《外科學(xué)》第五十二章-尿路結(jié)石課件

《外科學(xué)》第五十二章-尿路結(jié)石課件作者:黃健單位:中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院第五十二章尿路結(jié)石作者:黃健單位:中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院第五十二章尿第一節(jié)概述第二節(jié)上尿路結(jié)石第三節(jié)下尿路結(jié)石第一節(jié)概述第二節(jié)上尿路結(jié)石第三節(jié)下尿路結(jié)石重點難點了解掌握上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的治療原則與方法尿路結(jié)石形成的機制及結(jié)石形成的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷重點難點了解掌握上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別概述第一節(jié)概述第一節(jié)一、發(fā)病率Incidence

分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石我國尿路結(jié)石的發(fā)病率為1%～5%，南方地區(qū)高達5%～10%男∶女為3∶1，上尿路結(jié)石男女比例接近，下尿路結(jié)石男性明顯多于女性尿路結(jié)石概述一、發(fā)病率Incidence

分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石6

二、尿路結(jié)石的形成機制（MechanismofUrinarycalculus）

腎鈣化斑、過飽和結(jié)晶、結(jié)石基質(zhì)、晶體抑制物質(zhì)、異質(zhì)促進成核學(xué)說是結(jié)石形成的基本學(xué)說尿路結(jié)石概述二、尿路結(jié)石的形成機制（MechanismofUr7三、結(jié)石的病因（Etiology）

代謝異常：①形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加；②尿pH改變；③尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少局部病因：尿路梗阻、感染和尿路存在異物均是誘發(fā)結(jié)石形成的局部因素藥物相關(guān)因素：一類為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物；另一類為能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物三、結(jié)石的病因（Etiology）

代謝異常：①形成尿結(jié)8四、

尿結(jié)石成分及性質(zhì)（ComponentsofUrinaryCalculus）草酸鈣（Cal.Oxalate）：硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色；X線陽性磷酸鈣（Cal.Phosphate）：脆，粗糙，不規(guī)則，灰白色；X線陽性尿酸（UricAcid）：硬，光滑，類圓，黃色；X線陰性胱氨酸（Cystine）：光滑，淡黃色，蠟樣外觀；X線陰性尿路結(jié)石概述四、尿結(jié)石成分及性質(zhì)（ComponentsofUri9五、病理生理尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成腎結(jié)石常先發(fā)生在腎盞，由于結(jié)石使腎盞頸部梗阻，會引起腎盞積液或積膿鹿角形結(jié)石結(jié)石常停留或嵌頓于輸尿管三個生理狹窄處腎盞結(jié)石的發(fā)展輸尿管生理狹窄五、病理生理尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成腎盞結(jié)石的發(fā)展輸尿管生理10上尿路結(jié)石第二節(jié)上尿路結(jié)石第二節(jié)臨床表現(xiàn)ClinicalPresentations1.疼痛（Pain）（1）腎絞痛（Renalcolic）腎區(qū)劇烈絞痛伴大汗輾轉(zhuǎn)不安，惡心，嘔吐沿輸尿管走行放射（2）腰部鈍痛（Flankdullpain）見于腎盂不活動大結(jié)石上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)ClinicalPresentations上尿路122.血尿肉眼血尿（Grosshematuria）鏡下血尿（Microscopichematuria）3.惡心、嘔吐4.膀胱刺激癥狀2.血尿13

上尿路結(jié)石的診斷

病史和體檢實驗室檢查尿：尿常規(guī)，24小時尿鈣和尿酸血：腎功能檢查，血鈣，磷，尿酸影像學(xué)檢查

B超KUB、IVPCT：對X線不顯影結(jié)石/難以確定的結(jié)石內(nèi)鏡檢查：膀胱鏡/輸尿管鏡腎結(jié)石X線側(cè)位平片示意圖上尿路結(jié)石的診斷病史和體檢腎結(jié)石X線側(cè)位平片示意圖14

上尿路結(jié)石的治療

對尿石癥的治療必須實施病人個體化治療，有時需要綜合各種治療方法1.病因治療（1）甲狀旁腺瘤：手術(shù)切除（2）解除尿路梗阻上尿路結(jié)石的治療對尿石癥的治療必須實施病人個體化治療，有152.藥物治療藥物排石：結(jié)石<0.6cm、表面光滑、結(jié)石以下尿路無梗阻藥物溶石：尿酸結(jié)石用枸櫞酸氫鉀鈉、碳酸氫鈉堿化尿液，口服別嘌呤醇；胱氨酸結(jié)石治療需堿化尿液，使pH>7.8，攝入大量液體控制感染：感染性結(jié)石需控制感染，口服氯化銨酸化尿液，應(yīng)用脲酶抑制劑大量喝水腎絞痛：解痙、止痛。非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物及阿片類鎮(zhèn)痛藥；M型膽堿受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑、黃體酮等2.藥物治療163.體外沖擊波碎石（ESWL）概念：通過X線或B超對結(jié)石進行定位，利用高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使結(jié)石裂解，直至粉碎成細砂，隨尿液排出體外禁忌證：

（1）結(jié)石的遠端梗阻

（2）急性尿路感染（3）腎功能不全（4）嚴(yán)重的內(nèi)科疾病（5）妊娠，安裝心臟起搏器并發(fā)癥：

（1）血尿，感染，腎絞痛（2）碎石后梗阻——“石街”

（3）腎臟損傷（碎石間隔10～14天）3.體外沖擊波碎石（ESWL）并發(fā)癥：174.微創(chuàng)手術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡碎石、取石輸尿管鏡碎石、取石輸尿管軟鏡碎石、取石5.腹腔鏡輸尿管切開取石及開放手術(shù)治療（OpenSurgery）手術(shù)指征（Indications）越來越少4.微創(chuàng)手術(shù)治療18特殊上尿路結(jié)石的治療

雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則（1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石，應(yīng)盡可能同時解除梗阻（2）一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石時，先處理輸尿管結(jié)石（3）雙側(cè)腎結(jié)石時，在盡可能保留腎的前提下，先處理容易取出且安全的一側(cè)（4）孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時，一旦診斷明確，只要病人全身情況許可，應(yīng)及時施行手術(shù)特殊上尿路結(jié)石的治療雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則19上尿路結(jié)石的預(yù)防

1.大量飲水2.調(diào)節(jié)飲食：草酸鹽結(jié)石的病人應(yīng)限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等攝入。高尿酸的病人應(yīng)避免高嘌呤食物如動物內(nèi)臟還應(yīng)限制鈉鹽、蛋白質(zhì)的過量攝入，增加水果、蔬菜、粗糧及纖維素攝入3.特殊性預(yù)防：草酸鹽結(jié)石病人可口服維生素B6；酸結(jié)石病人可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉；尿路梗阻、尿路異物、尿路感染上尿路結(jié)石的預(yù)防1.大量飲水20下尿路結(jié)石第三節(jié)下尿路結(jié)石第三節(jié)

下尿路結(jié)石下尿路結(jié)石包括膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石原發(fā)性膀胱結(jié)石：與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)，少見繼發(fā)性膀胱結(jié)石：見于膀胱出口梗阻（如前列腺增生），膀胱憩室，膀胱異物，腎結(jié)石排到膀胱等下尿路結(jié)石下尿路結(jié)石包括膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石22臨床表現(xiàn)膀胱結(jié)石：典型癥狀—排尿突然中斷伴疼痛，并放射尿道結(jié)石：排尿困難伴疼痛；急性尿潴留血尿和感染診斷前尿道結(jié)石：可觸及X線檢查——膀胱平片B超檢查——同時檢查BPH膀胱鏡檢查臨床表現(xiàn)23治療膀胱結(jié)石采用手術(shù)治療，并應(yīng)同時治療病因經(jīng)膀胱鏡碎石：液電，超聲波，激光，氣壓彈道，大力碎石鉗恥骨上膀胱切開取石術(shù)治療膀胱結(jié)石采用手術(shù)治療，并應(yīng)同時治療病因24尿道結(jié)石：前尿道結(jié)石行直接取石后尿道結(jié)石先送回膀胱再治療治療尿道結(jié)石：前尿道結(jié)石行直接取石治療25上尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則膀胱結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則尿道結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則上尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則《外科學(xué)》第五十二章-尿路結(jié)石課件《外科學(xué)》第五十二章-尿路結(jié)石課件作者:黃健單位:中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院第五十二章尿路結(jié)石作者:黃健單位:中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院第五十二章尿第一節(jié)概述第二節(jié)上尿路結(jié)石第三節(jié)下尿路結(jié)石第一節(jié)概述第二節(jié)上尿路結(jié)石第三節(jié)下尿路結(jié)石重點難點了解掌握上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的治療原則與方法尿路結(jié)石形成的機制及結(jié)石形成的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷重點難點了解掌握上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別概述第一節(jié)概述第一節(jié)一、發(fā)病率Incidence

分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石我國尿路結(jié)石的發(fā)病率為1%～5%，南方地區(qū)高達5%～10%男∶女為3∶1，上尿路結(jié)石男女比例接近，下尿路結(jié)石男性明顯多于女性尿路結(jié)石概述一、發(fā)病率Incidence

分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石33

二、尿路結(jié)石的形成機制（MechanismofUrinarycalculus）

腎鈣化斑、過飽和結(jié)晶、結(jié)石基質(zhì)、晶體抑制物質(zhì)、異質(zhì)促進成核學(xué)說是結(jié)石形成的基本學(xué)說尿路結(jié)石概述二、尿路結(jié)石的形成機制（MechanismofUr34三、結(jié)石的病因（Etiology）

代謝異常：①形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加；②尿pH改變；③尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少局部病因：尿路梗阻、感染和尿路存在異物均是誘發(fā)結(jié)石形成的局部因素藥物相關(guān)因素：一類為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物；另一類為能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物三、結(jié)石的病因（Etiology）

代謝異常：①形成尿結(jié)35四、

尿結(jié)石成分及性質(zhì)（ComponentsofUrinaryCalculus）草酸鈣（Cal.Oxalate）：硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色；X線陽性磷酸鈣（Cal.Phosphate）：脆，粗糙，不規(guī)則，灰白色；X線陽性尿酸（UricAcid）：硬，光滑，類圓，黃色；X線陰性胱氨酸（Cystine）：光滑，淡黃色，蠟樣外觀；X線陰性尿路結(jié)石概述四、尿結(jié)石成分及性質(zhì)（ComponentsofUri36五、病理生理尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成腎結(jié)石常先發(fā)生在腎盞，由于結(jié)石使腎盞頸部梗阻，會引起腎盞積液或積膿鹿角形結(jié)石結(jié)石常停留或嵌頓于輸尿管三個生理狹窄處腎盞結(jié)石的發(fā)展輸尿管生理狹窄五、病理生理尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成腎盞結(jié)石的發(fā)展輸尿管生理37上尿路結(jié)石第二節(jié)上尿路結(jié)石第二節(jié)臨床表現(xiàn)ClinicalPresentations1.疼痛（Pain）（1）腎絞痛（Renalcolic）腎區(qū)劇烈絞痛伴大汗輾轉(zhuǎn)不安，惡心，嘔吐沿輸尿管走行放射（2）腰部鈍痛（Flankdullpain）見于腎盂不活動大結(jié)石上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)ClinicalPresentations上尿路392.血尿肉眼血尿（Grosshematuria）鏡下血尿（Microscopichematuria）3.惡心、嘔吐4.膀胱刺激癥狀2.血尿40

上尿路結(jié)石的診斷

病史和體檢實驗室檢查尿：尿常規(guī)，24小時尿鈣和尿酸血：腎功能檢查，血鈣，磷，尿酸影像學(xué)檢查

B超KUB、IVPCT：對X線不顯影結(jié)石/難以確定的結(jié)石內(nèi)鏡檢查：膀胱鏡/輸尿管鏡腎結(jié)石X線側(cè)位平片示意圖上尿路結(jié)石的診斷病史和體檢腎結(jié)石X線側(cè)位平片示意圖41

上尿路結(jié)石的治療

對尿石癥的治療必須實施病人個體化治療，有時需要綜合各種治療方法1.病因治療（1）甲狀旁腺瘤：手術(shù)切除（2）解除尿路梗阻上尿路結(jié)石的治療對尿石癥的治療必須實施病人個體化治療，有422.藥物治療藥物排石：結(jié)石<0.6cm、表面光滑、結(jié)石以下尿路無梗阻藥物溶石：尿酸結(jié)石用枸櫞酸氫鉀鈉、碳酸氫鈉堿化尿液，口服別嘌呤醇；胱氨酸結(jié)石治療需堿化尿液，使pH>7.8，攝入大量液體控制感染：感染性結(jié)石需控制感染，口服氯化銨酸化尿液，應(yīng)用脲酶抑制劑大量喝水腎絞痛：解痙、止痛。非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物及阿片類鎮(zhèn)痛藥；M型膽堿受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑、黃體酮等2.藥物治療433.體外沖擊波碎石（ESWL）概念：通過X線或B超對結(jié)石進行定位，利用高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使結(jié)石裂解，直至粉碎成細砂，隨尿液排出體外禁忌證：

（1）結(jié)石的遠端梗阻

（2）急性尿路感染（3）腎功能不全（4）嚴(yán)重的內(nèi)科疾?。?）妊娠，安裝心臟起搏器并發(fā)癥：

（1）血尿，感染，腎絞痛（2）碎石后梗阻——“石街”

（3）腎臟損傷（碎石間隔10～14天）3.體外沖擊波碎石（ESWL）并發(fā)癥：444.微創(chuàng)手術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡碎石、取石輸尿管鏡碎石、取石輸尿管軟鏡碎石、取石5.腹腔鏡輸尿管切開取石及開放手術(shù)治療（OpenSurgery）手術(shù)指征（Indications）越來越少4.微創(chuàng)手術(shù)治療45特殊上尿路結(jié)石的治療

雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則（1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石，應(yīng)盡可能同時解除梗阻（2）一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石時，先處理輸尿管結(jié)石（3）雙側(cè)腎結(jié)石時，在盡可能保留腎的前提下，先處理容易取出且安全的一側(cè)（4）孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時，一旦診斷明確，只要病人全身情況許可，應(yīng)及時施行手術(shù)特殊上尿路結(jié)石的治療雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則46上尿路結(jié)石的預(yù)防

1.大量飲水2.調(diào)節(jié)飲食：草酸鹽結(jié)石的病人應(yīng)限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等攝入。高尿酸的病人應(yīng)避免高嘌呤食物如動物內(nèi)臟還應(yīng)