護(hù)理質(zhì)量與安全手冊(cè)

ZhuJiangHospitalofSouthernMedicalUniversity護(hù)理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄手冊(cè)病區(qū)：神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)

年度：2013年11月護(hù)理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)

記錄手冊(cè)填寫(xiě)要求1、病區(qū)成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控員。2、《護(hù)理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄手冊(cè)》主要用于記錄本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作情況。3、護(hù)理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)或病區(qū)質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。4、記錄手冊(cè)要求登記的各項(xiàng)工作均已納入質(zhì)控檢查內(nèi)容，各病區(qū)須按要求及時(shí)記錄。5、《護(hù)理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄手冊(cè)》每月至少記錄一次，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由護(hù)士長(zhǎng)審閱后簽字。6、記錄手冊(cè)采用活頁(yè)設(shè)計(jì)，《手冊(cè)》電子版可從我院OA系統(tǒng)下載，各單張按需添加。記錄手冊(cè)每年換本，各病區(qū)應(yīng)及時(shí)將舊手冊(cè)裝訂好，并設(shè)立手冊(cè)的保管和登記制度，在接受醫(yī)院質(zhì)量檢查時(shí)能及時(shí)提供。護(hù)埋質(zhì)量與安荃管理持續(xù)改進(jìn)

記錄手冊(cè)填寫(xiě)內(nèi)容序號(hào)主要項(xiàng)目主管部門(mén)1臨床護(hù)理安全與管理護(hù)理部2護(hù)理（病案）質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理科3患者滿(mǎn)意度調(diào)查情況4送檢標(biāo)本質(zhì)量與流程5合理用藥與用藥安全管理藥學(xué)部6臨床用血管理輸血科7設(shè)備器材使用管理設(shè)備器材科8病案歸檔管理信息資料科9醫(yī)院感染管理感染管理科10治療膳食管理營(yíng)養(yǎng)科序號(hào)指標(biāo)類(lèi)別指標(biāo)名稱(chēng)（★核心條款）標(biāo)值備注1.結(jié)構(gòu)指標(biāo)護(hù)士配備比例護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)：【C】350%臨床一線(xiàn)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)：【C】395%病房護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位之比【C】30.4:1【B】30.5:1（床位使用率393%【B】30.6：1（床位使用率396%，平均住院日小于10天）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比：【C】33：1手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例：[AJ32.5:1手術(shù)室工作^2年護(hù)士數(shù)占總數(shù)：【C】W20%【B】W10%急診科護(hù)師以上職稱(chēng)護(hù)士比例【B】在崗370%ICU護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比【C】32.5?3:1NICU護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比【C】30.6:1血液透析護(hù)士配備數(shù)【C】每臺(tái)血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士2.結(jié)構(gòu)指標(biāo)每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)普通病房：【C】W8人NICU：【C】W6名普通患兒或W3名重癥患兒【B】W4名普通患兒或W2名重癥患兒3.結(jié)構(gòu)指標(biāo)護(hù)理人員年離職率【C】W10%【A】W5%4.結(jié)構(gòu)指標(biāo)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格合格率★【C】100%5.結(jié)構(gòu)指標(biāo)本科及以上學(xué)歷護(hù)士比例335%6.結(jié)構(gòu)指標(biāo)管理人員接受培訓(xùn)率【C】380%，每人每年312學(xué)時(shí)【A】有醫(yī)院管理論文、專(zhuān)著發(fā)表7.結(jié)構(gòu)指標(biāo)年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率[BJ390%【A】395%8.結(jié)構(gòu)指標(biāo)獲得專(zhuān)科培訓(xùn)證書(shū)人數(shù)9.結(jié)構(gòu)指標(biāo)護(hù)士工作環(huán)境及滿(mǎn)意度90%

序號(hào)指標(biāo)類(lèi)別指標(biāo)名稱(chēng)（★核心條款）標(biāo)值備注10.過(guò)程指標(biāo)患者腕宙佩戴率*100%11.過(guò)程指標(biāo)身份識(shí)別合格率100%12.過(guò)程指標(biāo)轉(zhuǎn)科交接身份識(shí)別合格率100%13.過(guò)程指標(biāo)正確執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)程序率【C】390%【A】100%14.過(guò)程指標(biāo)輸血前核對(duì)制度執(zhí)行率*100%15.過(guò)程指標(biāo)術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)彳丁率【A】100%16.過(guò)程指標(biāo)手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率【A】100%17.過(guò)程指標(biāo)手術(shù)核查執(zhí)行率^【A】100%18.過(guò)程指標(biāo)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率【C】100%19.過(guò)程指標(biāo)手衛(wèi)生依從性（執(zhí)行率）【C】100%（手術(shù)室）【A】395%20.過(guò)程指標(biāo)手衛(wèi)生（洗手）正確率【C】手衛(wèi)生正確率100%（手術(shù)室、NICU等）【B】洗手正確率90%【A】洗手正確率395%21.過(guò)程指標(biāo)特殊藥品存放符合率【A】100%22.過(guò)程指標(biāo)特殊藥品標(biāo)識(shí)符合率【A】100%23.過(guò)程指標(biāo)發(fā)藥到口率395%24.過(guò)程指標(biāo)標(biāo)本采集合格率【A】395%25.過(guò)程指標(biāo)急診標(biāo)本送檢合格率395%26.過(guò)程指標(biāo)標(biāo)本交接制度與流程知曉率【A】100%27.過(guò)程指標(biāo)危急值報(bào)告接收率95%28.過(guò)程指標(biāo)危急值報(bào)告處置合格率*100%29.過(guò)程指標(biāo)高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率[BJ390%【A】100%30.過(guò)程指標(biāo)跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率【B】395%31.過(guò)程指標(biāo)高危患者入院時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率【C】390%【A】100%32.過(guò)程指標(biāo)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告件數(shù)^（每百?gòu)埓参荒陥?bào)告）【C】310件【B】315件【A】320件33.過(guò)程指標(biāo)不良事件報(bào)告制度知曉率★【C】100%（醫(yī)務(wù)人員）【B】100%（全院?jiǎn)T工）34.過(guò)程指標(biāo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)知曉率★【C】100%

序號(hào)指標(biāo)類(lèi)別指標(biāo)名稱(chēng)（★核心條款）標(biāo)值備注35.過(guò)程指標(biāo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率★【A】100%36.過(guò)程指標(biāo)績(jī)效考核方案知曉率【B】380%37.過(guò)程指標(biāo)分級(jí)護(hù)理正確執(zhí)行率395%38.過(guò)程指標(biāo)基礎(chǔ)護(hù)理合格率^395%39.過(guò)程指標(biāo)危重患者護(hù)理合格率395%40.過(guò)程指標(biāo)圍手術(shù)期護(hù)理合格率395%手術(shù)科室41.過(guò)程指標(biāo)疼痛評(píng)估、干預(yù)與再評(píng)估率395%42.過(guò)程指標(biāo)心理與健康指導(dǎo)合格率395%43.過(guò)程指標(biāo)出院指導(dǎo)合格率395%44.過(guò)程指標(biāo)護(hù)理文書(shū)合格率395%45.過(guò)程指標(biāo)護(hù)理技術(shù)操作合格率395%46.過(guò)程指標(biāo)消毒隔離合格率395%47.過(guò)程指標(biāo)感染控制制度與措施執(zhí)行率【A】100%供應(yīng)室48.過(guò)程指標(biāo)滅菌合格率【A】100%供應(yīng)室49.過(guò)程指標(biāo)急救物品完好率*【A】100%50.結(jié)果指標(biāo)院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度51.結(jié)果指標(biāo)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度52.結(jié)果指標(biāo)輸血反應(yīng)發(fā)生率53.結(jié)果指標(biāo)輸液反應(yīng)發(fā)生率54.結(jié)果指標(biāo)高危藥物外滲例數(shù)55.結(jié)果指標(biāo)給藥差錯(cuò)例數(shù)56.結(jié)果指標(biāo)ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防率ICU57.結(jié)果指標(biāo)ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率ICU58.結(jié)果指標(biāo)ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率ICU59.結(jié)果指標(biāo)ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染率ICU60.結(jié)果指標(biāo)ICU人工氣道脫出例數(shù)ICU61.結(jié)果指標(biāo)各類(lèi)導(dǎo)管管路滑脫與再插率62.結(jié)果指標(biāo)手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率手術(shù)室63.結(jié)果指標(biāo)手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率手術(shù)科室64.結(jié)果指標(biāo)新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率產(chǎn)房

序號(hào)指標(biāo)類(lèi)別指標(biāo)名稱(chēng)(★核心條款)標(biāo)值備注65.結(jié)果指標(biāo)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率產(chǎn)房66.結(jié)果指標(biāo)患者滿(mǎn)意度390分結(jié)構(gòu)指標(biāo)9個(gè)(13.6%),過(guò)程指標(biāo)40個(gè)(60.6%),結(jié)果指標(biāo)17個(gè)(25.8%)成員姓名職稱(chēng)職務(wù)組長(zhǎng)申校燕副主任護(hù)師護(hù)士長(zhǎng)副組長(zhǎng)陽(yáng)麗護(hù)士劉文藝護(hù)師組員曹霞護(hù)師廖玉娥護(hù)士程維護(hù)師唐鷹護(hù)士病區(qū)質(zhì)量與安全管理小組人員變更情況姓名變更時(shí)間變更原因原成員現(xiàn)成員病區(qū)質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、質(zhì)控員等相關(guān)人員3?6人組成，護(hù)士長(zhǎng)為第一責(zé)任人。2、根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作總體要求和安排，制定本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃、年度目標(biāo)和工作制度，并組織實(shí)施和落實(shí)。3、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)護(hù)理特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本病區(qū)疾病護(hù)理常規(guī)、心理及健康指導(dǎo)規(guī)范并組織實(shí)施。4、督促各級(jí)護(hù)理人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。5、定期組織病區(qū)各級(jí)護(hù)理人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，樹(shù)立“零缺陷”觀念，做好自我約束、自我監(jiān)督。6、按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)，對(duì)病區(qū)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行原因分析、提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。7、對(duì)病區(qū)護(hù)理缺陷、差錯(cuò)事故進(jìn)行討論、定性并提出處理意見(jiàn)。8、對(duì)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并且有案例分析說(shuō)明。9、負(fù)責(zé)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量檢查和考核工作，結(jié)合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控方案，對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行自查并做好記錄。10、結(jié)合主管部門(mén)反饋的質(zhì)控信息與病區(qū)自查情況，每月對(duì)本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行講評(píng)，分析問(wèn)題、查找原因，制定整改措施。病區(qū)質(zhì)量與安筌管珠勤\組工作制度1、病區(qū)質(zhì)量與安全管理小組在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控。2、護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組的活動(dòng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本病區(qū)質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄。3、據(jù)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理的要求和安排，對(duì)病區(qū)質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，對(duì)病區(qū)護(hù)理活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，督促本病區(qū)人員認(rèn)真執(zhí)行診療、技術(shù)操作規(guī)范及各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理核心制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理隱患，并定期召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施，做到有計(jì)劃、有記錄、有成效。4、對(duì)各種護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行檢查，對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。5、圍繞本病區(qū)護(hù)理特點(diǎn)和質(zhì)量管理上存在的問(wèn)題，定期進(jìn)行分析影響患者安全、醫(yī)療護(hù)理核心制度落實(shí)、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理質(zhì)量、圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量、履行知情同意管理等因素，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，制定質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的意見(jiàn)，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)和流程。2014年度病區(qū)質(zhì)量控制計(jì)劃與目標(biāo)填寫(xiě)要求本記錄內(nèi)容要求各病區(qū)在每年度第一季度內(nèi)完成，具體計(jì)劃內(nèi)容參照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》要求和病區(qū)醫(yī)療護(hù)理特點(diǎn)，制定與本病區(qū)相關(guān)的護(hù)理質(zhì)量和安全管理年度計(jì)劃與目標(biāo)。2014年度病區(qū)質(zhì)量控制計(jì)劃與目標(biāo)2014年神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃與日標(biāo)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，保障患者的生命安全，保持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案:根據(jù)醫(yī)院及護(hù)理部2014年工作計(jì)劃及日標(biāo)，制定2014年護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃如下:一、護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控原則：護(hù)士長(zhǎng)一科室護(hù)理質(zhì)控員--全體護(hù)士參與的質(zhì)量管理監(jiān)控，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，全面落實(shí)質(zhì)控工作。二、成立質(zhì)控小組：組長(zhǎng)：中校燕組員：陽(yáng)麗、程維、唐鷹、劉文藝、廖玉娥、梁春、李妮、曹霞三、質(zhì)量控制檢查分工：1、基礎(chǔ)護(hù)理、特一級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理及考核：李妮2、急救藥品和器材、三基三嚴(yán)培訓(xùn)及考核、病員意見(jiàn)調(diào)查、出院隨訪、壓瘡:陽(yáng)麗3、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制、護(hù)理規(guī)章制度落實(shí)：廖玉娥4、院感質(zhì)量控制、清潔工、護(hù)工管理考核：劉文藝5、常用藥品和標(biāo)本送達(dá)、危急值登記、：唐鷹6、輸血的落實(shí)情況：梁春7、跌倒、不良事件的上報(bào)：程維

2014年度病區(qū)質(zhì)量控制計(jì)劃與目標(biāo)病區(qū)護(hù)理（質(zhì)管科）-質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)記錄。1、結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制填寫(xiě)要求結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制填寫(xiě)要求善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、特、一級(jí)護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)、急救物1、本部分適用于病區(qū)質(zhì)量與安全管理小組對(duì)病區(qū)護(hù)理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)品改進(jìn)工作檢查記錄管理等，每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核并進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的整改措施?！恫^(qū)護(hù)理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)記錄》部分填寫(xiě)要求：病區(qū)自查項(xiàng)目關(guān)源護(hù)士長(zhǎng)、宜室護(hù)理質(zhì)控員隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)督及時(shí)糾正護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，區(qū)護(hù)理（質(zhì)控科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)自查項(xiàng)目表》自查標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)參考表2《護(hù)理文書(shū)檢對(duì)查表》。除此之外，病區(qū)可根據(jù)需要予以增加，但不能減少問(wèn)題及解決的方法。3、每月定期對(duì)各種物品及藥品，急救車(chē)進(jìn)行檢查，目及時(shí)發(fā)現(xiàn)過(guò)期物品及藥品。以保證醫(yī)療護(hù)理安全。區(qū)（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)自查清單》中。4、質(zhì)量管理科將各病區(qū)每月質(zhì)量監(jiān)控考核結(jié)果通過(guò)以保證醫(yī)療護(hù)理安全。區(qū)（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)自查清單》中。4、質(zhì)量管理科將各病區(qū)每月質(zhì)量監(jiān)控考核結(jié)果通過(guò)OA系統(tǒng)發(fā)至病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或及科員參與護(hù)理質(zhì)控，以保障護(hù)理工作質(zhì)量版截圖復(fù)制粘貼至《主管部門(mén)護(hù)理質(zhì)量與安1、管實(shí)行以護(hù)士長(zhǎng)、中科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，式逐步落實(shí)人人參與質(zhì)量管理，實(shí)5、病區(qū)質(zhì)控小組每月召開(kāi)一次專(zhuān)題會(huì)議，針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和質(zhì)量管理科反饋現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)措施，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，填寫(xiě)于表4《病區(qū)護(hù)理（質(zhì)賬號(hào)；每季度第一個(gè)月底前將上季度分析總結(jié)與下季度改進(jìn)工作重點(diǎn)反饋全質(zhì)量管理科OA帳號(hào)。賬號(hào)；每季度第一個(gè)月底前將上季度分析總結(jié)與下季度改進(jìn)工作重點(diǎn)反饋全質(zhì)量管理科OA帳號(hào)。逾期不交者扣罰下月“護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”項(xiàng)目20分作流程質(zhì)量的督查。抓好質(zhì)控管理，做到人人參與，法共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控員的工作，全員參與護(hù)理管理，有檢查記錄、分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。7、本記錄表可由病區(qū)自行補(bǔ)充續(xù)頁(yè)。2014年度病區(qū)質(zhì)罷ffi制計(jì)劃與目標(biāo)病區(qū)護(hù)理（質(zhì)管科）責(zé)質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)記錄析、提出有效的整改措施。填寫(xiě)要求5、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，1、本部分適用于病區(qū)質(zhì)量與安全管理小組對(duì)病區(qū)護(hù)理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)發(fā)改進(jìn)工作檢杳記錄'時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。6、加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)的培訓(xùn)耳以提高護(hù)理人員的法律意識(shí)，依法從護(hù)，保護(hù)病入及護(hù)士的自身合法權(quán)力。細(xì)則（2011版）》的相關(guān)條款要求，詳見(jiàn)表1《病區(qū)護(hù)理（質(zhì)控科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)自查項(xiàng)目表》自查標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)參考表2《護(hù)理文書(shū)檢7、加。除此之外，病區(qū)可根據(jù)需要予以增加，。但不能減少。操作中存在的問(wèn)題并及時(shí)糾正。3、各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控員應(yīng)在日常工作中對(duì)照自查項(xiàng)目及時(shí)完成檢查工作，自查8、果各班護(hù)士每班對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行大查對(duì)，以保證正確執(zhí)行4、質(zhì)量管理科將各病區(qū)每月質(zhì)量監(jiān)控考核結(jié)果通過(guò)OA系統(tǒng)發(fā)至病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或及科醫(yī)室聯(lián)絡(luò)員OA帳號(hào)，請(qǐng)各病區(qū)接到質(zhì)量管理科反饋結(jié)果后，將其中的《病區(qū)質(zhì)量月考核9、饋每日對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)進(jìn)行檢查電出院病歷由辦公護(hù)士初審門(mén):護(hù)士長(zhǎng)最后復(fù)審后交病案室饋》欄中，其余內(nèi)容請(qǐng)以電子文檔形式妥善保存。10、建立護(hù)理安全管理，每月進(jìn)行護(hù)理安全知識(shí)培訓(xùn)，講解院內(nèi)院外護(hù)理問(wèn)題，以表化護(hù)病區(qū)護(hù)理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)自查項(xiàng)目表實(shí)行每周重點(diǎn)查找安全問(wèn)題，并進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。序號(hào)人：陽(yáng)麗序號(hào)人：陽(yáng)麗自查項(xiàng)目自查要求表3病區(qū)護(hù)理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)自查清單自查項(xiàng)目ID患者姓名存在問(wèn)題責(zé)任護(hù)士責(zé)任組長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)（質(zhì)控員）2118043陳楚平李夢(mèng)瑤陽(yáng)麗中校燕存在問(wèn)題：個(gè)別護(hù)理文書(shū)存在字跡潦草，有涂改。原因分析:書(shū)寫(xiě)強(qiáng)度大，內(nèi)容多。制度不嚴(yán)格。2097427李繼林存在問(wèn)題：護(hù)理書(shū)寫(xiě)用時(shí)長(zhǎng)，超過(guò)半小時(shí)。毛鴿輝陽(yáng)麗中校燕1300710梁深明原因分析：護(hù)理人員與病人數(shù)不利失衡。梁春陽(yáng)麗中校燕841158馮淦泉壓瘡評(píng)估單48小時(shí)后未重新評(píng)估曾彬劉文藝中校燕3116821唐翔宇入院護(hù)理單書(shū)寫(xiě)不全唐鷹劉文藝中校燕316833梁群英臨時(shí)醫(yī)囑作廢，并有執(zhí)彳丁者簽名臨時(shí)醫(yī)囑開(kāi)塞露納肛，體溫單未體現(xiàn)唐鷹劉文藝中校燕1752232歐卓妹入院體溫未連續(xù)畫(huà)3天2日的體溫圖入院告知書(shū)記錄不全梁春劉文藝中校燕1792741黃文惠存在問(wèn)題：有時(shí)候不能達(dá)到一周陳麗曹霞中校燕

20932101752232陸楊顯歐卓煉兩次查對(duì)醫(yī)囑。原因分析：護(hù)士工作忙，人員配備不足。存在問(wèn)題：沒(méi)有輸血管理制度相關(guān)的培訓(xùn)記錄。原因分析：沒(méi)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，缺乏責(zé)任。輸血護(hù)理記錄單項(xiàng)目填寫(xiě)不完整存在問(wèn)題：有時(shí)漏問(wèn)過(guò)敏史，沒(méi)有保留安瓿。原因分析：護(hù)士責(zé)任心差，不細(xì)心。梁春梁春陽(yáng)麗陽(yáng)麗中校燕中校燕質(zhì)控員簽字：陽(yáng)麗護(hù)士長(zhǎng)簽字：申校燕2013年11月20日（本表可由病區(qū)自行補(bǔ)

表4病區(qū)（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)記錄表自查項(xiàng)目護(hù)理病歷病區(qū)總例數(shù)自查例數(shù)缺陷例數(shù)缺陷率（%）702010存在問(wèn)題1、醫(yī)囑查對(duì)制度：存在問(wèn)題：有時(shí)漏問(wèn)過(guò)敏史，沒(méi)有保留安瓿。2、儀表、行為：存在問(wèn)題：個(gè)別護(hù)士未佩戴胸卡。3、無(wú)菌盤(pán)：存在問(wèn)題：治療班護(hù)士每日鋪無(wú)菌盤(pán)，但總遺漏鋪盤(pán)時(shí)間。4消毒、滅菌：存在問(wèn)題：個(gè)別物品未能及時(shí)消毒，耽誤使用。5、治療室：存在問(wèn)題：個(gè)別護(hù)士未戴口罩進(jìn)入治療室。6、醫(yī)療安全（不良）事件：存在問(wèn)題：對(duì)于主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的執(zhí)行不完善。7、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)：存在問(wèn)題：沒(méi)有全面的感染管理組織架構(gòu)與制度。原因分析1、原因分析：護(hù)士責(zé)任心差，不細(xì)心。2、原因分析：缺乏責(zé)任心，認(rèn)為儀表、行為不重要。3、原因分析：工作量大，不細(xì)心。4原因分析：護(hù)患比例失衡，容易出現(xiàn)遺漏。5、原因分析：無(wú)菌觀念差，責(zé)任心不強(qiáng)。6、原因分析：對(duì)該制度理解不夠，學(xué)習(xí)不夠，未能很好的執(zhí)行7、原因分析：科室沒(méi)有傳染病防治工作臨高組織。改進(jìn)目標(biāo)和措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)與管理，培養(yǎng)并提高護(hù)士責(zé)任心。2、加強(qiáng)護(hù)士管理，提高護(hù)士素質(zhì)。3、嚴(yán)格按照無(wú)菌操作鋪無(wú)菌盤(pán)，講解無(wú)菌知識(shí)。4、合理安排護(hù)士工作量，保證護(hù)理質(zhì)量。5、培訓(xùn)講解無(wú)菌觀念的重要性，提高護(hù)士責(zé)任心。6、每周培訓(xùn)，加強(qiáng)管理，逐步完善對(duì)該制度的執(zhí)行。7、配備人員實(shí)施感染管理?xiàng)l例，組織人員完善管理制度。效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）1、能有效的執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，，安全用藥。執(zhí)行效果好，繼續(xù)努力。2、能著裝整齊，儀表規(guī)范。每日檢查，儀表、行為規(guī)范。3、每日檢查無(wú)菌盤(pán)，沒(méi)發(fā)現(xiàn)不寫(xiě)鋪盤(pán)時(shí)間的情況。改進(jìn)很大，繼續(xù)保持。4、仍有紕漏出現(xiàn)，繼續(xù)整改。較之前改善很大，未出現(xiàn)耽誤使用的情況，繼續(xù)改進(jìn)。5、沒(méi)再出現(xiàn)不戴口罩進(jìn)治療室的情況。護(hù)士責(zé)任心普遍提高，理解戴口罩的重要性。6、較之前有所改善，但力度不夠，繼續(xù)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。未能對(duì)工作流程達(dá)到充分理解，知曉率100%，繼續(xù)學(xué)習(xí)，改進(jìn)。7、有了健全的傳染病管理架構(gòu)與完善的管理制度。認(rèn)真學(xué)習(xí)制度，盡快落實(shí)。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院

質(zhì)控員簽字：陽(yáng)麗護(hù)士長(zhǎng)簽字：申校燕2013年11月20日（本表可由病區(qū)自行補(bǔ)充續(xù)頁(yè)）主管部門(mén)護(hù)理質(zhì)量與安全管理檢查反饋打印文檔張貼頁(yè)主管部門(mén)護(hù)理質(zhì)量科寫(xiě)安侄管理檢查反饋6、履行知情同意：本月共檢查出院病案148例，違反履行知情同意制度病案0例，合格率100%。缺陷明細(xì)詳見(jiàn)：Sheet《出院病案護(hù)理文書(shū)缺陷情況反饋表》中“履行知情同意”項(xiàng)目。7、送檢標(biāo)本質(zhì)量：本月共送檢標(biāo)1、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量：本月共檢查出院病案148例，違反違反基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量病案0例，合格率100%。缺陷明細(xì)詳見(jiàn)：Sheet《出院病案護(hù)理文書(shū)缺陷情況反饋表》中“基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量”項(xiàng)目。2、危重患者護(hù)理質(zhì)量：本月共檢查病危、病重出院病案6例，違反危重病人護(hù)理質(zhì)量0例，合格率100%。缺陷明細(xì)詳見(jiàn)：Sheet《出院病案護(hù)理文書(shū)缺陷情況反饋表》中“危重患者護(hù)理質(zhì)量”項(xiàng)目。3、患者安全目標(biāo)管理：本月共檢查出院病案148例、檢驗(yàn)科危急值報(bào)告16例，違反患者安全目標(biāo)管理制度病案共12例，合格率92.68%。缺陷明細(xì)詳見(jiàn)：①Sheet《危急值報(bào)告接收情況反饋表》中“無(wú)任何確認(rèn)”“醫(yī)生已確認(rèn)（護(hù)士未接收）”項(xiàng)目；②Sheet《出院病案護(hù)理文書(shū)缺陷情況反饋表》“患者安全日標(biāo)管理”項(xiàng)目。4、核心制度落實(shí)：本月共檢查出院病案148例，違反核心制度落實(shí)病案3例，合格率97.97%。缺陷明細(xì)詳見(jiàn)：Sheet《出院病案護(hù)理文書(shū)缺陷情況反饋表》中“核心制度落實(shí)”項(xiàng)目。5、圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量：本月共檢查手術(shù)出院病案20例，違反圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)病區(qū)根據(jù)檢查情況制訂整改措施打印文檔張貼頁(yè)護(hù)理工作總結(jié)及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作重點(diǎn)“病區(qū)護(hù)理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)”填寫(xiě)要求一、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)完成情況1、患者安全目標(biāo)管理落實(shí)情況包括輸血過(guò)程質(zhì)量合格率、手