意外拔管課件2

易水寒江雪敬奉

氣管插管患者意外拔管重癥監(jiān)護科風(fēng)險演練易水寒江雪敬奉一、概述氣管插管非計劃性拔管（UnplannedExtubation,UEX）是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者將插管自行拔出，或其它原因造成的插管脫落，又稱意外拔管!易水寒江雪敬奉二、原因分析1患者因素：（1）使用有創(chuàng)呼吸機的患者都是危重癥病人，他們的意識常常處于淺昏迷、模糊狀態(tài)或者是手術(shù)麻醉期，常常會出現(xiàn)不同程度的躁動，對異常的刺激敏感性增強，加上置管后鼻腔或口腔有異物感存在，感到不適，加之導(dǎo)管對咽喉壁的局部刺激和壓迫，致使患者難以忍受而自行拔管。易水寒江雪敬奉2、ICU是特殊的醫(yī)療環(huán)境、探視制度的限制，都可能造成患者緊張、躁動等情緒而導(dǎo)致不予配合治療和護理，造成非計劃性拔管的發(fā)生。3、意識清醒的患者，由于長期插管，一時不能脫機而對治療失去信心或是經(jīng)濟困難擔(dān)心經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過重等造成非計劃性拔管的發(fā)生。易水寒江雪敬奉2醫(yī)護人員因素

(1)操作因素護士在搬運患者、為患者吸痰，翻身、整理床單位、整理心電監(jiān)護導(dǎo)線、為患者做口護等都有可能將導(dǎo)管牽拉出來。(2)溝通不夠氣管插管會導(dǎo)致患者暫時性失語，使得患者的意愿難以表達(dá)。醫(yī)護人員在忙于護理、治療、搶救時，往往會忽視了跟患者的溝通。當(dāng)患者的要求無法得到滿足導(dǎo)致躁動不安時，易導(dǎo)致UEX的發(fā)生。(3)患者軀體約束不當(dāng)對于一些煩躁不安但又無法脫離氣管插管的患者，可適當(dāng)?shù)募s束其活動，使其盡可能避免UEX的發(fā)生。易水寒江雪敬奉3導(dǎo)管因素（1）氣管插管的方式分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔兩種，經(jīng)口氣管插管的UEX發(fā)生率明顯高于經(jīng)鼻氣管插管。（2）導(dǎo)管固定方式欠妥:目前臨床上常規(guī)采用膠布交叉在兩側(cè)臉頰固定，但氣管插管的導(dǎo)管固定膠布容易受溫度和濕度的影響，使用時間過長，易被患者的汗液，口腔分泌物污染而失去粘性，松脫后未及時發(fā)現(xiàn)，引起固定不牢，以致患者活動時在較強外力作用下脫出。氣管插管患者機械通氣時，常由于呼吸機螺紋管缺乏緩沖長度，過于固定易牽拉氣管插管導(dǎo)致管道脫出。(患者因煩躁口腔不停的做咬合動作并帶有頭部擺動，從而導(dǎo)致固定好的邊帶松動及脫落。醫(yī)護人員對患者進(jìn)行口腔護理，松邊帶時患者躁動均可造成意外拔管)（3）導(dǎo)管氣囊充氣不足或破裂易水寒江雪敬奉三、UEX預(yù)防措施

1提高患者舒適度：吸痰動作需輕柔，為患者做好口腔護理，保持口腔濕潤，采取舒適度體位，盡量降低病房被噪音，提供人性化護理。2加強患者心理護理：對清醒的患者進(jìn)行必要的健康教育，使其了解插管的目的及重要性。告知患者插管時會出現(xiàn)暫時失語，給患者介紹非語言的溝通方式。在提供各項操作時均進(jìn)行解釋說明，使患者盡量放松，緩解緊張情緒。此外，做好患者的生活護理，給予患者有效的心理支持，增強患者的安全感。易水寒江雪敬奉3妥善的固定導(dǎo)管：正確固定氣管插管及氣管切開導(dǎo)管，每天及時檢查并更換固定膠帶。有研究顯示，采用口導(dǎo)管保護套固定效果最好，UEX發(fā)生率明顯降低.氣管切開導(dǎo)管固定帶應(yīng)該系緊，跟頸部的間隙控制在一橫指左右。因患者的頸部腫脹程度不斷變化，護士應(yīng)該注意檢查并做相應(yīng)的調(diào)整。4有效的肢體約束：有效的肢體約束可以很大程度上降低UEX的發(fā)生，約束前醫(yī)護人員需跟患者及其親屬介紹約束的目的。采用適當(dāng)?shù)募s束方法，及不影響患者的舒適度，又能較好的對患者的肢體進(jìn)行約束，從而減少UEX的發(fā)生。易水寒江雪敬奉5規(guī)范護理操作程序：醫(yī)護人員需嚴(yán)格按照相關(guān)操作步驟和注意事項來操作，并切實做好相互監(jiān)督。護士必須掌握機械通氣的知識，了解患者通氣支撐的狀況。為使用呼吸機的患者定期拍背，兩人合作進(jìn)行吸痰工作，保證頭部與氣管導(dǎo)管活動保持一致。6專業(yè)的培訓(xùn)和管理：有調(diào)查顯示，對ICU進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)后，UEX發(fā)生率明顯下降。培訓(xùn)的內(nèi)容包括護士對UEX的認(rèn)知，評估患者情況的技巧，相關(guān)護理對策，提高護士的責(zé)任心。將UEX的發(fā)生作為護理缺陷，納入醫(yī)護質(zhì)量控制范圍。針對發(fā)生過UEX的患者進(jìn)行一對一監(jiān)護。定期召開專項會議討論UEX發(fā)生的原因及改進(jìn)措施，從而促進(jìn)質(zhì)量的提高。易水寒江雪敬奉7準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)闹w約束評估患者的耐受程度，對有拔管傾向或已有拔管行為的患者給予及早實施保護性約束，約束時要注意與家屬溝通，既要達(dá)到約束的目的又要保護好皮膚，也可采用多頭約束帶約束。同時加強與患者的心理護理，取得理解和配合。

易水寒江雪敬奉四、護理對策1當(dāng)發(fā)生了UEX,護士在通知醫(yī)生的同時應(yīng)立即到床旁，給患者吸痰保持呼吸道通暢，給氧療必要時給予簡易呼吸器輔助呼吸，備好搶救車、氣管插管箱、床頭放低頭偏向一側(cè)、胃腸減壓、觀察心電監(jiān)護上的生命體征特別是血氧飽和度的變化、撤除床檔，配合醫(yī)生再次插管，根據(jù)病情應(yīng)用藥物，認(rèn)真書寫護理記錄，半小時后采集血氣分析，繼續(xù)密切觀察病情變化。如果患者給氧治療后生命體征平穩(wěn)，血氧飽合度在95%以上可以不必再次插管，密切觀察半小時后采集血氣分析，繼續(xù)密切觀察病情變化。事后當(dāng)班人員主動向護士長、主任匯報，認(rèn)真分析發(fā)生UEX的原因，做好妥善的護理對策，避免再次脫管的發(fā)生。易水寒江雪敬奉2心理護理分析患者插管的感受，關(guān)注他們的情感和體驗，對于經(jīng)口插管、聽力障礙的患者，護士通過點頭、寫字等肢體語言進(jìn)行溝通。還可添加非語言交流方法，使用輔助工具，如圖片、畫板和手勢等與患者交流情感，允許患者表達(dá)內(nèi)心情感和需求。此外，向清醒的患者解釋插管使用呼吸機的目的、作用、意義、及必要性取得配合。關(guān)注和分析患者對置管的感受，可以幫助醫(yī)護人員提供最佳的護理，減少不必要的插管和UEX相關(guān)的并發(fā)癥。易水寒江雪敬奉3規(guī)范護理操作嚴(yán)格遵守醫(yī)療及護理操作規(guī)程，制訂導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案，加強氣道管理。為氣管插管患者進(jìn)行翻身、擦浴、吸痰、口腔護理時至少2人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動性一致，更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體，將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作不可過猛。機械通氣患者，應(yīng)先調(diào)節(jié)呼吸機管道支架到適當(dāng)位置后，用手輕柔扶住患者頭部和呼吸機管道再行翻身，以免管道松脫或者管道連接過緊以致導(dǎo)管自行脫出。在UEX高危時段提高警惕，增加巡視的次數(shù)，嚴(yán)防UEX的發(fā)生。易水寒江雪敬奉4嚴(yán)格交接班,加強管道護理做好班班交接，各班護士交接班時均要評估插管位置、外露刻度、固定情況并記錄在護理記錄單上。尤其要加強高齡病人、神志模糊病人的評估。氣管插管更換膠布時應(yīng)兩人協(xié)作,注意導(dǎo)管外露刻度,防止插管插入過深或脫出。

易水寒江雪敬奉5妥善固定導(dǎo)管氣囊應(yīng)每兩小時監(jiān)測一次，氣囊壓力維持在22-27mmHg之間。每天由兩名責(zé)任護士做口腔護理重新更換膠布。易水寒江雪敬奉6合理使用鎮(zhèn)靜劑對需長時間留置氣管插管的患者，如清醒不能耐受氣管插管或出現(xiàn)煩躁時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑持續(xù)靜脈泵入(如丙泊酚、力月西等)，可以減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。對某些慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺氣腫患者，盡可能選用經(jīng)鼻氣管插管，因經(jīng)口氣管插管內(nèi)導(dǎo)管在支氣管內(nèi)有高度活動性，使患者感覺不適;而經(jīng)鼻氣管插管管徑細(xì)，對咽喉部的刺激小，患者易于接