醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)

醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：一、病案質(zhì)量管理實(shí)施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院病案管理委員會(huì)：由病案室、病案質(zhì)量評(píng)審小組、科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對(duì)門診、住院病歷進(jìn)行檢查。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)院病案管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)科護(hù)理部病案室病案質(zhì)量評(píng)審小組科室質(zhì)控小組醫(yī)師、護(hù)士（二）、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)小組、質(zhì)控小組1、病案管理委員會(huì)下設(shè)院病案質(zhì)量評(píng)審小組，名單如下：徐春友韓仲閣李運(yùn)娟顧天華唐艷雪張子成孫成然王冬林李瑞英2、各?？瀑|(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控醫(yī)師組成。（三）、實(shí)行“病案質(zhì)量三級(jí)管理制度”一級(jí)管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師認(rèn)真檢查每份出院病歷，對(duì)書寫格式、內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、評(píng)估。對(duì)疑難、危重、死亡病例、重大手術(shù)病例(甲類手術(shù))應(yīng)重點(diǎn)檢查，檢查后科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或主治醫(yī)師審簽的病歷都應(yīng)達(dá)甲級(jí)病歷。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的記錄。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真記錄檢查內(nèi)容。二級(jí)管理：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及病案室負(fù)責(zé)檢查出院病歷，及時(shí)將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時(shí)間及范圍內(nèi)予以完善。三級(jí)管理：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查，對(duì)現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和不足，提出改進(jìn)措施，并監(jiān)督實(shí)施。二、病歷書寫要求病歷書寫要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)言通順、重點(diǎn)突出、主次分明。嚴(yán)禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。（一）住院病歷質(zhì)量要求1、病歷書寫應(yīng)入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2、由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。3、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會(huì)診記錄。4、病人因同一種疾病再次入院，應(yīng)寫再次入院病歷。5、病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內(nèi)。6、首次病程應(yīng)入院8小時(shí)內(nèi)完成（搶救急危病人，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成）。內(nèi)容必須包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷、制定診療計(jì)劃及施行的診療措施。7、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。查房間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）查房每周1-2次。內(nèi)容要有對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、中醫(yī)辯證分析、治則、用藥講解要點(diǎn)等。8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關(guān)輔助檢查)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級(jí)護(hù)理病人一般每天1次、二級(jí)護(hù)理每三天1次、三級(jí)護(hù)理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。9、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診記錄并簽字。10、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。13、溝通記錄：內(nèi)容：診斷情況和擬實(shí)施檢查、治療方案、病情變化、特殊治療(包括手術(shù))、遇特殊情況等。要有患者或其委托人應(yīng)簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應(yīng)簽字。14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。（二）門診病歷質(zhì)量要求1、一般項(xiàng)目：門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期、就診科室。2、初診病歷（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時(shí)間；（2）病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個(gè)人史和家族史）;（3）體檢：有一般項(xiàng)目、陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；（4）其他：必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄；（5）診斷：有診斷或初步診斷?！按\”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；（6）處理：應(yīng)正確及時(shí)。（7）對(duì)實(shí)施搶救的急診病人，搶救結(jié)束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀況、救治措施與搶救經(jīng)過記錄于病歷上。對(duì)急診搶救無(wú)效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務(wù)，死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時(shí)病歷交病案室保存。（8）凡門診實(shí)行的小手術(shù)（包括人工流產(chǎn)）病歷中要及時(shí)記錄手術(shù)名稱、方法、時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后情況。3、復(fù)診病歷（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣描述；（2）體檢著重記錄原陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；（3）補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查；（4）三次不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并寫明會(huì)診意見、日期，并簽名。4、醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名、并寫明技術(shù)職稱，字跡清楚。注：凡達(dá)不到上述要求者屬不合格病歷。三、病歷質(zhì)量評(píng)審及獎(jiǎng)懲細(xì)則（一）、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。2、實(shí)施病歷質(zhì)量單項(xiàng)否決，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)即為乙級(jí)病歷。另視缺陷情況，可定為丙級(jí)病歷。（二）、門診病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定1、門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組負(fù)責(zé)抽查。2、在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項(xiàng)一處、扣責(zé)任醫(yī)師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫(yī)師病歷各10份，均書寫規(guī)范、及時(shí)、字跡清晰、內(nèi)容完整、無(wú)漏項(xiàng)、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎(jiǎng)勵(lì)門診醫(yī)師2元，每50份達(dá)標(biāo)，獎(jiǎng)勵(lì)科主任5元。（三）、醫(yī)技科室報(bào)告單檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定輔助檢查報(bào)告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項(xiàng)目要齊全無(wú)誤，漏填或錯(cuò)填、每項(xiàng)扣報(bào)告者2元。報(bào)告單必須由相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關(guān)者10元。對(duì)要求開申請(qǐng)單的輔助檢查、一律開申請(qǐng)單，否則相關(guān)科室拒絕出據(jù)報(bào)告。開具申請(qǐng)單及填寫報(bào)告單一律使用藍(lán)黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復(fù)印的報(bào)告可使用藍(lán)色圓珠筆。（四）、住院病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定醫(yī)務(wù)辦及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組每月到各科室抽查運(yùn)行病歷10份，將評(píng)審結(jié)果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組。13項(xiàng)核心制度不落實(shí)的病歷，每項(xiàng)扣科室50元。住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時(shí)必須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。（五）、終末病案評(píng)審規(guī)定每月抽查各專科終末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術(shù)病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。各科室甲級(jí)病案率達(dá)90%以上，不達(dá)標(biāo)的科室，將考核結(jié)果納入科主任、科室考評(píng)，并每份扣科室100元。對(duì)缺項(xiàng)、漏填、錯(cuò)填者，每處扣住院醫(yī)師2元；對(duì)刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20元；缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師5元。核心制度落實(shí)、每缺一項(xiàng)扣住院醫(yī)師5元。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級(jí)病歷，每份扣相關(guān)科室200元，乙級(jí)病歷每份扣相關(guān)科室50元。當(dāng)月病歷質(zhì)量檢查優(yōu)秀者，適當(dāng)上浮績(jī)效。六、中醫(yī)病案展評(píng)規(guī)定每年進(jìn)行一次全院優(yōu)秀病案展評(píng)。1、評(píng)選程序：院病案管理委員會(huì)對(duì)每個(gè)臨床科室抽調(diào)10份病歷，進(jìn)行全院展覽、獎(jiǎng)勵(lì)。2、優(yōu)秀病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（見附件二）。3、獎(jiǎng)勵(lì)：展評(píng)優(yōu)秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎(jiǎng)勵(lì)。七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定1、按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。2、出院病歷3天內(nèi)必須歸檔。每份病歷超過期限逾期不送者扣當(dāng)事醫(yī)師份/天。3、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控辦檢查后，對(duì)不合格、不完善病歷退回相關(guān)科室?？剖覒?yīng)及時(shí)修改并于3日內(nèi)送回病案室，逾期不送者扣當(dāng)事醫(yī)師份。4、丟失病歷每份扣相關(guān)責(zé)任人50元，扣科室300元。病案室半年統(tǒng)計(jì)上報(bào)一次入院病