產科超聲參考值分析課件

產科超聲參考值分析根據衛(wèi)生部《產前診斷技術管理辦法》及《超聲產前診斷技術規(guī)范》、《河北省產前診斷技術管理辦法實施細則（修訂稿）》，結合我省及我國產科超聲檢查現(xiàn)狀，制定《河北省產前超聲診斷技術規(guī)范（試行）》。本規(guī)范適用于開展產前診斷和產前篩查的醫(yī)療保健機構。產前超聲檢查的原則1.掌握適應癥，在規(guī)定允許的最低超聲暴露條件下獲得必要的診斷信息。2.妊娠16-24周應檢查出致命的胎兒畸形包括：無腦兒、嚴重腦膨出、嚴重開放性脊柱裂、嚴重胸腹壁缺損及內臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全。產前超聲檢查的人員要求1.醫(yī)學院校大專以上學歷，具有副高以上技術職稱，從事婦產科超聲檢查工作5年以上，接受過超聲產前診斷的系統(tǒng)培訓，定期參加繼續(xù)醫(yī)學教育。2.熟練掌握胎兒發(fā)育各階段臟器的正常與異常超聲圖像及絨毛膜、羊膜腔和臍靜脈穿刺定位技術，能鑒別常見的嚴重體表畸形和內臟畸形。

123中檔彩超（附穿刺引導裝置、陰道探頭）

2臺以上高檔彩超（附穿刺引導裝置、陰道探頭）2臺以上超聲工作站（圖文管理系統(tǒng)）4臺以上產前超聲檢查的儀器設備要求

產前超聲診斷工作流程圖

告知目前超聲篩查、診斷胎兒先天性畸形的檢出率、假陽性率、漏診率、誤診率

告知孕婦超聲篩查、診斷出現(xiàn)假陽性、漏診、誤診、可能導致的不良后果

孕婦及家屬了解并同意檢查 孕婦知情選擇并簽字

按醫(yī)院要求定期超聲檢查

產前超聲檢查時間產前超聲檢查分類早期妊娠11周至13周6天中、晚期妊娠基本超聲檢查中期妊娠16周至24周中、晚期妊娠常規(guī)超聲檢查；晚期妊娠32周至34周中、晚期妊娠系統(tǒng)超聲檢查根據孕婦具體情況及產科需求針對性(特定目的)超聲檢查可增加產前超聲檢查次數(shù)。

記錄檢查數(shù)據并出具報告中國超聲醫(yī)學工程學會和中國超聲診斷情報中心主辦，5個超聲專業(yè)委員會協(xié)辦召開的第二屆超聲診斷安全閾值及胎兒畸形研討會，2005年11月17日在北京召開，會中提出:超聲診斷胎兒畸形是直觀和實用的方法，但有相當部分的畸形，超聲檢測不出或不能識別。早孕時期；超聲診斷死胎、活胎；宮內孕、宮外孕等最具實用價值。使用儀器聲強應在10inw／Cnd以內，探頭移動掃查不超過5分鐘，固定法不超過2分鐘禁用彩色多普勒、頻譜多普勒等大型超聲診斷儀。中孕、晚孕時期；主要觀察胎兒發(fā)育，早期發(fā)現(xiàn)畸形及胎位確定等。對胎兒每個器官的檢查不應超過3分鐘，對顱腦、脊髓、眼球更應減少檢查時間。超聲不易診斷的胎兒畸形：十字交叉心、主動脈弓離斷、完全性肺靜脈異位引流、心內膜彈力纖維增生癥、限制性心肌病、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、心肌致密化不全、單純繼發(fā)腭裂、軟腭裂、先天性甲狀腺發(fā)育不良或缺如，先天性耳畸形（個耳、無耳、耳低位、外耳道閉鎖等）、先天性巨結腸、胎兒尿道下裂、可復性表現(xiàn)畸形、某些肢體畸形、某些脊柱畸形，兩性畸形、子宮畸形。皮膚血管瘤、皮膚微小異常、神經肌肉異常等。超聲難以識別或一般設備不易診斷的胎兒畸形：小房缺、小室缺、冠狀動脈異常、主，肺動脈間隔缺損、肺動、靜脈瘺，肺動脈起源異常、肺動脈分支缺如、肺靜脈狹窄、部分性肺靜脈異位引流、主動脈一左室通道、過渡性心內膜墊缺損、半月瓣輕度功能異常（早期）、右室流出道狹窄（早期）、動脈導管未閉，左右眼裂大小不對稱。非超聲診斷的異常：某些染色體、基因異常，功能方面異常、代謝方面異常、行為方面異常等。知情同意書（中國超聲醫(yī)學雜志2007，4期）1．超聲是一種無創(chuàng)的高科技檢查技術，但儀器具有一定的局限性，和其它檢查一樣，不是一種萬能的檢查；2．超聲是一種影像學檢查方法，不同于病理學檢查。超聲診斷意見不等于病理學診斷；3．超聲受被檢者各種因素、以及胎兒體位、羊水。胎兒活動、胎兒骨骼聲影等多因素影響，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清，超聲顯像也不可能將胎兒的所有結構顯示出來；4．胎兒畸形的形成是一個動態(tài)發(fā)展的過程，沒有發(fā)展到一定程度時，有可能不為超聲所顯示。胎兒畸形和胚胎正常生長發(fā)育一樣，隨著孕周的增大，胎兒長大，胎兒畸形也隨之增大；5．系統(tǒng)篩查胎兒畸形的時間為18～24周。不是每次檢查的目的都是檢查胎兒畸形，而很多時候是檢查胎兒生長發(fā)育；6．盡管超聲檢查能發(fā)現(xiàn)被檢查者胎兒畸形，但不能檢出所有的胎兒畸形，即診斷符合率不可能達100％；7．超聲檢查意見僅供臨床參考；8．接受檢查者、家屬對以上表示理解（本人已閱讀過上述內容并對上述內容已完全理解，簽字為證），請簽字。

報告書寫一定強調實事求是，能看什么，看到什么，未看到什么，均應詳細記錄，并清楚地告訴孕婦，比如，這次檢查沒有檢查到胎兒唇部，報告中就應實事求是地注明胎兒唇部因什么原因（如胎位等）顯示不清。有條件者應留存相應圖片，以便下次復查比較。顱骨形態(tài)、側腦室、顱內出血、延髓池間隔、延髓池寬心內點狀回聲膽囊、結腸腎積水發(fā)育遲緩宮內感染等參考值的應用分析腦的發(fā)育妊娠第6周，神經溝在背側折疊并逐漸融合形成神經管，然后位于頭側的前神經孔首先封閉，位于尾側的后神經孔繼而封閉，中央存留的管腔將發(fā)育形成腦室系統(tǒng)和中央管，而神經管管壁的增厚、折疊進而發(fā)育成腦和脊髓。與此同時，胚胎的腦部出現(xiàn)前、中、后三個腦泡。妊娠第7周胚胎的三個腦泡繼續(xù)分化形成5個腦泡，每個腦泡內均有自己的腦室。前腦泡發(fā)育成端腦和間腦。端腦繼續(xù)發(fā)育成兩側的大腦半球及其內的側腦室、紋狀體、嗅球等。間腦繼續(xù)發(fā)育形成丘腦上部、丘腦、丘腦下部、松果體、乳頭體及第三腦室等。中腦泡主要發(fā)育形成四疊體、紅核與黑質及中腦水管等。后腦泡發(fā)育成后腦與末腦。后腦繼續(xù)發(fā)育成腦橋、左右小腦半球及小腦蚓部。末腦發(fā)育成延髓，兩側共同形成第四腦室。腦積液循環(huán):

室間孔

中腦導水管外側孔脈絡叢分泌腦脊液從側腦室--------第三腦室------------第四腦室---

正中孔-------枕大池----------蛛網膜下腔4/5由珠網膜顆粒吸收入血

1/5由脊膜吸收孤立性輕度側腦室增寬側腦室增寬為10-15mm，且不合并其他超聲可見的結構異?；?，發(fā)生率為0.08%，最常見28-32周，多單側，以左側為多見，男胎多于女胎。孤立性輕度側腦室增寬宮內消失率占18.5%，縮小率占6.2%，穩(wěn)定占61.7%，進展占13.5%。孤立性輕度側腦室增寬胎兒出生后神經行為發(fā)育異常占5.4%，其中腦室擴張10-11mm為3%，擴張12-15mm為12%。胎兒顱內出血的病因不明確，相關因素是胎兒同種免疫性血小板減少癥，孕婦腹部外傷，高血壓，先兆子癇，多在中晚孕發(fā)現(xiàn)，超聲表現(xiàn)為側腦室增寬，內部及周邊可見團塊狀高回聲，血凝塊形成后表現(xiàn)為混合回聲，其內呈低回聲或無回聲，腦中線扭曲，腦組織結構紊亂，出血量小血凝塊可逐漸溶解吸收，出血量多血凝塊可阻塞腦脊液循環(huán)通路，導致腦室擴張，腦積水，腦孔洞（武璽寧等報道）腦中線結構包括:大腦鐮、透明隔（第五腦室）、第三腦室、韋加腔（第六腦室）、丘腦、小腦蚓部、小腦延髓池等。腦中線異常包括:大腦鐮缺失、透明膈缺如、側腦室及丘腦融合、第三腦室擴張、小腦蚓部缺如、小腦延髓池增寬、腦中線囊腫、腦中線偏移。

透明隔腔（第五腦室）是兩側側腦室前角中間的長條狀間隙，他是由灰質細胞和神經纖維組成的兩層薄膜之間的腔隙，16周出現(xiàn)至產后消失，寬度<10mm，隨妊娠增加而減小。無透明隔腔見于胼胝體缺失，晚期妊娠透明隔常不易顯示。

第五和第六腦室擴張可導致高顱壓，腦積水，腦功能障礙，癲癇，精神分裂，11%患兒存在智力低下。小腦延髓池間隔（cisternamagnaseptaCMS）是位于延髓池內的線狀回聲，是布萊克陷窩的遺跡。布萊克陷窩發(fā)育源于菱腦泡，17-19周開窗并與蛛網膜下腔相通形成第四腦室正中孔，以后退化形成布萊克遺跡。

一般而言，布萊克陷窩開窗時間發(fā)生于孕17-19周，但個別個體開窗時間直到孕22-23周才完成，這就容易造成后顱窩池增大并與第四腦室相通的偽像，正常情況下，部分胎兒的后顱窩池有時可略為寬大，深度可能超過10mm，但小腦蚓部多顯示正常，后顱窩池不與第四腦室相同，腦室系統(tǒng)正常。若布萊克陷窩到23周仍未開窗且第四腦室側孔不發(fā)育就會形成永存布萊克陷窩即布萊克囊腫，但并非Dandy-Walker畸形。

顱骨縫早閉可引起胎兒畸形矢狀縫早閉見于長頭畸形冠狀縫、人字縫早閉見于檸檬頭、三葉草征病例：雙活胎頭顱指數(shù)(CL)(s:短軸,l:長軸)CL=s/l×100%正常值為78±8長頭型CL<70，枕額徑>>雙頂徑短頭型CL>86，枕額徑≈雙頂徑。病例：36周雙頂徑小與孕周，短小胎盤

胎兒下頜骨正常值(mm±s)-----------------------------------------

孕周前后徑左右徑---------------------------------------------------------------------------------------12-1812.59±3.6519.31±5.4918-2422.97±2.8732.50±2.9324-3028.80±4.2938.86±5.1330-3636.35±3.8646.68±5.0636-4042.16±4.4453.12±4.18----------------------------------------------------------------------------------------姜立新下頜骨異常

1、染色體異常

2、原發(fā)性下頜骨生長失調

3、骨骼發(fā)育不良

7.4%的胎兒在孕13-16周出現(xiàn)心室強回聲灶,，心室強回聲灶隨孕周增長而逐漸變淺或消失，34周83.9%消失，孕38周97.1%消失，有學者研究有心室強回聲灶的胎兒和無心室強回聲灶的胎兒心臟解剖結構無明顯差異。胸部正常切面包括兩側肋骨，四腔心，正常胸腔小于腹腔，胸腹鏈接過度平滑，當胸腔小腹腔大時為啤酒瓶征。病例孕26周心律不齊膽囊在孕13-14周顯示率為82.5-100%，32周以后顯示率下降。胎兒結腸內徑最小值為7.9mm，最大值為23.0mm，結腸內徑與孕齡呈線性正相關，國外學者認為結腸內徑上限不應超過18.0mm。腹內高回聲腹內高回聲的發(fā)現(xiàn)率與很多因素有關，如探頭頻率、儀器分辨率，胎兒體位、孕婦體型、診斷標準等，多數(shù)隨訪結果于中期妊娠末或晚期妊娠消失，部分是胎糞性腸梗阻導致的囊性纖維化，見于腸梗阻，大網膜缺血，染色體異常，巨細胞病毒感染，生長受限等。腎的形成胚胎第5周開始，中胚層在腹腔后形成縱形隆起，稱生腎索，以后生腎索形成前腎、中腎、后腎。前腎無功能完全退化。中腎有短暫功能除中腎管外全部退化。

1、輸尿管芽迅速向背、外、頭側增生，從尾端至頭端依次演變?yōu)檩斈蚬?、腎盂、腎盞和集合小管。后腎的發(fā)育

2、生后腎原基形成腎小管。

3、原始腎小管最終形成腎小球、腎小管、腎小囊、近曲小管、髓袢、遠端小管和連接小管。胚胎第12周腎即有泌尿功能，尿液排入羊膜囊參與養(yǎng)水的形成。

腎積水可分為生理性腎積水和病理性腎積水。生理性腎積水常于生后自發(fā)消失，屬功能性變化而非解剖學病理異常，在胎兒期可短暫存在或出生后1年內消失或持續(xù)存在但無進行性加重。病理性腎積水主要是結構異常，如輸尿管梗阻，后尿道瓣膜，尿道閉鎖，重復腎等，其腎積水會加重并引起腎功能損害。生理性腎積水可單側，也可雙側，男性多于女性。腎盂分離≥5mm，<10mm為可疑，≥10mm為擴張，可能與21-三體綜合癥有關，也可能是一過性的擴張，注意隨訪。胎兒腎積水超聲評分

超聲評分橫切面腎盂最大前后腎實質厚度