電3接上模擬肺，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)4檢查濕化器的水位、溫度5給患者使用6關(guān)機(jī)時(shí)，先關(guān)閉氣源，再關(guān)閉電源第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。呼吸機(jī)常用(chánɡyònɡ)模式第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。呼吸機(jī)常用(chánɡyònɡ)模式A/CP-A/CV-A/CSIMVP-SIMVV-SIMVPAPCPAPBiPAPPSV第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。機(jī)械(jīxiè)通氣—兩大流派【容量】VolumeCMVA/C、VCVSIMV……【壓力】PressurePCVP-SIMVBIPAPAPRVPSV【混合】Dual-Control

ASVPRVCPAVNoisy

PSV……第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。《AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine》2000年

一項(xiàng)通氣模式(móshì)應(yīng)用情況的橫斷面調(diào)研第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)。呼吸機(jī)參數(shù)(cānshù)第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。機(jī)械(jīxiè)通氣的目的改善通氣功能，維持有效的肺泡通氣；改善氣體交換功能，保障組織(zǔzhī)氧合；減少呼吸功消耗，緩解呼吸肌肉疲勞；其它臨床目的：防止肺不張、穩(wěn)定胸壁，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障等。第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)的主要(zhǔyào)原則維持基本(jīběn)通氣和氧合避免呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）循環(huán)抑制等提高人機(jī)協(xié)調(diào)性第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。機(jī)械(jīxiè)通氣主要參數(shù)通氣量：

分鐘通氣量（VE）、潮氣量（VT）呼吸頻率（f）吸氣時(shí)間（Ti）/吸呼比（I：E）吸氣流速(liúsù)及其波形（flowwaveforms）呼氣末正壓（PEEP）觸發(fā)靈敏度吸入氧濃度（FiO2）吸氣觸發(fā)(trigger)吸氣階段(control)呼氣切換(cycle)呼氣階段(baseline)呼吸周期第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。通氣(tōngqì)量的設(shè)置正常分鐘通氣量5~10L/min分鐘通氣量由體表面積決定(juédìng)代謝率與體表面積相關(guān)約等于4倍的體表面積

4×BSA(男性）或3.5×BSA(女性）VE=Vt×fBSA計(jì)算(jìsuàn)圖第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。不同疾病對(duì)通氣(tōngqì)量的要求ARDS慢性阻塞性肺疾病單側(cè)肺通氣術(shù)后高代謝低溫體外循環(huán)（體溫每升高1℃，VE增加10%）第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。潮氣量潮氣量：每次吸入或呼出氣體的量Tidalvolume，VT主要作用(zuòyòng)：改善通氣和氧合設(shè)置和調(diào)節(jié)需考慮的因素身高不同疾病的呼吸力學(xué)改變，如氣道阻力和順應(yīng)性等通氣和氧合狀態(tài)避免氣壓傷的發(fā)生第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。VT初始設(shè)置(shèzhì)和調(diào)節(jié)初始設(shè)置(shèzhì)：正常肺功能的患者：

成人一般5~15ml/kg，8~12ml/kg最常用ARDS患者應(yīng)小潮氣量通氣：6~8ml/kgCOPD患者潮氣量：

8~10ml/kg嬰兒、兒童：5~10ml/kg平臺(tái)壓<30cmH2O第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。呼吸(hūxī)頻率與潮氣量共同決定每分通氣量每分肺泡(fèipào)通氣量=（VT-VD）×RR設(shè)置成人一般12~18次/分或f=VE/VT與VT相匹配以保證MV，根據(jù)ABG評(píng)估，調(diào)節(jié)初始設(shè)置PaCO2>45(MVviaforVT)PaCO2<35(MVviaforVT)第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。吸氣時(shí)間(shíjiān)（Ti）/吸呼比（I：E）的設(shè)置呼吸機(jī)無(wú)法完全控制患者自主(zìzhǔ)的呼氣時(shí)間吸氣時(shí)間包括送氣時(shí)間吸氣末屏氣

（呼吸周期的5~10%

或0.1~0.3s）I:E=TI:TETiTE

第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)。吸氣(xīqì)時(shí)間（Ti）/吸呼比（I：E）的設(shè)置設(shè)置方法可以(kěyǐ)通過(guò)設(shè)置潮氣量，呼吸頻率和吸氣流速可以通過(guò)設(shè)置呼吸頻率，吸氣時(shí)間或直接設(shè)定吸呼比吸氣時(shí)間=潮氣量/吸氣流速（Ti=VT/flow）一般設(shè)置Ti0.8～1.2秒I:E常用1:2～1:1.5，1:4～1:1.5第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。吸氣時(shí)間(shíjiān)（Ti）/吸呼比（I：E）的設(shè)置主要作用延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，增加平均氣道壓改善氧合實(shí)施反比通氣監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓縮短吸氣時(shí)間，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間減輕(jiǎnqīng)氣體陷閉促進(jìn)二氧化碳排出第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。壓力(yālì)設(shè)置初始?jí)毫Φ脑O(shè)定壓力設(shè)定與容控時(shí)的平臺(tái)壓相同，以便達(dá)到類似的VT開(kāi)始(kāishǐ)設(shè)定壓力為容控時(shí)的吸氣峰壓減去5cmH2O(PIP–5)，

逐漸調(diào)節(jié)至所需要的VT如果未獲得先前的容控參數(shù)，初始?jí)毫υO(shè)定為10–15cmH2O，逐漸調(diào)節(jié)至所需要的VT

在PCV模式下肺泡壓力不可能超過(guò)設(shè)定的壓力，因此保持PIP<30cmH2O可以預(yù)防肺泡過(guò)度膨脹第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。吸氣流速(liúsù)及其波形吸氣流速和吸氣時(shí)間決定潮氣量大小VT=flow×Ti

flow=VT/Ti主要作用滿足患者吸氣初期(chūqī)的通氣需求調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間的長(zhǎng)短初始設(shè)置時(shí)一般設(shè)置吸氣氣流時(shí)間為1s設(shè)置初始?xì)怏w流速為60L/min(40~80L/min)峰流速(liúsù)峰流速第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。吸氣流速(liúsù)的評(píng)估PawcmH2O-1030Flow設(shè)置太低合適(héshì)的flowTime(s)123第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。流速波形(bōxínɡ)的設(shè)置流速(liúsù)波形種類：第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。EffectsofAlterationinInspiratoryFlowWaveformsonBreathingMechanicsinCOPDPatientsYangSC,etal.Chest,2002,122:2096-2104第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。流速(liúsù)波形的設(shè)置遞減波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低，促進(jìn)氣體分布、減少死腔，降低呼吸功耗，改善人際協(xié)調(diào)性，因而(yīnér)臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。觸發(fā)(chùfā)靈敏度觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則(yuánzé)：

在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小壓力觸發(fā)：

-0.5~-1.5cmH2O流量觸發(fā)：

1~3L/min吸氣觸發(fā)(chùfā)過(guò)程第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。流量(liúliàng)觸發(fā)機(jī)制流量(liúliàng)觸發(fā)靈敏度2L/min8L/min10L/min2L/min基礎(chǔ)(jīchǔ)氣流（baseflow）第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。呼氣(hūqì)末正壓（PEEP）PEEP的生理學(xué)效應(yīng)：提高平均氣道壓；使萎陷肺泡重新開(kāi)放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加(zēngjiā)，減輕肺水腫，增加(zēngjiā)肺容積，改善肺順應(yīng)性；抵消內(nèi)源性PEEP（PEEPi）；功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，V/Q改善；第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。呼氣(hūqì)末正壓（PEEP）PEEP的副作用：血流動(dòng)力學(xué)影響：使回心血流減少、心排量下降、血壓下降；氣壓傷：PEEP可能使肺泡破裂和氣胸的發(fā)生機(jī)會(huì)增加(zēngjiā)；PEEP還可能壓迫肺泡血細(xì)血管，使肺血流量減少，有可能增加無(wú)效通氣。第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。設(shè)置原則：擴(kuò)張陷閉肺泡，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，改善肺水腫最佳PEEP的設(shè)置：獲得最大氧輸送的PEEP水平一般采用初始(chūshǐ)3~5cmH2O80%~90%PEEPi需要注意控制PEEP的情況：

血容量不足，顱內(nèi)高壓

嚴(yán)重肺過(guò)度充氣，氣胸呼氣(hūqì)末正壓（PEEP）第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。呼氣(hūqì)末正壓（PEEP）最佳PEEP水平：

吸入氧濃度、吸氣(xīqì)時(shí)間、

動(dòng)脈氧分壓水平及目標(biāo)水平、

氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學(xué)監(jiān)測(cè)（P-V環(huán)）指導(dǎo)

P-V曲線低位拐點(diǎn)上2cmH2O第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。吸入氧濃度(nóngdù)的設(shè)置設(shè)置原則：SaO2>90%,，盡可能降低FiO2初始設(shè)置100%嚴(yán)重低氧血癥心肺功能異常：心肺復(fù)蘇，煙霧吸入，ARDS穩(wěn)定后，保持FiO2＜50%

避免發(fā)生(fāshēng)氧氣相關(guān)性肺損傷（吸收性肺不張、氧中毒）痰前給予純氧若不能達(dá)到目標(biāo)，可加用PEEP、增加Pmean，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。不同(bùtónɡ)模式的參數(shù)設(shè)置1.P-A/C：吸氣壓力、吸氣時(shí)間、通氣(tōngqì)頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度2.V-A/C：潮氣量、吸氣流速/流速波形、通氣頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度3.P-SIMV：吸氣壓力、吸氣時(shí)間、壓力支持、控制頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度4.V-SIMV：潮氣量、吸氣流速、壓力支持、控制頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度5.CPAP：CPAP水平、氧濃度6.BiPAP：高壓、低壓、高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、頻率、觸發(fā)靈敏度、PEEP、氧濃度7.PSV：支持壓力值，流量切換值，觸發(fā)靈敏度，窒息通氣8.S/T：IPAP,EPAP,呼吸頻率，吸氧濃度第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。呼吸參數(shù)(cānshù)調(diào)整原則保持合適的人機(jī)協(xié)調(diào)性維持合適的動(dòng)脈血?dú)獗Ａ?bǎoliú)一定的自主呼吸能力盡可能發(fā)揮機(jī)械通氣的治療作用減少副反應(yīng)第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。常規(guī)(chángguī)呼吸參數(shù)調(diào)整PaO2<60mmHgPaCO2↑(>50mmHg)PaCO2正常(zhèngcháng)PaCO2↓(<35mmHg)1、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間2、增加吸氣平臺(tái)(píngtái)或延長(zhǎng)平臺(tái)(píngtái)時(shí)間3、加PEEP4、提高FiO25、適當(dāng)鎮(zhèn)靜6、ECMO1、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間2、增加吸氣平臺(tái)或延長(zhǎng)平臺(tái)時(shí)間3、加PEEP4、提高FiO25、必要時(shí)適當(dāng)降低Vt或MV1、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間2、增加RR3、提高Vt或MV第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。機(jī)械(jīxiè)通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題患者血氧飽和度進(jìn)行性下降不明原因的循環(huán)不穩(wěn)定明顯的人機(jī)對(duì)抗呼吸機(jī)持續(xù)報(bào)警第四十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。常見(jiàn)(chánɡjiàn)的引起血氧飽和度下降因素人工(réngōng)氣道

支氣管痙攣分泌物堵塞