循證醫(yī)學(xué)-規(guī)培大綱知識(shí)點(diǎn)

循證醫(yī)學(xué)-規(guī)培大綱知識(shí)點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)-規(guī)培大綱知識(shí)點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)-規(guī)培大綱知識(shí)點(diǎn)xxx公司循證醫(yī)學(xué)-規(guī)培大綱知識(shí)點(diǎn)文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度1.循證醫(yī)學(xué):慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。2.遵循證據(jù)是EBM的核心思想。循證醫(yī)學(xué)的核心是患者。3.狹義EBM：循證臨床實(shí)踐；廣義EBM：包括一切醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的循證實(shí)踐。4.循證臨床實(shí)踐（EBCP）三要素：患者意愿、臨床醫(yī)生地專業(yè)知識(shí)和研究證據(jù)。5.臨床研究作為醫(yī)學(xué)證據(jù)（按研究?jī)?nèi)容分類）：a關(guān)于病因的臨床研究；b關(guān)于診斷或篩查的臨床研究；c關(guān)于治療或干預(yù)的臨床研究；d關(guān)于預(yù)后的臨床研究。6.證據(jù)的分類：原始研究證據(jù)(觀察性研究：隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、橫斷面調(diào)查、描述性研究、病例分析、個(gè)案報(bào)道，實(shí)驗(yàn)性研究：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、非隨機(jī)同期對(duì)照實(shí)驗(yàn)、交叉實(shí)驗(yàn)、前后對(duì)照實(shí)驗(yàn))、二次研究證據(jù)(系統(tǒng)評(píng)價(jià)，臨床實(shí)踐指南，臨床決策分析，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究)8.證據(jù)分級(jí)（干預(yù)的臨床研究）一級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的RCT結(jié)果三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組四級(jí)：無(wú)對(duì)照的病例觀察五級(jí)：臨床經(jīng)驗(yàn)，專家意見(jiàn)新9級(jí)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析、隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、病例系列報(bào)告、個(gè)案報(bào)告、專家的觀點(diǎn)評(píng)述及意見(jiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、體外/試管內(nèi)實(shí)驗(yàn)9.治療性研究的設(shè)計(jì)類型:系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)的對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究（觀察）、無(wú)對(duì)照的病例系列、個(gè)案報(bào)告。診斷性研究的設(shè)計(jì)類型：系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隊(duì)列研究。病因研究的設(shè)計(jì)類型：系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例-對(duì)照研究。預(yù)后研究的設(shè)計(jì)類型系統(tǒng)評(píng)價(jià):系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隊(duì)列研究、病例-對(duì)照研究。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是最高級(jí)別的證據(jù)。10.需要治療的病人數(shù)（NumberNeededtoTreat,NNT）：指獲得（或避免）1個(gè)事件需要治療的病人數(shù)。NNT越大，效應(yīng)值越小11.循證臨床實(shí)踐的步驟方法:A.發(fā)現(xiàn)和提出臨床問(wèn)題；B.檢索相關(guān)研究證據(jù)；C.對(duì)證據(jù)的真實(shí)性和重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)；D.應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)具體患者的臨床決策;E.決策效果評(píng)估。12.臨床問(wèn)題的類型：治療問(wèn)題、診斷問(wèn)題、病因問(wèn)題、預(yù)后問(wèn)題?；谥黝}的學(xué)習(xí)(系統(tǒng)，以教材為中心，效率低下，缺乏目的性)基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（零散，以學(xué)習(xí)者為中心，印象深刻，針對(duì)性強(qiáng)）13.證據(jù)來(lái)源：（1）原始資料來(lái)源包括專著、高質(zhì)量期刊上發(fā)表的論著、電子出版物等。例如醫(yī)學(xué)索引在線（Medline）、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)（EmbaseDatabase）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù)（CEBM／CCD）和國(guó)立研究注冊(cè)（NRR）等等。（2）經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的二次研究資料包括循證醫(yī)學(xué)教科書(shū)、與證據(jù)有關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)、網(wǎng)站等。例如Cochrane圖書(shū)館（CL）、循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)（EBMR）、循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM）、國(guó)立指南庫(kù)（NGC）、指南（Guidelines）等等。14.查找文獻(xiàn)——檢索詞及其應(yīng)用：MeSH：美國(guó)國(guó)立圖書(shū)館索引用的標(biāo)準(zhǔn)詞、文本詞：textword，實(shí)際在文獻(xiàn)中出現(xiàn)的詞、BooleanOperator（布爾算子）：P:Patients/Participants患者/人群；I:Intervention/Exposure干預(yù)/暴露因素；C:Comparison對(duì)照；O:Outcome結(jié)果。16.評(píng)價(jià)過(guò)程——三個(gè)問(wèn)題：①值得看研究結(jié)果嗎（可靠性）②如果是，那么研究結(jié)果是什么（效應(yīng)值及其精確度）③這些結(jié)果適合于你的病人嗎18.關(guān)于偏倚:概念：是指由已知或可控制的因素使研究結(jié)果或推論系統(tǒng)的偏離了真實(shí)情況的誤差。偏倚的類型：選擇偏倚、執(zhí)行偏倚、脫漏偏倚、檢測(cè)偏倚。發(fā)表偏倚：指有“統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”的研究結(jié)果較“無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義’，和無(wú)效的研究結(jié)果被報(bào)告和發(fā)表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已經(jīng)公開(kāi)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會(huì)因?yàn)橛薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義的占多數(shù)，從而夸大效應(yīng)量或危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度而致偏倚發(fā)生。①偏倚與抽樣誤差不同，不能通過(guò)增加樣本量而減少；②它是臨床研究在設(shè)計(jì)、實(shí)施或分析環(huán)節(jié)存在的系統(tǒng)偏差，導(dǎo)致研究結(jié)果與真值不同③偏倚可能夸大或者低估干預(yù)措施的效果、某種危險(xiǎn)因子的作用以及某種關(guān)系的程度19.作為病因的標(biāo)準(zhǔn)：①暴露在前，結(jié)果在后；②有量效關(guān)系；③去暴露和再暴露研究；④其他研究的情況；⑤生物學(xué)解釋。20.系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念:指針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題，系統(tǒng)、全面地收集所有臨床研究，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成(Meta-分析），得出綜合可靠的結(jié)論。分析的概念：通過(guò)綜合多個(gè)目的相同且相互獨(dú)立的研究結(jié)果，以提供量化結(jié)果來(lái)回答根據(jù)臨床情況提出的研究問(wèn)題，這是目前進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種研究手段和方法。22.為什么做系統(tǒng)評(píng)價(jià)意義：①解決信息多、時(shí)間少的問(wèn)題；對(duì)RCT的質(zhì)量和結(jié)果有評(píng)價(jià)，結(jié)論可靠性增加；經(jīng)過(guò)meta分析，有綜合的結(jié)果。②綜合多個(gè)樣本量較小的試驗(yàn)結(jié)果，使權(quán)重增加。③前人工作的總結(jié)——為進(jìn)一步的研究提供線索23.國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng):制作、更新、保存和傳播干預(yù)措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià),采用GRADE的方法評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)特點(diǎn)：國(guó)際性的非盈利機(jī)構(gòu)，減少有關(guān)的利益沖突。專業(yè)制作、保存、傳播系統(tǒng)評(píng)價(jià)。多學(xué)科協(xié)作完成。統(tǒng)一的制作程序和標(biāo)準(zhǔn)。定期更新。具有權(quán)威性，被廣泛應(yīng)用。24.臨床證據(jù)、臨床資源的共同點(diǎn)：1.根據(jù)PICO原則清楚表述臨床問(wèn)題；2.納入標(biāo)準(zhǔn)明確，文獻(xiàn)檢索全面；3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)臨床研究的質(zhì)量和可靠性；4.對(duì)臨床問(wèn)題，分級(jí)給出推薦處理意見(jiàn)；5.以電子版形式推出，檢索方便，層次分明，及時(shí)更新。25.評(píng)價(jià)證據(jù)：1.證據(jù)的內(nèi)部真實(shí)性；2.證據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義：效應(yīng)性、精確性；3.臨床適用性。26.意向性治療分析ITT：是指在最后資料分析中包括所有納入隨機(jī)分配的患者，不管是否最終接受研究最初分配給他的治療。27.病因研究的評(píng)價(jià)：1.研究開(kāi)始時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組是否具有相似的預(yù)后①兩組人群中，與預(yù)后相關(guān)的暴露因素是否相似在分析中是否進(jìn)行了校正②如果該研究為病例-對(duì)照研究，則兩組人群的暴露因素的測(cè)定方法是否相同2.研究開(kāi)始后，試驗(yàn)組和對(duì)照組的預(yù)后是否仍然具有一致性①兩組對(duì)于結(jié)局的測(cè)量方法是否一致是否采取了盲法②是否有足夠的對(duì)象完成了隨訪28.診斷研究的評(píng)價(jià)：診斷性試驗(yàn)結(jié)果是否真實(shí)1.診斷試驗(yàn)是否包括了適當(dāng)?shù)募膊∽V與臨床實(shí)際相似嗎2.診斷試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了獨(dú)立的盲法比較3.是否每個(gè)被檢者都經(jīng)過(guò)金標(biāo)準(zhǔn)檢查29.預(yù)后因素包括：1.人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特色、年齡、性別；2.疾病相關(guān)性、病理分型、疾病分期等；3.并發(fā)癥。常用的預(yù)后指標(biāo)1治愈率2病死率3緩解率4復(fù)發(fā)率5致殘率6其他結(jié)局30.預(yù)后研究的評(píng)價(jià)：預(yù)后性研究結(jié)果是否真實(shí)：1.樣本人群是否具有代表性2.觀察樣本是否具有同質(zhì)性3.隨訪的病例數(shù)是否完全4.終點(diǎn)判斷是否客觀有無(wú)偏移31.臨床實(shí)踐指南的定義：系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的多組臨床指導(dǎo)意見(jiàn)，幫助醫(yī)生和患者針對(duì)的特定的臨床問(wèn)題作出恰當(dāng)處理、選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)。臨實(shí)踐指南的制定過(guò)程：1.明確目的和意義；2.成立指南制定小組；3.檢索證據(jù)；4.證據(jù)分級(jí)，制定不同的推薦強(qiáng)度，形成指南；5.對(duì)指南草案進(jìn)行評(píng)審；6.發(fā)表與執(zhí)行；7.周期性地回顧和更新指南。臨床實(shí)踐指南評(píng)價(jià)：AGREE通過(guò)6個(gè)方面（指南的范圍和目的，利益相關(guān)者的參與度，指南開(kāi)發(fā)的嚴(yán)格性，表述明確的清晰程度，指南的可應(yīng)用性，編輯工作的獨(dú)立性）共23個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分。32.各種指標(biāo)：危險(xiǎn)度：結(jié)局事件的發(fā)生概率。相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）：病因暴露組的發(fā)病率與未暴露組發(fā)病率的比值，或治療組與對(duì)照組不良反應(yīng)的發(fā)生率之比。比值比（OR）：病例組研究因素的暴露比值與對(duì)照組的暴露比值之比。歸因危險(xiǎn)度（AR）：病因暴露組的發(fā)病率減去非暴露組的發(fā)病率所得的差值，表明這一部分患者發(fā)病是除了對(duì)照組本身發(fā)病率后，為被研究的病因引起疾病的凈效應(yīng)，亦稱之為絕對(duì)危險(xiǎn)度?？尚艆^(qū)間（CI）：判斷所設(shè)計(jì)的臨床觀察指標(biāo)的真實(shí)范圍，常計(jì)算95%可信區(qū)間。精確度：可信區(qū)間的寬度，為可信區(qū)間的上限與下限的差值，寬度越小則精確度越高。事件發(fā)生率：藥物不良反應(yīng)率、發(fā)病率、患病率等。試驗(yàn)組事件發(fā)生率（EER）對(duì)照組事件發(fā)生率（CER）絕對(duì)危險(xiǎn)度增加率（ARI）：試驗(yàn)組對(duì)藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重事件發(fā)生率的絕對(duì)差值。相對(duì)危險(xiǎn)度增加率（RRI）：出現(xiàn)一例不良反應(yīng)需要處理的病例數(shù)（NNH）：一定的時(shí)間內(nèi)，對(duì)患者用某種防治措施，相對(duì)于對(duì)照組來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)一例不良反應(yīng)需要處理的病例數(shù)。診斷實(shí)驗(yàn)：敏感度（Sen）：標(biāo)準(zhǔn)診斷方法確診的病例組中經(jīng)診斷性試驗(yàn)查出陽(yáng)性人數(shù)的比例，即真陽(yáng)性率。特異度（Spe）:指標(biāo)準(zhǔn)診斷方法確診無(wú)病的對(duì)照組中經(jīng)診斷試驗(yàn)檢出陰性結(jié)果的人數(shù)比例，即真陰性率。準(zhǔn)確度Acc：診斷性試驗(yàn)的全部真陽(yáng)性者和真陰性者占受試對(duì)象總和和比例。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值+PV：診斷性試驗(yàn)的全部陽(yáng)性例數(shù)中真陽(yáng)性所占的比例。陰性預(yù)測(cè)值-PV：診斷性試驗(yàn)的全部陰性例數(shù)中真陰性所占的比例?；疾÷蔖rev：特定的時(shí)間點(diǎn)、某一人群中，患某種疾病的人的比例。似然比LR：診斷性試驗(yàn)綜合評(píng)價(jià)的理想指標(biāo)，綜合了敏感度與特異度的臨床意義，用于計(jì)算陽(yáng)性或陰性試驗(yàn)結(jié)果的患病概率。陽(yáng)性似然比+LR：出現(xiàn)在金標(biāo)準(zhǔn)確定有病的受試者陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果與出現(xiàn)在無(wú)病受試者陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果的比值，即真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比值。陰性似然比-LR：假陰性率/真陰性率,陰性時(shí)患病與不患病機(jī)會(huì)之比。中位生存時(shí)間：研究中50%患者死亡所需隨訪的時(shí)間。生存率：從疾病臨床過(guò)程的某一點(diǎn)開(kāi)始，一段時(shí)間后存活的病例數(shù)占觀察例數(shù)的百分比。曲線：又稱受試者工作曲線，以實(shí)驗(yàn)的敏感度（真陽(yáng)性率）為縱坐標(biāo)，而以1-特異度（假陽(yáng)性率）為橫坐標(biāo)，依照連續(xù)分組測(cè)定的數(shù)據(jù)，分別計(jì)算SEN及SPN，按照平面幾何的方法將給出的各點(diǎn)連成曲線。34.方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估：隨機(jī)化、隱藏、盲法、退出實(shí)驗(yàn)和失訪、意向治療分析。35.失效安全數(shù)：通過(guò)計(jì)算假定能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)而所需的陰性結(jié)果的報(bào)告數(shù)，即失效安全數(shù)來(lái)估計(jì)發(fā)表偏倚的大小。失效安全數(shù)越大，表明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小。36.敏感性分析：通過(guò)計(jì)算假定能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)而所需的陰性結(jié)果的報(bào)告數(shù)，即失效安全數(shù)來(lái)估計(jì)發(fā)表偏倚的大小。失效安全數(shù)越大，表明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小。37.成本-效益分析：將不同的結(jié)果換算成流通貨幣的形式，用貨幣量作為共同的獲利單位進(jìn)行比較。38.盲法：為避免研究在設(shè)計(jì)、資料收集或分析階段出現(xiàn)信息偏倚，使研究者或研究對(duì)象不明確干預(yù)措施的分配，使研究結(jié)果更加真實(shí)、可靠。39.Cochrane圖書(shū)館包含的內(nèi)容：系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)、療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)、臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)和CENTRAL管理資料庫(kù)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane協(xié)作網(wǎng)信息。40.決策樹(shù)分析的步驟：1明確決策問(wèn)題，確定備選決策方案。2用別個(gè)列出所有可能的發(fā)生的機(jī)會(huì)事件及最終結(jié)局，通過(guò)決策結(jié)、機(jī)會(huì)結(jié)直至結(jié)局結(jié)的連結(jié)，展示事件的客觀順序。3明確各種結(jié)局可能出現(xiàn)的概率4對(duì)最終臨床結(jié)局用是以的效用值賦值。5計(jì)算每一種備選決策方案的質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）期望值，從各種備選方案的比較中，選擇期望值最高的備選方案為最佳決策方案。6應(yīng)用敏感性試驗(yàn)對(duì)決策分析的結(jié)論進(jìn)行測(cè)試。41.4S模型：即原始研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)摘要、證據(jù)整合系統(tǒng)。42．漏斗圖：一般在推薦作Meta分析的研究個(gè)數(shù)在10個(gè)及以上時(shí)才需要做漏斗圖；主要用于觀察結(jié)果是否存在偏倚，若資料存在偏倚，會(huì)出現(xiàn)不對(duì)襯的漏斗圖，不對(duì)稱越明顯偏倚程度越大。1、最佳證據(jù)應(yīng)具備的特性真實(shí)性、重要性、實(shí)用性。2、成本－效果分析的表示方法包括成本效果C/E比或增量效率ΔC/ΔE比。3、可作為常用的效用評(píng)價(jià)指標(biāo)是質(zhì)量調(diào)整壽命年QALY和傷殘調(diào)整壽命年DALY。4、根據(jù)不良反應(yīng)與藥物的劑量的關(guān)系，將藥物不良反應(yīng)分為A型和B型。5、獲得最佳證據(jù)或一級(jí)證據(jù)所需要的臨床試驗(yàn)必須具備一下特征大樣本、隨機(jī)、對(duì)照、盲法6、治療效果的準(zhǔn)確度就是