2022年醫(yī)學專題-化療的副作用防治

腫瘤化學治療及其毒副

作用(zuòyòng)的防治第一頁，共六十一頁。腫瘤學的相關(guān)(xiāngguān)知識第二頁，共六十一頁。

手術(shù)治療局部治療三大治療手段

放射治療

化學治療

全身治療

生物治療療效有待(yǒudài)研究

中醫(yī)藥治療輔助、調(diào)節(jié)治療惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)治療方法及評價第三頁，共六十一頁。腫瘤(zhǒngliú)綜合治療的依據(jù)局部治療后亞臨床灶的根據(jù)

3%的原位癌出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移50%以上臨床期肺癌患者頸靜脈血中可發(fā)現(xiàn)癌細胞常在原發(fā)灶部位或以外形成轉(zhuǎn)移灶吻合口部位復發(fā)(fùfā)多數(shù)腫瘤患者術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移第四頁，共六十一頁。腫瘤(zhǒngliú)綜合治療計劃

患者

疾病合并癥年齡原發(fā)腫瘤腫瘤負荷腫瘤生物(shēngwù)組織學診斷學特征高敏低敏不敏感相對廣泛容易不易

局限播散轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移

治療目的

化療

治療手段放療姑息治療根治治療手術(shù)治療第五頁，共六十一頁?！窕熆筛蔚哪[瘤：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細胞瘤、惡性淋巴瘤、兒童急性白血病、橫紋肌肉瘤、兒童神經(jīng)母細胞瘤、腎母細胞瘤等，這些腫瘤對化療藥物敏感(mǐngǎn)，治愈率在30％以上，如病變尚早，治愈率可達90％；●少數(shù)化療可根治的腫瘤：通過化療可明顯延長生存期，部分分期較早的腫瘤可以治愈如：急性粒細胞白血病、成人急性淋巴細胞白血病、小細胞肺癌、骨肉瘤、多發(fā)性骨髓瘤、生殖細胞來源的卵巢腫瘤等，單用化療治愈率約5％~30％；●術(shù)后輔助化療能治愈的腫瘤：UICC分期Ⅱ期以上的非小細胞肺癌、乳腺癌、大腸癌、胃癌、卵巢癌、骨肉瘤、軟組織肉瘤等術(shù)后輔助化療能提高治愈率；●化療可延長生存期的晚期腫瘤：有些腫瘤到了晚期雖然不能被化療根治，但可明顯延長生存期，緩解癥狀從而提高生活質(zhì)量，如晚期乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌、腎癌、惡性黑色素瘤、頭頸部癌及慢性粒細胞或慢性淋巴細胞白血病等。目前(mùqián)惡性腫瘤化療的水平第六頁，共六十一頁。腫瘤科醫(yī)師(yīshī)所具備的知識腫瘤病因?qū)W及發(fā)病學腫瘤生物學及預后腫瘤病理學、影像學等檢查手段惡性腫瘤分期（TNM)各種治療(zhìliáo)手段的優(yōu)缺點腫瘤患者機能狀態(tài)評價及可能的并發(fā)癥其它各相關(guān)學科的知識第七頁，共六十一頁?？鼓[瘤藥物(yàowù)的分類及作用機理第八頁，共六十一頁?？鼓[瘤藥物(yàowù)的分類按細胞周期分細胞周期特異性藥細胞周期非特異性藥按來源(láiyuán)和藥理學分

烷化劑抗腫瘤抗生素抗代謝(dàixiè)藥植物堿類其它（鉑類、激素等）對生物大分子的作用靶點分

第九頁，共六十一頁。細胞周期動力學細胞(xìbāo)死亡(sǐwáng)G1G2M增殖(zēngzhí)細胞增殖細胞G0期細胞第十頁，共六十一頁。細胞(xìbāo)增殖周期各時相的特點時相時間特點G0期（休止期）不定休止狀態(tài)G1期（DNA合成前期）數(shù)小時至數(shù)天合成RNA（關(guān)鍵是mRNA）與酶蛋白S期（DNA合成期）2～30小時合成DNA和組蛋白G2期（DNA合成后期）2～3小時繼續(xù)合成RNA與蛋白質(zhì)M期（細胞分裂期）1~2小時細胞有絲分裂，染色體平均分布到兩個子細胞第十一頁，共六十一頁。S期G2期M期G1期靜止(jìngzhǐ)期G0烷化劑抗腫瘤抗生素

抗代謝(dàixiè)藥博萊霉素長春堿類細胞周期非特異性藥物(yàowù)細胞周期特異性藥物

自然死亡細胞群第十二頁，共六十一頁。

化療藥物(yàowù)的細胞動力學分類類型作用對象作用特點代表藥物細胞周期非特異性藥物主要殺傷包括G0期在內(nèi)的所有細胞殺傷作用快而強，療效與劑量有關(guān)，與用藥時間關(guān)系小，宜大劑量沖擊治療烷化劑、抗腫瘤抗生素、鉑類、細胞周期特異性藥物對增殖期某一時相的腫瘤細胞有殺傷作用殺傷作用緩慢，療效與與用藥時間關(guān)系大，宜選用最大耐受量緩慢靜脈滴注、肌注或口服G1期：L－門冬酰胺酶、糖皮質(zhì)激素S期：抗代謝藥為主G2期：博萊霉素、平陽霉素M期：植物堿類為主第十三頁，共六十一頁。細胞毒性(dúxìnɡ)藥物作用(zuòyòng)于DNA化學結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、鉑類、絲裂霉素影響核酸合成(héchéng)的藥物：抗嘌呤、嘧啶合成(héchéng)藥，阿糖胞苷作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：放線菌素D、蒽環(huán)類干擾微管蛋白質(zhì)合成藥：長春堿、紫杉類、鬼臼堿TOPO異構(gòu)酶抑制劑：DUR、VP16、HCPT、CPT-11激素類藥抗雌激素類藥：三苯氧胺、法樂通孕激素類藥：甲羥孕酮、甲地孕酮抗雄激素類藥：氟它胺LH-RH激動劑/拮抗劑：諾雷德、依那通生物反應調(diào)節(jié)劑干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、胸腺肽單克隆抗體類美羅華、賀塞汀其它抗新生血管生成劑酪胺酸酶抑制劑：ZD1839、格列衛(wèi)細胞分化誘導劑：維甲酸細胞凋亡誘導劑

抗腫瘤化療藥物的分類第十四頁，共六十一頁。嘌呤(piàolìng)核苷酸嘧啶(mìdìnɡ)6－巰基嘌呤硫鳥嘌呤脫氧核苷酸DNA

RNA（tRNA、mRNA、核蛋白體）蛋白質(zhì)微管(wēiɡuǎn)酶類抑制嘌呤合成抑制核苷酸轉(zhuǎn)變氨甲喋呤抑制嘌呤合成抑制dTMP合成氟尿嘧啶阿糖胞苷抑制DNA聚合酶抑制RNA功能博萊霉素損傷DNA阻礙修復烷化劑、順鉑、絲裂霉素與DNA交叉聯(lián)接三尖杉酯堿抑制蛋白質(zhì)合成L－門冬酰胺酶VP16、HCPT、ADM抑制TOPO酶Ⅰ或Ⅱ放線菌素D抑制RNA合成嵌入DNA長春堿類促使微管解聚紫杉類促使微管聚合羥基脲、脫氧胞苷抑制核苷酸還原酶

作用機理第十五頁，共六十一頁。腫瘤(zhǒngliú)化學治療的實施第十六頁，共六十一頁?；煹哪康摹窆孟⑿曰煟哼x擇化療方案時要權(quán)衡療效(liáoxiào)與毒副作用的關(guān)系，本著減輕痛苦、緩解并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量和延長生存期為目的?！窀涡曰煟耗康氖潜M可能地殺滅腫瘤細胞，并采用鞏固和強化化療，以期達到治愈，根治性化療的對象必須是對化療敏感的腫瘤?！褫o助化療：

針對腫瘤原發(fā)灶被手術(shù)切除或放療后的化療，也稱為術(shù)后或放療后化療。目的是消滅術(shù)后或放療后殘留的腫瘤病灶或亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶，有助于減少術(shù)后或放療后復發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高治愈率?！裥螺o助化療：又稱術(shù)前輔助化療，是在手術(shù)前應用化療使腫瘤縮小并降期，增加手術(shù)切除機會或縮小手術(shù)切除范圍；同時還可消滅亞臨床灶及遠處微小轉(zhuǎn)移灶，減少局部復發(fā)和全身轉(zhuǎn)移機會。第十七頁，共六十一頁?！翊_定治療目標：根治性化療還是姑息性化療，術(shù)后化療（輔助化療）還是術(shù)前化療（新輔助化療）等?！窳私忸愋图胺制冢焊鶕?jù)各項檢查結(jié)果進行臨床分期，針對不同類型、不同分期腫瘤的臨床及生物學特點和發(fā)展趨勢，制定具體的化療方案?！窳私饣颊叩募韧委煟杭韧鶑奈椿熯^的患者，應選用一線(yīxiàn)有效率較高的化療方案；若為復治病人，應考慮改用二線化療方案?！衲[瘤化療的個體化：了解患者的一般身體狀況及重要臟器功能以確定每種藥物的用量，藥物劑量的調(diào)整應兼顧其既往化療有效性、不良反應等各個方面因素?！癖M可能采用聯(lián)合化療：在病人身體允許的前提下盡可能采用聯(lián)合化療以提高療效，延緩耐藥性，減少藥物毒性的重疊。制定化療(huàliáo)方案的原則

第十八頁，共六十一頁。間歇(jiànxiē)給藥連續(xù)(liánxù)給藥口服(kǒufú)給藥靜脈給藥靜脈推注靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注胸腔注射腹腔注射心包腔注射鞘內(nèi)注射膀胱內(nèi)注射瘤內(nèi)注射局部給藥動脈給藥動脈推注選擇性動脈灌注+栓塞持續(xù)動脈滴注化療的給藥途徑第十九頁，共六十一頁。惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)化學治療的適應癥

●化療敏感腫瘤的首選治療；●術(shù)前或放療前化療能提高治愈率的腫瘤●需要術(shù)后輔助化療提高愈率的腫瘤；●已無手術(shù)和放療指征的晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復發(fā)(fùfā)轉(zhuǎn)移者的姑息性化療；●采用特殊給藥途徑局部化療的腫瘤；●腫瘤引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)壓增高者，需要急癥化療減輕癥狀第二十頁，共六十一頁?；熃烧鳌褚话?yībān)情況很差(KPS評分<50分)，或有衰竭、高熱、嚴重惡液質(zhì)狀態(tài)者；●肝、腎、肺和心血管功能等重要臟器功能嚴重障礙者；●白細胞低于3.5×109/L或血小板低于80×109/L者或嚴重貧血未被糾正者；停藥指征●血象下降：白細胞低至3.5×109/L或血小板低至8×109/L；●嘔吐頻繁影響電解質(zhì)平衡；腹瀉超過5次/日或有血性腹瀉；●發(fā)熱超過38℃以上（除外由腫瘤引起的發(fā)熱）；●出現(xiàn)重要臟器的毒性，如心肌損害、藥物性格肝炎、腎炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化學性肺炎或肺纖維化。第二十一頁，共六十一頁?！袼x擇藥物(yàowù)應是在單一用藥時有肯定較高療效者，通常有效率在20％以上；●選擇作用于細胞周期中不同時相或影響不同代謝環(huán)節(jié)的藥物；●藥物作用機理盡量不同，藥物間不能有交叉耐藥現(xiàn)象；●各藥物的毒性不相重疊或不在同一時間出現(xiàn)；●給藥順序應符合細胞增殖動力學的原理，以達到殺滅更多腫瘤細胞。

聯(lián)合化療的藥物組合(zǔhé)原則第二十二頁，共六十一頁?；?huàliáo)的劑量強度和個體化原則

劑量強度（Doseintensity,DI）：按體表面積每平方米用藥的毫克(háokè)數(shù)（mg/m2·w），不計較給藥時間和途徑。即化療藥物的劑量和腫瘤細胞殺傷度之間存在線性關(guān)系的劑量-反應曲線。

個體化原則：

●化療劑量主要根據(jù)患者的公斤/體重或體表面積計算(jìsuàn)，現(xiàn)在有人認為根據(jù)藥物代謝曲線所覆蓋的曲線下面積(AUC)計算(jìsuàn)更合理?！窕熯^程中，應依據(jù)藥物的毒性反應程度和療效調(diào)整劑量強度。

卡鉑總劑量=AUC×（GFR+25）Calver公式

卡鉑的清除率=卡鉑總劑量/第二十三頁，共六十一頁?；瘜W(huàxué)的毒副作用及其防治第二十四頁，共六十一頁。種類內(nèi)容治療因素抗腫瘤藥物（種類、劑量、應用方式﹡）用藥方案（包括藥物組成、用藥順序等）

患者因素以往治療情況（用藥總量、治療次數(shù)、合并放療等）與末次治療的間隔時間全身狀況、年齡是否合并其他疾病或重要器官功能障礙

注：﹡全身用藥的毒性高于局部給藥，一般表現(xiàn)為：動脈>靜脈>肌注>腹腔>口腔(kǒuqiāng)>胸腔

不良反應發(fā)生有關(guān)(yǒuguān)的因素

第二十五頁，共六十一頁。分類方式類別內(nèi)容按時間急性用藥后1～2周內(nèi)的毒副作用亞急性用藥后2周至3個月的毒副作用慢性超過3個月的毒副作用按轉(zhuǎn)歸可逆性在停藥一段時間后毒性消失，機體可恢復正常不可逆性毒性發(fā)生后持續(xù)存在，機體不能恢復到正常狀態(tài)按后果致死性重要臟器功能進行性受損可能導致死亡非致死性停藥或經(jīng)對癥治療后能夠恢復的各種毒性反應按系統(tǒng)血液毒性白細胞或/和中性粒細胞減少、貧血、血小板減少消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘心臟毒性心肌損害、心律失常、心功能異常肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肝、腎毒性肝、腎功能不同程度損害神經(jīng)毒性末梢和中樞神經(jīng)毒性粘膜損害口腔粘膜炎或潰瘍、食管炎、出血性膀胱炎過敏癥狀呼吸困難、血壓下降、蕁麻疹、心動過速化療(huàliáo)不良反應的分類

第二十六頁，共六十一頁。局部刺激性主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲漏后可局部應用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進損傷的恢復?；瘜W性靜脈炎的治療，目前尚無有效(yǒuxiào)的方法，主要依靠預防。根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞(shuānsè)型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚有色素沉著；血流不暢伴疼痛；壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死，甚至深達肌層。第二十七頁，共六十一頁?！煊盟幥白屑氂^察注射部位的組織完整性及其狀態(tài)；§注藥前先向血管(xuèguǎn)內(nèi)注入5~10ml生理鹽水，以確保靜脈血管通暢；§應選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿靠近肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小時內(nèi)被穿刺過的靜脈穿刺點遠端避免再次穿刺化療；§注射化療藥物時應注意觀察注射部位有無紅斑、水腫或疼痛?；?huàliáo)外滲漏和化學性靜脈炎預防措施：第二十八頁，共六十一頁。立即停止注射，制動(zhìdònɡ)并保留注射針頭盡量回抽殘留(cánliú)藥物可在滲漏部位(bùwèi)皮下多點注射止痛藥物、相應解毒劑，避免局部按壓注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭據(jù)所用抗癌藥物進行冷敷或熱敷密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時應考慮手術(shù)治療疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復多次直至疼痛消失抬高患肢

化療藥物外滲后的處理步驟物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉第二十九頁，共六十一頁?？鼓[瘤藥物(yàowù)外滲后解毒劑的應用藥物解毒劑使用方法解毒機制氮芥10%硫代硫酸鈉4ml局部皮下或皮內(nèi)注射通過堿化作用使之失活絲裂霉素放線菌素D10%硫代硫酸鈉4ml維生素C1ml（50mg/ml）局部皮下或皮內(nèi)注射靜注直接滅活直接滅活阿霉素氫化考的松50~100mg局部皮下或皮內(nèi)注射減輕炎癥反應8.4%碳酸氫鈉5mg靜注降低與DNA的結(jié)合力二甲基亞砜+維生素E外涂清除自由基去甲腎上腺素10mg皮內(nèi)注射通過β2受體防止ADM毒性長春堿類透明質(zhì)酸酶1ml皮下注射稀釋抗癌藥物生理鹽水1ml皮下注射稀釋抗癌藥物氫化考的松25mg皮下注射減輕炎癥反應順鉑10%硫代硫酸鈉5~10ml局部注射通過堿化作用使之失活足葉乙甙透明質(zhì)酸酶1~2ml局部注射稀釋抗癌藥物第三十頁，共六十一頁?；熀髸霈F(xiàn)一過性的脫發(fā)，以頭部最為常見，是接受化療時常見的副作用，發(fā)生率僅次于惡心、嘔吐(ǒutù)。脫發(fā)最早見于化療后1~2周，2個月后達到高峰，化療停止1~2個月開始再生。預防措施：§應用性質(zhì)和緩的以蛋白質(zhì)為主的洗發(fā)劑，避免刺激性強的洗發(fā)用品；§避免使用電吹風、卷發(fā)器、發(fā)膠、染發(fā)及過分梳頭；§化療前應用止血帶、冰帽等物理手段防止脫發(fā)。脫發(fā)(tuōfà)的預防和護理第三十一頁，共六十一頁?！窀嬷∪嘶熕幬锒加锌赡艹霈F(xiàn)(chūxiàn)脫發(fā)及易致脫發(fā)的藥物，在停止化療后約一個半月會重新生長，使病人消除顧慮；●脫發(fā)后每日晨晚護理時應將床上脫發(fā)掃干凈，減少對病人不良刺激；●幫助病人選擇合適假發(fā)套，糾正形象紊亂所造成負性情緒。措施機制方法止血帶降低頭皮處藥物血漿濃度血壓計套帶套住發(fā)際下，使收縮壓保持在6.7kPa以上，持續(xù)到用藥后15分鐘冰帽頭皮血管暫時性收縮，減少到達毛囊細胞的藥物量在化療前10～15分鐘用冰帽覆蓋整個頭皮，持續(xù)到用藥后50～60分鐘預防脫發(fā)(tuōfà)的物理方法脫發(fā)(tuōfà)的護理第三十二頁，共六十一頁。局部(júbù)表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫性皮炎；全身表現(xiàn)：Ⅰ型~Ⅳ型過敏反應，嚴重者會導致死亡。處理原則：

●對于過敏反應發(fā)生率較高，程度較嚴重的化療藥物需要預防性抗過敏治療。如：紫杉類、博萊霉素、L－門冬酰胺酶，無論劑量大小、滴注時間長短，均必須行抗過敏預處理；

●局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴密觀察或治療好轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥；

●如有全身過敏表現(xiàn)，應立即停藥，聯(lián)合應用H1、2-受體拮抗劑，并根據(jù)病情變化適當應用糖皮質(zhì)激素、升壓藥或支氣管擴張藥?；熕幬锏倪^敏反應及處理(chǔlǐ)原則第三十三頁，共六十一頁。常見引起(yǐnqǐ)過敏反應的抗腫瘤藥物藥物發(fā)生率反應類型臨床表現(xiàn)順鉑5%以下Ⅰ型發(fā)熱、瘙癢、咳喘、呼吸困難、出汗、眼瞼腫脹、支氣管痙攣、蕁麻疹、血壓下降氨甲喋呤高劑量時發(fā)生率較高Ⅰ型，偶有Ⅲ型Ⅲ型出現(xiàn)肺損傷表現(xiàn)，多是由于長期反復使用，導致機體產(chǎn)生相應的抗體（主要是IgE）阿糖胞苷有報道單用時可達33%Ⅳ型長期應用易出現(xiàn)，用后數(shù)小時出現(xiàn)發(fā)熱、倦怠感、骨關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、結(jié)膜充血VP-161%~3%Ⅰ型呼吸困難、胸悶、血壓下降、意識障礙、皮疹博萊霉素10%Ⅰ型皮疹、瘙癢、呼吸困難、咳嗽，可能與機體內(nèi)在性游離發(fā)熱物質(zhì)增多或組胺增多有關(guān)L－門冬酰胺酶6%~43%Ⅰ型蕁麻疹、呼吸困難、血壓下降、喉頭痙攣、喘鳴等，發(fā)生機制與抗體有關(guān)紫杉類輕癥約40%，重癥約2%Ⅰ型呼吸困難、喉頭痙攣、血管性水腫、蕁麻疹、面部潮紅等，與血漿游離組胺或賦形劑有關(guān)

第三十四頁，共六十一頁。類別內(nèi)容特點急性嘔吐應用抗癌藥物后24小時內(nèi)發(fā)生多發(fā)生于用藥后1~2小時特別多見于初次化療者遲發(fā)性嘔吐應用抗癌藥物后超過24小時發(fā)生有時可持續(xù)數(shù)日預期性嘔吐應用抗癌藥物之前發(fā)生是一種條件反射易感性由多種因素決定化療藥物引起的消化道反應(fǎnyìng)分類第三十五頁，共六十一頁?；?huàliáo)藥物胃腸道嗜鉻細胞與5-HT3受體結(jié)合(jiéhé)5-羥色胺（5-HT）嘔吐信號通過(tōngguò)迷走神經(jīng)嘔吐中樞（孤束核、小細胞性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、內(nèi)臟軀體運動核）破壞惡心嘔吐恐懼、焦慮等情緒血小板攝取↓胃腸道延髓化學感受體激發(fā)區(qū)（CTZ）5-HT3受體

直接刺激化療引起惡心嘔吐的機制

第三十六頁，共六十一頁。藥物作用機制作用部位療效副作用激素類不明

一般消化道潰瘍、糖尿、類皮質(zhì)醇增多癥、水鈉潴留抗組胺類（非那根）抗血清素周圍系統(tǒng)及CNS一般口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛吩噻嗪類（氯丙嗪）抗-DOPACTZ和周圍系統(tǒng)好低血壓、體溫降低、中樞受抑、肝功能損害胃復安抗-DOPA及抗5-HT3周圍系統(tǒng)及CNS較好嗜睡、乏力、錐體外系綜合征苯二氮卓類（安定）抗血清素大腦皮層一般嗜睡、乏力、便秘、心悸5-HT受體結(jié)抗劑抗5-HT3CTZ和周圍系統(tǒng)好頭痛、便秘、輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高常用止吐藥物分類(fēnlèi)及作用機理第三十七頁，共六十一頁?！窦毙試I吐在化療或嘔吐之前予以預防性應用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合；●遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法(fāngfǎ)，多在發(fā)生后予以治療；●預期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。

化療引起嘔吐(ǒutù)的處理原則第三十八頁，共六十一頁?？鼓[瘤藥物(yàowù)粘膜(zhānmó)完整性破壞小腸(xiǎocháng)吸收面積減少腸絨毛受損或剝脫腸粘膜萎縮、變短糖類等食物腸內(nèi)發(fā)酵消化功能障礙腸內(nèi)滲透壓增加吸收障礙細胞間質(zhì)外液體滲透至腸腔腹瀉腸痙攣腸脹氣化療引起腹瀉的機制

發(fā)生率75%第三十九頁，共六十一頁?！衩咳粘^5次或出現(xiàn)血性腹瀉時應立即停止化療并需要及時對癥治療；●輕者停止化療或應用止瀉藥即可停止；●腹瀉次數(shù)較多或年老體弱患者需要補充足夠的能量，維持水及電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀的發(fā)生；●大便培養(yǎng)陽性者應予抗感染治療，主要是針對大腸桿菌感染?！駥τ谟?-Fu、CPT-11、HCPT、導致的腹瀉可能會引起嚴重的并發(fā)癥，應積極(jījí)治療；其它化療藥物引起的

腹瀉大多會自行緩解?；熕幬镆?yǐnqǐ)腹瀉的治療原則第四十頁，共六十一頁?！耧嬍痴{(diào)整：進食高蛋白、高熱量、少渣食物，避免對胃腸道有刺激的飲食；避免進食產(chǎn)氣性食物如糖類(tánɡlèi)、豆類、碳酸飲料等；●嚴重腹瀉時，應先進流質(zhì)，待腹瀉停止后逐漸改為半流質(zhì)直至普食?！窀亻T護理：排便后用溫水及軟性肥皂清洗肛門，并保持肛門部干燥；表面涂氧化鋅軟膏，防止局部皮膚受損；嚴重者可用高錳酸鉀液坐浴?！褡⒁獯蟊愕拇螖?shù)和性質(zhì)，如有異常留標本送檢，疑有感染需行培養(yǎng)。腹瀉(fùxiè)的護理措施第四十一頁，共六十一頁。接受化療后口腔炎的發(fā)生率約為40%。早期表現(xiàn)為輕度紅斑和水腫，嚴重的口腔炎可引起潰瘍、感染和出血，并且由于疼痛(téngtòng)而影響進食。多在化療后5~14天出現(xiàn)，持續(xù)7~10天可愈合?！裣蚧颊呓榻B(jièshào)有關(guān)口腔衛(wèi)生及護理的常識，每天觀察患者口腔內(nèi)感覺及味覺有無變化；●保持口腔衛(wèi)生，用軟牙刷刷牙，選用非刺激性潔牙劑；●進食后30分鐘用復方硼酸溶液、3%碳酸氫鈉或3%雙氧水含漱；●忌煙酒、避免食用過熱、過涼、辛辣、粗糙的刺激性食物。預防措施化療(huàliáo)后口腔炎第四十二頁，共六十一頁?！裼?.2%的洗必泰或地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)10mg、慶大霉素16萬U的生理鹽水進食前含漱，每次10~15ml，在口內(nèi)保留0.5~1分鐘，每天2~3次，可減輕吞咽或咀嚼時的疼痛，降低感染發(fā)生的機會，有利于粘膜上皮的修復；●若疑有霉菌感染則應予5%碳酸氫鈉或制霉菌素漱口；若疑有厭氧菌感染可用3%雙氧水含漱；●進食對口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，以促進促進粘膜組織增生，加速潰瘍愈合；●口腔潰瘍出血嚴重者可用G-CSF或GM-CSF口含及錫類散等外敷治療?？谇谎鬃o理(hùlǐ)措施

第四十三頁，共六十一頁。臨床(línchuánɡ)最常見引起便秘的藥物是長春堿類和止吐藥物尤其是5-HT3受體拮抗劑。其他因素包括：腫瘤腸道內(nèi)、外梗阻、飲食因素、長期臥床等?！穸嗍掣缓w維性食物，有助于軟化糞便；●進行適當?shù)倪\動，有助于胃腸道蠕動；●適當補充液體，防止嘔吐和腹瀉所導致的脫水；●對于有便秘史的患者應用長春堿類化療藥或/和合并應用5-HT3受體拮抗劑，可預防性應用糞便軟化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開塞露等。

便秘(biànmì)的原因防治(fángzhì)便秘的措施第四十四頁，共六十一頁?！癜准毎绕涫侵行粤＜毎陆档某潭扰c所用抗腫瘤藥物的種類、劑量、用法、患者的一般狀態(tài)以及以往接受治療的情況等許多因素(yīnsù)有關(guān)?！裰行粤＜毎麥p少的程度和持續(xù)時間與化療后發(fā)生感染的危險性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，感染的部位主要為消化道和呼吸道?！裰行粤＜毎麥p少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主要劑量限制性毒性?；?huàliáo)后白細胞減少癥第四十五頁，共六十一頁。

發(fā)現(xiàn)中性(zhōngxìng)粒細胞下降時是否應用或需要用多少劑量G-CSF時，需要考慮以下三個問題：①化療藥物的種類、劑量和聯(lián)合用藥；②化療開始和結(jié)束的時間至發(fā)現(xiàn)粒細胞下降的時間；③患者的KPS評分情況和有無感染的易感因素。我們的臨床實踐是：對于KPS評分80分以上者，曾應用劑量較足的強降白細胞藥如：NVB、TAT等，白細胞下降未到最低點的Ⅰ度抑制也需要G-CSF支持；反之如果Ⅱ度以上抑制也并非需要G-CSF支持。具體應用G-CSF劑量應充分考慮以上三種情況后決定，不應一概而論。

我科治療中性(zhōngxìng)粒細胞下降的原則第四十六頁，共六十一頁。注意口腔、會陰(huìyīn)及皮膚清潔衛(wèi)生保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風，室溫(shìwēn)、濕度適宜避免去公共場所以減少(jiǎnshǎo)感染機會，如果必須外出最好戴口罩嚴格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復查血常規(guī)不宜食用生、冷及有刺激性的食物

一般護理當患者的WBC在4.0~2.0×109/L時第四十七頁，共六十一頁。簡易(jiǎnyì)隔離入住簡易的層流(cénɡliú)床并更換床罩，消毒床單位每日對房間進行紫外線消毒2～4次，每次30min，室內(nèi)用具用0.05％肝炎(ɡānyán)靈消毒液擦洗一遍進入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手3～5min宜食用潔凈、易于消化的半流質(zhì)或流質(zhì)層流室隔離隔離房間潔凈度為100級無菌層流房間，入住時需全身擦洗，換上消毒衣服，按層流要求進行隔離

常規(guī)應用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應用對于疑有感染者進行血等分泌物培養(yǎng)當WBC≤0.5×109/L或ANC*≤0.5×109/L時保護性隔離措施第四十八頁，共六十一頁。皮膚(pífū)護理嚴格無菌操作技術(shù)，進入隔離(gélí)房間前用消毒液洗手注意清潔腋窩、腹股溝、會陰部、臀部、乳房下方(xiàfānɡ)等容易出現(xiàn)皮膚損傷感染部位大便后用1：5000高錳酸鉀坐浴，以預防肛周感染保留鎖骨下或頸靜脈插管時，插管處每周消毒換藥3次并等換藥處干燥后再蓋上敷料飯后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氫鈉交替漱口用軟毛牙刷刷牙，一旦出現(xiàn)口腔潰瘍改用棉簽沾生理鹽水擦拭牙齒，并在潰瘍處涂抹消炎膏每日3～5次口腔護理可指導患者進行咳嗽、深呼吸練習嚴禁有感染性疾病的醫(yī)護人員或家屬進入隔離房間上呼吸道護理囑咐患者多飲水，保持患者每日尿量在2000～3000ml，注意觀察患者尿液顏色的變化泌尿道護理

特殊護理第四十九頁，共六十一頁。導致白細胞減少的抗腫瘤藥物(yàowù)大多會同時引起血小板降低，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物(yàowù)主要有卡鉑、健擇、亞硝脲類等，絲裂霉素反復應用時?？芍谅匝“鍦p少。

原因(yuányīn)●血小板減少主要是防止出血，應用造血生長因子和輸注血小板?！衲承┘毎蜃覫L-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中

IL-11和TPO已進入臨床應用，可使化療后血小板減少的時間顯著縮短?！裎覀冋J為在血小板低于40～60×109/L并有可能(kěnéng)繼續(xù)下降時，可考慮使用IL-11或TPO；低于20～40×109/L并有出血傾向時除了IL-11和TPO還應輸注血小板。

治療原則化療后血小板減少第五十頁，共六十一頁?！翊┤彳?、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強的肥皂洗澡；●男性病人(bìngrén)剃須最好使用電動剃須刀，避免皮膚傷口；●刷牙時用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血；●避免進食粗糙、堅硬的食物?！褡⒁獠榭雌つw有無瘀點、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時間，有無消化道及呼吸道出血的情況；●能口服的藥物盡量不要注射，如必須進行注射，常用棉球按壓針眼直至出血停止。特別是當血小板≤1.0×109/L時，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫血管2～4min?！裼檬炗屯烤植恳苑揽凇⒈钦衬じ闪岩鸪鲅?。護理(hùlǐ)措施預防措施第五十一頁，共六十一頁。類型發(fā)生時間臨床表現(xiàn)急性毒性（急性心肌炎）多在用藥過程中發(fā)生，持續(xù)時間短非特異性心電圖變化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亞急性毒性常發(fā)生在第1或第2療程給藥后4周內(nèi)心包炎、心肌缺血和心功能障礙，充血性心力衰竭慢性毒性多在常規(guī)劑量治療后6～8月發(fā)生心肌?。旱脱獕?、竇性心動過速或過緩、心室肥大、心肌勞損、室上性心律失常，充血性心力衰竭抗腫瘤藥物心臟(xīnzàng)毒性的分型第五十二頁，共六十一頁。藥物推薦劑量柔紅霉素500～600mg/m2阿霉素450～550mg/m2，如與VCR、BLM、CTX聯(lián)用或心臟、縱隔同時或曾經(jīng)放療者應減至300～450mg/m2表阿霉素以往未曾用過阿霉素者，最高累積量為900mg/m2；如曾用過阿霉素但低于550mg/m2，則用量為阿霉素剩余量的2倍阿克拉霉素不宜超過1100mg/m2；以往曾用過柔紅霉素或阿霉素，則總量應在600mg以下吡喃阿霉素同表阿霉素米托蒽醌安全系數(shù)為表阿霉素的2倍常用(chánɡyònɡ)蒽環(huán)類藥物的推薦累積量第五十三頁，共六十一頁。病理改變機制代表藥物肝細胞損傷壞死抗腫瘤藥物或其代謝產(chǎn)物對肝細胞的急性、直接作用L－ASP、MTX、CLB、6－MP肝纖維化不明MTX（小劑量長期應用）靜脈閉塞抗腫瘤藥物引起肝靜脈內(nèi)皮細胞損傷，導致非血栓性靜脈閉塞，進而發(fā)生小葉中心出血，肝細胞壞死常規(guī)劑量：CBP、DTIC、6－MP、6-TG高劑量：CTX、BCNU、CCNU、MMC藥物引起(yǐnqǐ)肝功能損的類型及機制第五十四頁，共六十一頁。藥物性肝功能損害主要表現(xiàn)為血清酶學改變，如ALT、AKP、γ-GT等顯著升高，而臨床癥狀不甚明顯。短期內(nèi)出現(xiàn)的肝功能損害多為一過性，停藥后可自行恢復。防治肝功能損害措施有：●了解患者以往用藥史、飲酒史以及有無肝功能不全情況，化療前、后定時檢查肝功能并與原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌、病毒性肝炎等鑒別；●化療時注意飲食調(diào)節(jié)，多進清淡并富含維生素、礦物質(zhì)及高蛋白的飲食，避免高糖、高脂肪飲食以加重肝臟負擔；●保肝藥物的應用：聯(lián)苯雙酯有助于降低轉(zhuǎn)氨酶，但應緩慢減量以防“反跳”；類固醇激素(jīsù)對改善癥狀、防止肝纖維化有一定幫助；其他可選用維生素B、大劑量維生素C等?；熕幬锔螕p傷(sǔnshāng)的防治第五十五頁，共六十一頁。肺水腫及成人呼吸窘迫綜合癥侯群為特征。

●主要癥狀是胸悶、呼吸困難、干咳、疲倦等，通常在停藥數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)，由藥物過敏誘發(fā)者可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。

●胸部X線往往遲于表現(xiàn)，為彌漫性或肺底部網(wǎng)狀滲出影。

●肺功能試驗最常見一氧化碳彌散能力下降，并伴有限制性通氣功能障礙、低氧血癥。

●肺組織活檢是證實肺毒性(dúxìnɡ)的直接證據(jù)，其特點是：彌散性細胞損害、透明膜形成、間質(zhì)性肺炎和血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞纖維化。臨床表現(xiàn)主要癥狀和體征第五十六頁，共六十一頁?！裼盟幥皩颊呱眢w狀況進行全面評估，高齡、肺功能不良慢性支氣管炎患者應禁用或慎用博萊霉素等肺毒性發(fā)生率高的藥物；●嚴格掌握藥物應用量，BLM累積量不宜超過300mg；BCNU、CCNU不宜超過1200mg/m2和1100mg/m2；BUS的閾值量為500mg；●BLM、BUS、MMC等肺毒性發(fā)生率高的藥物避免聯(lián)合使用或與放療同時應用；●一旦發(fā)生肺毒性應立即停藥，應用大劑量皮質(zhì)類固醇激素，逐漸減量并維持足夠長