護理質(zhì)量與安全手冊

ZhuJiangHospitalofSouthernMedicalUniversity護理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄手冊病區(qū)：神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)

年度：2013年11月護理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進

記錄手冊填寫要求1、病區(qū)成立以護士長為組長的護理質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、《護理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄手冊》主要用于記錄本病區(qū)護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作情況。3、護理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄由護士長負(fù)責(zé)，護士長或病區(qū)質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。4、記錄手冊要求登記的各項工作均已納入質(zhì)控檢查內(nèi)容，各病區(qū)須按要求及時記錄。5、《護理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄手冊》每月至少記錄一次，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并進行效果評價，由護士長審閱后簽字。6、記錄手冊采用活頁設(shè)計，《手冊》電子版可從我院OA系統(tǒng)下載，各單張按需添加。記錄手冊每年換本，各病區(qū)應(yīng)及時將舊手冊裝訂好，并設(shè)立手冊的保管和登記制度，在接受醫(yī)院質(zhì)量檢查時能及時提供。護埋質(zhì)量與安荃管理持續(xù)改進

記錄手冊填寫內(nèi)容序號主要項目主管部門1臨床護理安全與管理護理部2護理（病案）質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理科3患者滿意度調(diào)查情況4送檢標(biāo)本質(zhì)量與流程5合理用藥與用藥安全管理藥學(xué)部6臨床用血管理輸血科7設(shè)備器材使用管理設(shè)備器材科8病案歸檔管理信息資料科9醫(yī)院感染管理感染管理科10治療膳食管理營養(yǎng)科序號指標(biāo)類別指標(biāo)名稱（★核心條款）標(biāo)值備注1.結(jié)構(gòu)指標(biāo)護士配備比例護理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)：【C】350%臨床一線護士占護士總數(shù)：【C】395%病房護士與實際開放床位之比【C】30.4:1【B】30.5:1（床位使用率393%【B】30.6：1（床位使用率396%，平均住院日小于10天）手術(shù)室護士與手術(shù)間之比：【C】33：1手術(shù)室護士人數(shù)與手術(shù)臺比例：[AJ32.5:1手術(shù)室工作^2年護士數(shù)占總數(shù)：【C】W20%【B】W10%急診科護師以上職稱護士比例【B】在崗370%ICU護士人數(shù)與床位數(shù)之比【C】32.5?3:1NICU護士人數(shù)與床位數(shù)之比【C】30.6:1血液透析護士配備數(shù)【C】每臺血液透析機至少配備0.4名護士2.結(jié)構(gòu)指標(biāo)每名護士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)普通病房：【C】W8人NICU：【C】W6名普通患兒或W3名重癥患兒【B】W4名普通患兒或W2名重癥患兒3.結(jié)構(gòu)指標(biāo)護理人員年離職率【C】W10%【A】W5%4.結(jié)構(gòu)指標(biāo)護士執(zhí)業(yè)資格合格率★【C】100%5.結(jié)構(gòu)指標(biāo)本科及以上學(xué)歷護士比例335%6.結(jié)構(gòu)指標(biāo)管理人員接受培訓(xùn)率【C】380%，每人每年312學(xué)時【A】有醫(yī)院管理論文、專著發(fā)表7.結(jié)構(gòu)指標(biāo)年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率[BJ390%【A】395%8.結(jié)構(gòu)指標(biāo)獲得專科培訓(xùn)證書人數(shù)9.結(jié)構(gòu)指標(biāo)護士工作環(huán)境及滿意度90%

序號指標(biāo)類別指標(biāo)名稱（★核心條款）標(biāo)值備注10.過程指標(biāo)患者腕宙佩戴率*100%11.過程指標(biāo)身份識別合格率100%12.過程指標(biāo)轉(zhuǎn)科交接身份識別合格率100%13.過程指標(biāo)正確執(zhí)行醫(yī)囑核對程序率【C】390%【A】100%14.過程指標(biāo)輸血前核對制度執(zhí)行率*100%15.過程指標(biāo)術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)彳丁率【A】100%16.過程指標(biāo)手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率【A】100%17.過程指標(biāo)手術(shù)核查執(zhí)行率^【A】100%18.過程指標(biāo)手衛(wèi)生知識知曉率【C】100%19.過程指標(biāo)手衛(wèi)生依從性（執(zhí)行率）【C】100%（手術(shù)室）【A】395%20.過程指標(biāo)手衛(wèi)生（洗手）正確率【C】手衛(wèi)生正確率100%（手術(shù)室、NICU等）【B】洗手正確率90%【A】洗手正確率395%21.過程指標(biāo)特殊藥品存放符合率【A】100%22.過程指標(biāo)特殊藥品標(biāo)識符合率【A】100%23.過程指標(biāo)發(fā)藥到口率395%24.過程指標(biāo)標(biāo)本采集合格率【A】395%25.過程指標(biāo)急診標(biāo)本送檢合格率395%26.過程指標(biāo)標(biāo)本交接制度與流程知曉率【A】100%27.過程指標(biāo)危急值報告接收率95%28.過程指標(biāo)危急值報告處置合格率*100%29.過程指標(biāo)高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床風(fēng)險評估率[BJ390%【A】100%30.過程指標(biāo)跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率【B】395%31.過程指標(biāo)高?；颊呷朐簳r壓瘡風(fēng)險評估率【C】390%【A】100%32.過程指標(biāo)醫(yī)療安全（不良）事件報告件數(shù)^（每百張床位年報告）【C】310件【B】315件【A】320件33.過程指標(biāo)不良事件報告制度知曉率★【C】100%（醫(yī)務(wù)人員）【B】100%（全院員工）34.過程指標(biāo)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)知曉率★【C】100%

序號指標(biāo)類別指標(biāo)名稱（★核心條款）標(biāo)值備注35.過程指標(biāo)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率★【A】100%36.過程指標(biāo)績效考核方案知曉率【B】380%37.過程指標(biāo)分級護理正確執(zhí)行率395%38.過程指標(biāo)基礎(chǔ)護理合格率^395%39.過程指標(biāo)危重患者護理合格率395%40.過程指標(biāo)圍手術(shù)期護理合格率395%手術(shù)科室41.過程指標(biāo)疼痛評估、干預(yù)與再評估率395%42.過程指標(biāo)心理與健康指導(dǎo)合格率395%43.過程指標(biāo)出院指導(dǎo)合格率395%44.過程指標(biāo)護理文書合格率395%45.過程指標(biāo)護理技術(shù)操作合格率395%46.過程指標(biāo)消毒隔離合格率395%47.過程指標(biāo)感染控制制度與措施執(zhí)行率【A】100%供應(yīng)室48.過程指標(biāo)滅菌合格率【A】100%供應(yīng)室49.過程指標(biāo)急救物品完好率*【A】100%50.結(jié)果指標(biāo)院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度51.結(jié)果指標(biāo)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度52.結(jié)果指標(biāo)輸血反應(yīng)發(fā)生率53.結(jié)果指標(biāo)輸液反應(yīng)發(fā)生率54.結(jié)果指標(biāo)高危藥物外滲例數(shù)55.結(jié)果指標(biāo)給藥差錯例數(shù)56.結(jié)果指標(biāo)ICU呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防率ICU57.結(jié)果指標(biāo)ICU呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率ICU58.結(jié)果指標(biāo)ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率ICU59.結(jié)果指標(biāo)ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染率ICU60.結(jié)果指標(biāo)ICU人工氣道脫出例數(shù)ICU61.結(jié)果指標(biāo)各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率62.結(jié)果指標(biāo)手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率手術(shù)室63.結(jié)果指標(biāo)手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率手術(shù)科室64.結(jié)果指標(biāo)新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率產(chǎn)房

序號指標(biāo)類別指標(biāo)名稱(★核心條款)標(biāo)值備注65.結(jié)果指標(biāo)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率產(chǎn)房66.結(jié)果指標(biāo)患者滿意度390分結(jié)構(gòu)指標(biāo)9個(13.6%),過程指標(biāo)40個(60.6%),結(jié)果指標(biāo)17個(25.8%)成員姓名職稱職務(wù)組長申校燕副主任護師護士長副組長陽麗護士劉文藝護師組員曹霞護師廖玉娥護士程維護師唐鷹護士病區(qū)質(zhì)量與安全管理小組人員變更情況姓名變更時間變更原因原成員現(xiàn)成員病區(qū)質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、病區(qū)護理質(zhì)量與安全管理小組由病區(qū)護士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員等相關(guān)人員3?6人組成，護士長為第一責(zé)任人。2、根據(jù)醫(yī)院護理工作總體要求和安排，制定本病區(qū)護理質(zhì)量管理計劃、年度目標(biāo)和工作制度，并組織實施和落實。3、結(jié)合本專業(yè)護理特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本病區(qū)疾病護理常規(guī)、心理及健康指導(dǎo)規(guī)范并組織實施。4、督促各級護理人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。5、定期組織病區(qū)各級護理人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識，樹立“零缺陷”觀念，做好自我約束、自我監(jiān)督。6、按照規(guī)定及時報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報，對病區(qū)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件進行原因分析、提出持續(xù)改進意見。7、對病區(qū)護理缺陷、差錯事故進行討論、定性并提出處理意見。8、對病區(qū)護理質(zhì)量與安全指標(biāo)進行資料收集和分析，能夠運用質(zhì)量管理工具進行持續(xù)質(zhì)量改進，并且有案例分析說明。9、負(fù)責(zé)病區(qū)護理質(zhì)量檢查和考核工作，結(jié)合醫(yī)院護理質(zhì)控方案，對各指標(biāo)進行自查并做好記錄。10、結(jié)合主管部門反饋的質(zhì)控信息與病區(qū)自查情況，每月對本病區(qū)護理質(zhì)量進行講評，分析問題、查找原因，制定整改措施。病區(qū)質(zhì)量與安筌管珠勤\組工作制度1、病區(qū)質(zhì)量與安全管理小組在護士長領(lǐng)導(dǎo)下對病區(qū)的護理質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控。2、護理質(zhì)量與安全管理小組的活動至少每個月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本病區(qū)質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄。3、據(jù)醫(yī)院護理質(zhì)量管理的要求和安排，對病區(qū)質(zhì)量與安全進行定期檢查，對病區(qū)護理活動的各個環(huán)節(jié)進行指導(dǎo)和監(jiān)控，督促本病區(qū)人員認(rèn)真執(zhí)行診療、技術(shù)操作規(guī)范及各項醫(yī)療護理核心制度，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護理隱患，并定期召開會議，提出改進措施，做到有計劃、有記錄、有成效。4、對各種護理文書的書寫情況進行檢查，對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對各項護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。5、圍繞本病區(qū)護理特點和質(zhì)量管理上存在的問題，定期進行分析影響患者安全、醫(yī)療護理核心制度落實、基礎(chǔ)護理質(zhì)量、危重患者護理質(zhì)量、圍手術(shù)期護理質(zhì)量、履行知情同意管理等因素，進行管理與評價，制定質(zhì)量持續(xù)改進的意見，優(yōu)化護理服務(wù)系統(tǒng)和流程。2014年度病區(qū)質(zhì)量控制計劃與目標(biāo)填寫要求本記錄內(nèi)容要求各病區(qū)在每年度第一季度內(nèi)完成，具體計劃內(nèi)容參照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》要求和病區(qū)醫(yī)療護理特點，制定與本病區(qū)相關(guān)的護理質(zhì)量和安全管理年度計劃與目標(biāo)。2014年度病區(qū)質(zhì)量控制計劃與目標(biāo)2014年神經(jīng)內(nèi)科護理質(zhì)控計劃與日標(biāo)加強護理質(zhì)量管理，保障患者的生命安全，保持護理質(zhì)量持續(xù)改進方案:根據(jù)醫(yī)院及護理部2014年工作計劃及日標(biāo)，制定2014年護理質(zhì)控工作計劃如下:一、護理質(zhì)量的質(zhì)控原則：護士長一科室護理質(zhì)控員--全體護士參與的質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護理質(zhì)量的持續(xù)改進，全面落實質(zhì)控工作。二、成立質(zhì)控小組：組長：中校燕組員：陽麗、程維、唐鷹、劉文藝、廖玉娥、梁春、李妮、曹霞三、質(zhì)量控制檢查分工：1、基礎(chǔ)護理、特一級護理質(zhì)量管理及考核：李妮2、急救藥品和器材、三基三嚴(yán)培訓(xùn)及考核、病員意見調(diào)查、出院隨訪、壓瘡:陽麗3、護理文件書寫質(zhì)量控制、護理規(guī)章制度落實：廖玉娥4、院感質(zhì)量控制、清潔工、護工管理考核：劉文藝5、常用藥品和標(biāo)本送達(dá)、危急值登記、：唐鷹6、輸血的落實情況：梁春7、跌倒、不良事件的上報：程維

2014年度病區(qū)質(zhì)量控制計劃與目標(biāo)病區(qū)護理（質(zhì)管科）-質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進記錄。1、結(jié)合臨床實踐，不斷完善質(zhì)控制填寫要求結(jié)合臨床實踐，不斷完善質(zhì)控制填寫要求善護理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、基礎(chǔ)護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物1、本部分適用于病區(qū)質(zhì)量與安全管理小組對病區(qū)護理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)品改進工作檢查記錄管理等，每月進行護理質(zhì)量考核并進行分析，制定相應(yīng)的整改措施。《病區(qū)護理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進記錄》部分填寫要求：病區(qū)自查項目關(guān)源護士長、宜室護理質(zhì)控員隨時進行監(jiān)督及時糾正護理工作中存在的問題，區(qū)護理（質(zhì)控科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進自查項目表》自查標(biāo)準(zhǔn)請參考表2《護理文書檢對查表》。除此之外，病區(qū)可根據(jù)需要予以增加，但不能減少問題及解決的方法。3、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，目及時發(fā)現(xiàn)過期物品及藥品。以保證醫(yī)療護理安全。區(qū)（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進自查清單》中。4、質(zhì)量管理科將各病區(qū)每月質(zhì)量監(jiān)控考核結(jié)果通過以保證醫(yī)療護理安全。區(qū)（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進自查清單》中。4、質(zhì)量管理科將各病區(qū)每月質(zhì)量監(jiān)控考核結(jié)果通過OA系統(tǒng)發(fā)至病區(qū)護士長或及科員參與護理質(zhì)控，以保障護理工作質(zhì)量版截圖復(fù)制粘貼至《主管部門護理質(zhì)量與安1、管實行以護士長、中科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，式逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實5、病區(qū)質(zhì)控小組每月召開一次專題會議，針對自查中發(fā)現(xiàn)問題和質(zhì)量管理科反饋現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行原因分析，提出改進措施，評價改進效果，填寫于表4《病區(qū)護理（質(zhì)賬號；每季度第一個月底前將上季度分析總結(jié)與下季度改進工作重點反饋全質(zhì)量管理科OA帳號。賬號；每季度第一個月底前將上季度分析總結(jié)與下季度改進工作重點反饋全質(zhì)量管理科OA帳號。逾期不交者扣罰下月“護理質(zhì)量持續(xù)改進”項目20分作流程質(zhì)量的督查。抓好質(zhì)控管理，做到人人參與，法共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護理質(zhì)控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。7、本記錄表可由病區(qū)自行補充續(xù)頁。2014年度病區(qū)質(zhì)罷ffi制計劃與目標(biāo)病區(qū)護理（質(zhì)管科）責(zé)質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進記錄析、提出有效的整改措施。填寫要求5、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，1、本部分適用于病區(qū)質(zhì)量與安全管理小組對病區(qū)護理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)發(fā)改進工作檢杳記錄'時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。6、加強醫(yī)療護理法律法規(guī)的培訓(xùn)耳以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病入及護士的自身合法權(quán)力。細(xì)則（2011版）》的相關(guān)條款要求，詳見表1《病區(qū)護理（質(zhì)控科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進自查項目表》自查標(biāo)準(zhǔn)請參考表2《護理文書檢7、加。除此之外，病區(qū)可根據(jù)需要予以增加，。但不能減少。操作中存在的問題并及時糾正。3、各病區(qū)護士長或質(zhì)控員應(yīng)在日常工作中對照自查項目及時完成檢查工作，自查8、果各班護士每班對醫(yī)囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執(zhí)行4、質(zhì)量管理科將各病區(qū)每月質(zhì)量監(jiān)控考核結(jié)果通過OA系統(tǒng)發(fā)至病區(qū)護士長或及科醫(yī)室聯(lián)絡(luò)員OA帳號，請各病區(qū)接到質(zhì)量管理科反饋結(jié)果后，將其中的《病區(qū)質(zhì)量月考核9、饋每日對護理文件書寫進行檢查電出院病歷由辦公護士初審門:護士長最后復(fù)審后交病案室饋》欄中，其余內(nèi)容請以電子文檔形式妥善保存。10、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓(xùn)，講解院內(nèi)院外護理問題，以表化護病區(qū)護理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進自查項目表實行每周重點查找安全問題，并進行分析，提出改進措施。序號人：陽麗序號人：陽麗自查項目自查要求表3病區(qū)護理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進自查清單自查項目ID患者姓名存在問題責(zé)任護士責(zé)任組長護士長（質(zhì)控員）2118043陳楚平李夢瑤陽麗中校燕存在問題：個別護理文書存在字跡潦草，有涂改。原因分析:書寫強度大，內(nèi)容多。制度不嚴(yán)格。2097427李繼林存在問題：護理書寫用時長，超過半小時。毛鴿輝陽麗中校燕1300710梁深明原因分析：護理人員與病人數(shù)不利失衡。梁春陽麗中校燕841158馮淦泉壓瘡評估單48小時后未重新評估曾彬劉文藝中校燕3116821唐翔宇入院護理單書寫不全唐鷹劉文藝中校燕316833梁群英臨時醫(yī)囑作廢，并有執(zhí)彳丁者簽名臨時醫(yī)囑開塞露納肛，體溫單未體現(xiàn)唐鷹劉文藝中校燕1752232歐卓妹入院體溫未連續(xù)畫3天2日的體溫圖入院告知書記錄不全梁春劉文藝中校燕1792741黃文惠存在問題：有時候不能達(dá)到一周陳麗曹霞中校燕

20932101752232陸楊顯歐卓煉兩次查對醫(yī)囑。原因分析：護士工作忙，人員配備不足。存在問題：沒有輸血管理制度相關(guān)的培訓(xùn)記錄。原因分析：沒有專人負(fù)責(zé)，缺乏責(zé)任。輸血護理記錄單項目填寫不完整存在問題：有時漏問過敏史，沒有保留安瓿。原因分析：護士責(zé)任心差，不細(xì)心。梁春梁春陽麗陽麗中校燕中校燕質(zhì)控員簽字：陽麗護士長簽字：申校燕2013年11月20日（本表可由病區(qū)自行補

表4病區(qū)（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進記錄表自查項目護理病歷病區(qū)總例數(shù)自查例數(shù)缺陷例數(shù)缺陷率（%）702010存在問題1、醫(yī)囑查對制度：存在問題：有時漏問過敏史，沒有保留安瓿。2、儀表、行為：存在問題：個別護士未佩戴胸卡。3、無菌盤：存在問題：治療班護士每日鋪無菌盤，但總遺漏鋪盤時間。4消毒、滅菌：存在問題：個別物品未能及時消毒，耽誤使用。5、治療室：存在問題：個別護士未戴口罩進入治療室。6、醫(yī)療安全（不良）事件：存在問題：對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的執(zhí)行不完善。7、感染性疾病管理與持續(xù)改進：存在問題：沒有全面的感染管理組織架構(gòu)與制度。原因分析1、原因分析：護士責(zé)任心差，不細(xì)心。2、原因分析：缺乏責(zé)任心，認(rèn)為儀表、行為不重要。3、原因分析：工作量大，不細(xì)心。4原因分析：護患比例失衡，容易出現(xiàn)遺漏。5、原因分析：無菌觀念差，責(zé)任心不強。6、原因分析：對該制度理解不夠，學(xué)習(xí)不夠，未能很好的執(zhí)行7、原因分析：科室沒有傳染病防治工作臨高組織。改進目標(biāo)和措施1、加強學(xué)習(xí)與管理，培養(yǎng)并提高護士責(zé)任心。2、加強護士管理，提高護士素質(zhì)。3、嚴(yán)格按照無菌操作鋪無菌盤，講解無菌知識。4、合理安排護士工作量，保證護理質(zhì)量。5、培訓(xùn)講解無菌觀念的重要性，提高護士責(zé)任心。6、每周培訓(xùn)，加強管理，逐步完善對該制度的執(zhí)行。7、配備人員實施感染管理條例，組織人員完善管理制度。效果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）1、能有效的執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，，安全用藥。執(zhí)行效果好，繼續(xù)努力。2、能著裝整齊，儀表規(guī)范。每日檢查，儀表、行為規(guī)范。3、每日檢查無菌盤，沒發(fā)現(xiàn)不寫鋪盤時間的情況。改進很大，繼續(xù)保持。4、仍有紕漏出現(xiàn)，繼續(xù)整改。較之前改善很大，未出現(xiàn)耽誤使用的情況，繼續(xù)改進。5、沒再出現(xiàn)不戴口罩進治療室的情況。護士責(zé)任心普遍提高，理解戴口罩的重要性。6、較之前有所改善，但力度不夠，繼續(xù)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。未能對工作流程達(dá)到充分理解，知曉率100%，繼續(xù)學(xué)習(xí)，改進。7、有了健全的傳染病管理架構(gòu)與完善的管理制度。認(rèn)真學(xué)習(xí)制度，盡快落實。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院

質(zhì)控員簽字：陽麗護士長簽字：申校燕2013年11月20日（本表可由病區(qū)自行補充續(xù)頁）主管部門護理質(zhì)量與安全管理檢查反饋打印文檔張貼頁主管部門護理質(zhì)量科寫安侄管理檢查反饋6、履行知情同意：本月共檢查出院病案148例，違反履行知情同意制度病案0例，合格率100%。缺陷明細(xì)詳見：Sheet《出院病案護理文書缺陷情況反饋表》中“履行知情同意”項目。7、送檢標(biāo)本質(zhì)量：本月共送檢標(biāo)1、基礎(chǔ)護理質(zhì)量：本月共檢查出院病案148例，違反違反基礎(chǔ)護理質(zhì)量病案0例，合格率100%。缺陷明細(xì)詳見：Sheet《出院病案護理文書缺陷情況反饋表》中“基礎(chǔ)護理質(zhì)量”項目。2、危重患者護理質(zhì)量：本月共檢查病危、病重出院病案6例，違反危重病人護理質(zhì)量0例，合格率100%。缺陷明細(xì)詳見：Sheet《出院病案護理文書缺陷情況反饋表》中“危重患者護理質(zhì)量”項目。3、患者安全目標(biāo)管理：本月共檢查出院病案148例、檢驗科危急值報告16例，違反患者安全目標(biāo)管理制度病案共12例，合格率92.68%。缺陷明細(xì)詳見：①Sheet《危急值報告接收情況反饋表》中“無任何確認(rèn)”“醫(yī)生已確認(rèn)（護士未接收）”項目；②Sheet《出院病案護理文書缺陷情況反饋表》“患者安全日標(biāo)管理”項目。4、核心制度落實：本月共檢查出院病案148例，違反核心制度落實病案3例，合格率97.97%。缺陷明細(xì)詳見：Sheet《出院病案護理文書缺陷情況反饋表》中“核心制度落實”項目。5、圍手術(shù)期護理質(zhì)量：本月共檢查手術(shù)出院病案20例，違反圍手術(shù)期護理質(zhì)病區(qū)根據(jù)檢查情況制訂整改措施打印文檔張貼頁護理工作總結(jié)及持續(xù)質(zhì)量改進工作重點“病區(qū)護理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進”填寫要求一、護理質(zhì)量指標(biāo)完成情況1、患者安全目標(biāo)管理落實情況包括輸血過程質(zhì)量合格率、手