婦科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師例分析專題報告（藥流后引起的失血性休克病例及處理分析）

婦科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日藥流后引起的失血性休克病例及處理分析【一般資料】患者，女，28歲，【主訴】“藥流后，突然陰道大出血”于8月26日急診入院，LMP2006-6-25日?！静∈贰炕颊咭蛲＝?jīng)45天，在私人診所行藥物流產(chǎn)，8月16日流血增多，在診所檢查見“絨毛”脫出宮頸，給予鉗夾，當(dāng)時流血較多，肌注催產(chǎn)素，流血減少，此后，陰道仍斷續(xù)少量流血，無腹痛。8月26日，突然陰道大流血，無腹痛，伴頭暈、心悸。又到原診所給予清宮治療，吸出陳舊性壞死樣組織和積血塊（取樣送病理）。出血量約600ml，靜滴催產(chǎn)素30u后，出血量減少，給予補液抗休克，急轉(zhuǎn)我院?！旧贰炕颊撸?產(chǎn)1，6年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，現(xiàn)一男孩健在。【體格檢查】T36.4C，P92次/分，BP80/50mmHg，心肺陰，肝脾肋下未及，腹軟，無壓痛，反跳痛。子宮頸光滑紫藍(lán)色著色，宮口閉，宮口有少量暗紅色液流出。子宮體與宮頸無明顯界限，如鵝卵石大，宮頸縮短，長約１cm?！据o助檢查】尿HCG（+），Hb60g/L,余基本正常，B超檢查：子宮大小9.8x4.8x5.5cm，子宮體下段和宮頸可探及6.0x5.3x5.9不均質(zhì)低回聲包塊。診刮物病理回報為：變性壞死的蛻膜組織及絨毛?！静±治觥?.有停經(jīng)史。2.孕5產(chǎn)1，6年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，現(xiàn)一男孩健在。3.間歇性陰道大出血4.子宮頸光滑紫藍(lán)色著色，宮口閉，宮口有少量暗紅色液流出，子宮體與宮頸無明顯界限，如鵝卵石大，宮頸縮短，長約１cm。5.實驗室檢查：尿HCG（+），Hb60g/L,余基本正常，B超檢查：子宮大小9.8x4.8x5.5cm，子宮體下段和宮頸可探及6.0x5.3x5.9不均質(zhì)低回聲包塊。診刮物病理回報為：變性壞死的蛻膜組織及絨毛?！境醪皆\斷】1宮頸妊娠2.失血性休克【鑒別診斷】1.主要和難免流產(chǎn)鑒別，現(xiàn)在我們的醫(yī)學(xué)條件提高了，早期處理前應(yīng)做B超，這樣安全又很好的鑒別。2.葡萄胎【處理方法】積極糾正貧血及抗休克的同時采取切除全子宮較為穩(wěn)妥【討論】一、失血性休克保守治療（一）保守治療即保留子宮的藥物治療或手術(shù)治療。1.藥物治療：目前甲氨蝶呤(MTX)用于早期異位妊娠非常成功，可以聯(lián)合或單獨使用MTX的治療有其優(yōu)越性：（1）無手術(shù)創(chuàng)傷；（2）治療途徑簡便易行；（3）保留卵巢與輸卵管，減少瘢痕形成，最大限度地保留了生育功能。但亦有局限性：（1）MTX為化療藥物，毒副反應(yīng)較重，尤其在使用過量時，嚴(yán)重者甚至死亡；（2）藥物治療失敗，仍需手術(shù)治療，有發(fā)生大出血的可能；（3）治療周期較長，用藥后需較長一段時間的隨診觀察。（4）應(yīng)用有一定的局限性，僅對妊娠囊較小、無出血及β-hCG值較低者適用。（二）失血性休克治療途徑主要包括以下幾種方式：（1）全身用藥：靜脈或肌注MTX，以0.5～1.0mg/kg計算MTX的劑量，隔日靜脈或肌注用藥，共4次，同時交錯隔日以0.1mg/kg的甲酰四氫葉酸鈣(共4次)來減輕MTX的副作用。也可以MTX50mg單次肌注，不需要甲酰四氫葉酸拮抗。（2）局部用藥：適用于孕齡、胎囊較大，血β-hCG較高者。抽空囊內(nèi)液，注入藥物，胚胎可以提早消亡。在高分辨率的B超及彩色超聲的幫助下，妊娠囊及異位種植部位周圍的高血流可被清楚地識別。超聲引導(dǎo)下羊膜囊內(nèi)注射MTX可直接殺死胚胎組織。其優(yōu)點：①濃度高，作用強；②劑量小，療程短，副反應(yīng)輕；③穿刺針通過宮頸壁進入妊娠囊，代替了原來的通過宮頸管進針的方法，這樣既可保持妊娠囊的完整又避免了對周圍結(jié)締組織的直接損傷。（三）影響藥物成功治療失血性休克的因素：①孕齡：超過8周的胎齡，經(jīng)保守治療后仍可能發(fā)生無法控制的出血而使治療失敗。較早期作出診斷，則可降低發(fā)生大出血的機率。孕齡較晚，孕囊較大，周圍血供豐富，發(fā)生不可控的大出血的機率增加。所以，對于孕齡較晚的宮頸妊娠需要多次注射MTX，在嚴(yán)密觀察中進行治療。②胚胎大?。褐委煶晒Σ±膶m頸最大直徑通常<7cm③血β-hCG水平：血β-hCG水平越高，提示越接近早孕的后期。在輸卵管妊娠中，血β-hCG水平越高，發(fā)生并發(fā)癥的機率越高。宮頸妊娠的治療也同樣面臨這樣的問題。④胎心的出現(xiàn)：一些學(xué)者提出，已見胎心搏動的妊娠，由于有較高的治療失敗率及大出血發(fā)生率，應(yīng)慎用MTX治療。對于這樣的病例，建議使用羊膜囊內(nèi)抽取囊內(nèi)液并注射藥物作為首選的治療方案。首先破壞胚胎活性可以幫助縮短療程。2.手術(shù)治療失血性休克：(1)宮腔鏡下胎塊切除或吸取術(shù)：在孕4～6周左右，陰道出血量不多、血β-hCG水平不是很高，可選擇宮腔鏡下胎塊切除或吸取術(shù)。有以下優(yōu)點：①宮腔鏡直視下可明確胚胎著床部位；②直視下可較完整地將胚胎切凈；③對出血部位可在直視下電凝止血；④治療較完全、徹底，不必長期觀察?？墒褂脤m腔鏡下切除宮頸妊娠。如過大的妊娠囊可能伴有宮頸的明顯脹大、扭曲，這樣的妊娠有較豐富的血供，宮腔鏡的治療及操作程序易導(dǎo)致危及生命的大出血。此時妊娠囊內(nèi)MTX給藥的方法仍為首選的治療方案。（2）擴宮、刮宮術(shù)：在一般情況下對于宮頸妊娠不采取擴宮、刮宮術(shù)，僅在陰道大量出血、需要緊急止血的情況下，暫時以輕柔技術(shù)快速吸取或刮取胚塊組織后填塞止血，并同時準(zhǔn)備其他更有效的緊急措施，如髂內(nèi)動脈栓塞或超選擇的子宮動脈栓塞止血，如無條件進行此項特殊技術(shù)，可剖腹行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)。（3）動脈栓塞止血：宮頸妊娠因常導(dǎo)致無法控