類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治一、概述類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)是以慢性、進(jìn)行性、對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病。多見(jiàn)于30?50歲的女性，男女比例約為1：2o我國(guó)的患病率為0.32%?0.36%。本病的病因及發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，可能遺傳因素，環(huán)境因素、機(jī)體的自身免疫異常以及性激素有關(guān)。RA主要病理變化為關(guān)節(jié)滑膜組織異常增殖形成的血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破骨關(guān)節(jié)的侵襲破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形、功能喪失而有不同程度的殘廢。二、診斷思路(一)病史要點(diǎn)患者的病史采集需詢(xún)問(wèn)主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史和家族史。并詳細(xì)詢(xún)問(wèn)關(guān)節(jié)相關(guān)病史，包括發(fā)病前的健康狀況、發(fā)病的誘因、發(fā)病年齡、起病方式、首發(fā)部位、演變過(guò)程、病變范圍、伴隨現(xiàn)象、加重或緩解因素、檢杳和治療經(jīng)過(guò)、對(duì)治療的反應(yīng)以及家族發(fā)病情況等。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種主要累及小關(guān)節(jié)，特別是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎。病情多呈慢性且反復(fù)發(fā)作，病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸個(gè)體差異很大。如不給予適當(dāng)?shù)闹委煟瑒t病情逐漸加重，而加重的速度和程度個(gè)體差異也很大。.起病方式 55%~70%的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者起病隱匿，兒周至兒個(gè)月后緩慢發(fā)作，最初的癥狀可以是全身癥狀或關(guān)節(jié)癥狀。8~15%的患者為急性發(fā)病，常常不對(duì)稱(chēng)發(fā)病，診斷較為困難，特別當(dāng)患者有發(fā)熱癥狀時(shí)更需排除敗血癥或血管炎。15—20%患者為中間型，在幾天及幾周內(nèi)發(fā)生，該組患者全身癥狀較隱匿發(fā)病者明顯。RA患者中有20%~30%的患者為間歇型發(fā)病。4%患者為進(jìn)展型，給予適當(dāng)治療，病情仍在較短時(shí)間快速進(jìn)展，稱(chēng)“惡性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”.全身表現(xiàn)患者起病之初表現(xiàn)為疲勞不適、手腫脹、全身肌肉骨骼疼痛、關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s，體質(zhì)虛弱，出現(xiàn)開(kāi)門(mén)、上樓或重復(fù)動(dòng)作等困難、低熱、情緒低落或焦慮等癥狀。.關(guān)節(jié)表現(xiàn)RA患者最主要的癥狀，早期為滑膜炎的癥狀，經(jīng)治療后有一定可逆性，晚期為關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)，一經(jīng)出現(xiàn)很難逆轉(zhuǎn)。晨僵(morningstiffness)：可發(fā)生在關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)之前。病變關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的僵硬，于充分活動(dòng)后(至少1小時(shí))緩解。晨僵時(shí)間的長(zhǎng)短與關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正相關(guān)，常被作為觀察本病活動(dòng)指標(biāo)之一。晨僵在其他關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)，但時(shí)間較短。疼痛：關(guān)節(jié)疼痛的詢(xún)問(wèn)應(yīng)注意疼痛性質(zhì)、部位、程度及時(shí)間。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛常是最早的關(guān)節(jié)癥狀。小關(guān)節(jié)較大關(guān)節(jié)發(fā)作時(shí)間早，大關(guān)節(jié)炎癥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。大多為手指和(或)足趾關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性腫痛，檢查可有壓痛。以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及足跖趾關(guān)節(jié)最多見(jiàn)，其次為肘、肩、踝、膝、頸、顫頜及隈關(guān)節(jié)等，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、脊柱及舐骼關(guān)節(jié)極少受累。疼痛性質(zhì)為慢性疼痛，較少出現(xiàn)劇痛，關(guān)節(jié)局部皮溫增高，但表面不紅。疼痛程度的描述常用VAS目測(cè)模擬標(biāo)尺(visualanalogscaleVAS)加以記錄。關(guān)節(jié)腫脹：多因關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周?chē)装Y引起。病程較長(zhǎng)者可因滑膜慢性炎癥的肥厚引起腫脹。受累關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)腫，較常出現(xiàn)在腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。關(guān)節(jié)畸形：進(jìn)展期或晚期可出現(xiàn)。因滑膜炎破壞了軟骨及軟骨下的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性及骨性強(qiáng)直，又有關(guān)節(jié)周?chē)‰臁㈨g帶受損使關(guān)節(jié)不能保持正常位置。關(guān)節(jié)畸形如梭形腫脹、尺側(cè)偏斜、關(guān)節(jié)脫位及過(guò)伸所致的“鵝頸樣”、“鈕扣花樣”畸形、膝關(guān)節(jié)外翻等，可伴有肌肉萎縮(見(jiàn)圖1—1)。圖1-1RA指關(guān)節(jié)畸形示關(guān)節(jié)功能障礙：由于關(guān)節(jié)腫痛和畸形患者通常有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院的RA關(guān)節(jié)功能分級(jí)：I級(jí)：日常活動(dòng)不受限；II級(jí)：有中等程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但能滿(mǎn)足日?；顒?dòng)需要；in級(jí)：關(guān)節(jié)有明顯的活動(dòng)受限，不能從事大多數(shù)職業(yè)或不能很好地照料自己；IV級(jí)：?jiǎn)适Щ顒?dòng)能力或被迫臥床或只能坐在輪椅上。4.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常是RA病情嚴(yán)重或病變活動(dòng)的征象。(1)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)：是本病較特異表現(xiàn)，出現(xiàn)在20%、30%的患者。表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)，大小可數(shù)毫米至數(shù)厘米，質(zhì)如橡皮樣，無(wú)觸壓痛或輕觸痛，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位，如鷹嘴突附近、枕部、膝關(guān)節(jié)上下、跟腱等。偶爾出現(xiàn)在心、肺、腦處的類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)可引起系統(tǒng)性癥狀。類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)的出現(xiàn)是RA病變活動(dòng)的征象。(2)類(lèi)風(fēng)濕血管炎：多見(jiàn)于男性、類(lèi)風(fēng)濕因子高滴度陽(yáng)性，有關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的患者。表現(xiàn)為甲床皺裳及指墊部碎片狀棕色梗塞出血，掌指紅斑，網(wǎng)狀青斑，下肢或舐部潰瘍，指端壞疽。眼底血管炎引起視力障礙或失明等。少見(jiàn)雷■諾氏征。(3)肺部表現(xiàn)：約20%患者可有肺間質(zhì)性變。多無(wú)臨床癥狀，僅在肺功能和肺X片或高分辨率CT發(fā)現(xiàn)異常，少數(shù)可發(fā)展為慢性纖維性肺泡炎、單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)樣改變，液化后可形成空洞。約10%患者有胸膜炎，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)少量胸水。礦工患RA時(shí)，可發(fā)生肺內(nèi)結(jié)節(jié)性肉芽腫，稱(chēng)類(lèi)風(fēng)濕塵肺(Caplan綜合征)。也可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，支氣管炎及小氣道疾病。(4)心包炎：常無(wú)臨床癥狀，超聲心動(dòng)圖約30%的患者有小量心包積液。(5)神經(jīng)系統(tǒng)：由于關(guān)節(jié)病變壓迫及血管炎病變，患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如脊髓受壓可出現(xiàn)雙手感覺(jué)異常和力量的減弱；正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓出現(xiàn)腕管綜合征(carpaltunnelsyndrome),表現(xiàn)為梯側(cè)三個(gè)半手指痛覺(jué)減退，可伴有魚(yú)際肌萎縮，拇指外展或與食指對(duì)合困難；硬腦膜類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)可引起腦膜刺激征等。(6)腎臟：RA很少發(fā)生腎臟累及，若出現(xiàn)尿異常則應(yīng)考慮為繼發(fā)于抗風(fēng)濕病藥物如非鉛類(lèi)抗炎藥、青霉胺、金制劑等治療后的繼發(fā)性腎臟損害或并發(fā)腎臟淀粉樣變。(7)胃腸道：RA本身影響胃腸道較少見(jiàn)，患者出現(xiàn)上腹不適、食欲減退，甚至黑便時(shí)要注意考慮抗風(fēng)濕藥物尤其是非俗體抗炎藥所致。（8）血液系統(tǒng)：最常出現(xiàn)輕至中度低色素貧血，可由于木病或服用非笛體類(lèi)抗炎藥造成胃腸道長(zhǎng)期少量失血所致。Felty綜合癥是指RA患者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，或伴有貧血和血小板減少。（9）干燥綜合征：約30%?40%的RA患者有繼發(fā)性干燥性角結(jié)膜炎及口干燥癥。（10）感染：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者易患感染與使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及生物制劑，包括依那西普（etanercept），英夫利昔（infliximab）等有關(guān)。感染好發(fā)部位為骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚及肺部感染。感染與患者年齡、性別有關(guān)，75%為女性患者,年齡＞58歲，原有慢性肺部疾病、酗酒、糖尿病等疾病者感染幾率增加。（11）腫瘤：RA患者腫瘤發(fā)生率增加。淋巴瘤的發(fā)生率明顯增加。RA患霍奇金病、非霍奇金病及白血病的相對(duì)危險(xiǎn)性是正常人群的2?3倍。低度惡性到中度惡性,大多數(shù)為B細(xì)胞淋巴瘤。與免疫抑制劑治療無(wú)關(guān)。間質(zhì)纖維化使肺癌危險(xiǎn)性增加。消化道腫瘤的發(fā)生無(wú)明顯增加，可能與長(zhǎng)期使用NSAIDs有關(guān)。有證據(jù)證明該類(lèi)藥物可以減少家族性腸息肉的發(fā)生，因而推測(cè)NSAIDs可減少消化道腫瘤的發(fā)生。（二）查體要點(diǎn).關(guān)節(jié)檢杳關(guān)節(jié)的檢查在RA診斷中占重要作用，檢查關(guān)節(jié)外形、結(jié)構(gòu)及功能。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)注意關(guān)節(jié)腫脹及壓痛的部位、數(shù)量、程度；關(guān)節(jié)活動(dòng)度；及肌力大小。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎尤其注意好發(fā)關(guān)節(jié)的檢杳，國(guó)內(nèi)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情評(píng)估常注意14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)即（左右）掌指關(guān)節(jié)（MCP）+近端指間關(guān)節(jié)（PIP）+腕關(guān)節(jié)+肩關(guān)節(jié)+肘關(guān)節(jié)+膝關(guān)節(jié)+跖趾關(guān)節(jié)（MTP）檢查觀察。關(guān)節(jié)壓痛的檢查評(píng)估分為：0一無(wú)壓痛；1一患者稱(chēng)痛；2—患者疼痛并有皺眉；3—患者疼痛并有退縮。關(guān)節(jié)腫脹的檢杳評(píng)估分為：0一無(wú)腫脹；1一有腫脹但無(wú)明顯關(guān)節(jié)積液；2一有腫脹并有明顯關(guān)節(jié)積液。國(guó)際常用Ritchie指數(shù)作為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹定量或半定量指標(biāo)。檢查關(guān)節(jié)涉及顆頜關(guān)節(jié)、頸椎、胸鎖關(guān)節(jié)、肩峰鎖骨關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)（左右）、肘關(guān)節(jié)（左右）、腕關(guān)節(jié)（左右）、掌指關(guān)節(jié)（左右）、近端指間關(guān)節(jié)（左右）、膝關(guān)節(jié)（左右）、踝關(guān)節(jié)（左右）、距跟關(guān)節(jié)（左右）、中跑骨關(guān)節(jié)（左右）、跖趾關(guān)節(jié)（左右）。按（0）無(wú)壓痛、（1）壓痛、（2）壓痛伴畏縮、（3）壓痛畏縮躲避計(jì)算累計(jì)積分。.全身體格檢查（1）皮膚粘膜注意檢查皮下結(jié)節(jié)、有無(wú)血管炎皮疹，皮膚粘膜顏色等。RA患者常在關(guān)節(jié)周?chē)|及類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)，下肢皮膚出現(xiàn)壞死性血管炎皮疹，皮膚粘膜蒼白，呈輕度貧血貌，口腔粘膜干燥等。（2）眼征類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可發(fā)現(xiàn)鞏膜炎及干燥性角結(jié)膜炎。（3）心肺檢查注意有無(wú)心包積液或胸腔積液的相關(guān)體征，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)心臟雜音及傳導(dǎo)障礙。（4）肝脾檢查脾臟及肝臟腫大是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)體征。更常見(jiàn)于幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，成人Still病及Felty綜合征。（5）神經(jīng)系統(tǒng)RA患者常有外周神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)及體征，注意四肢遠(yuǎn)端有無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常及腕管綜合癥的體征。.功能評(píng)估（1）國(guó)內(nèi)常用的功能評(píng)估為較為簡(jiǎn)單的健康評(píng)估問(wèn)卷（HAQ）o詢(xún)問(wèn)患者在過(guò)去一周內(nèi)進(jìn)行下列活動(dòng)時(shí)的情況并記分0一無(wú)影響，1一有些困難，2—很困難，3一不能進(jìn)行1）穿衣2）梳頭3）從椅子上無(wú)支撐站起4）上床、起床5）舉杯飲水6）切菜7）開(kāi)瓶塞8）在戶(hù)外平地行走9）上5級(jí)樓梯10）洗澡、擦干11）上、下盥洗室12）彎腰拾起地上東西13）伸手摘下地上東西14）開(kāi)關(guān)水龍頭15）上下車(chē)16）逛商店17）作家務(wù)，如打掃18）步行二華里19）參加所喜愛(ài)的活動(dòng)20）晚上睡眠（2）關(guān)節(jié)炎影響指數(shù)（AIMS）是用于患者功能狀態(tài)評(píng)估較為可靠和敏感的方法。AIMS的具體內(nèi)容如下：表1-2表1-2 關(guān)節(jié)影響指數(shù)1移動(dòng)能力由于健康的原因，你被迫終日臥床或作在椅子上嗎？你能使用公共交通工具嗎？你出門(mén)活動(dòng)需要?jiǎng)e人幫忙嗎？由于健康的原因，你被迫終日待在家里嗎？2物理活動(dòng)你可以在沒(méi)有他人和物品的幫助下走路嗎？走一個(gè)街區(qū)或上一層樓對(duì)你來(lái)說(shuō)很困難嗎？走兒個(gè)街區(qū)或上幾層樓對(duì)你來(lái)說(shuō)很困難嗎？彎腰、起立時(shí)，你覺(jué)得困難嗎？你的疾病是否影響了你參加激烈體育活動(dòng)的能力，如跑步、舉重等?3靈活及你能輕松地完成用筆寫(xiě)字嗎？你能輕松地完成用鑰匙開(kāi)門(mén)的動(dòng)作嗎？你能輕松地完成扣扣子的動(dòng)作嗎？你能輕松地打開(kāi)易拉罐嗎？4社會(huì)功能你能使用電話(huà)嗎？你能自己做飯嗎？你能自己管理好自己的收支嗎？你能洗自己的衣服嗎？你能利用交通工具去商店買(mǎi)食物和衣服嗎？你能用吸塵器、拖把一類(lèi)的工具做家務(wù)嗎？5衽會(huì)活動(dòng)上一個(gè)月中，每隔多久你給你的親戚和好友打一次電話(huà)？上一個(gè)月中，你的性生活的質(zhì)量和頻率有變化嗎？上一個(gè)月中，你和你的親戚或好友見(jiàn)面一共兒次？上一個(gè)月中，你去你的親戚或好友家做客一共幾次？6自理能力你上廁所時(shí)需要人幫忙嗎？你覺(jué)得H己走路的能力如何？你穿衣時(shí)需要?jiǎng)e人幫忙嗎？你洗澡時(shí)需要?jiǎng)e人幫忙嗎？7疼痛在匕個(gè)月中，你關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的劇烈疼痛一共有幾次？在上個(gè)月中，你怎樣形容你通常感受的疼痛？在上個(gè)月中，晨假一般持續(xù)多久？在上個(gè)月中，你感到兩個(gè)以上關(guān)節(jié)疼痛一共有幾次？8抑郁在上個(gè)月中，有多少次你感到如果沒(méi)有你，其他人會(huì)生活得更好？在上個(gè)月中，有多少次你感到十分沮喪，即使在早晨也高興不起來(lái)?9焦慮'箱1個(gè)月，有多少時(shí)間你覺(jué)得緊張？在上個(gè)月，有多少次你因?yàn)樽约旱镁o張而感到煩惱？在上個(gè)月，有多少次你感到自已難以平靜下來(lái)？在上個(gè)月，有多少時(shí)間你感到自己生活得平靜、安詳？在上個(gè)月，有多少時(shí)間你感到輕松、不緊張？（三）輔助檢杳1.常規(guī)項(xiàng)目（1）血液檢杳1）血常規(guī)：RA患者可有輕至中度貧血，表現(xiàn)為正色素、正細(xì)胞或小細(xì)胞性貧血。貧血原因大多為慢性病性貧血。可伴有鐵蛋白濃度增加而血清游離鐵正?；蚪档汀A患者對(duì)促紅素治療反應(yīng)不佳?；顒?dòng)期患者嗜酸細(xì)胞及血小板數(shù)量升高。2）急性時(shí)相反應(yīng)物指標(biāo)：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期有多種急性時(shí)相蛋白升高，目前臨床常用的是C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉。CRP和血沉與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)性有關(guān),病情加重則指標(biāo)升高，病情緩解則指標(biāo)下降，但上述指標(biāo)受到多種因素的影響，故作為病情活動(dòng)性的參考指標(biāo)。3）類(lèi)風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）是一種自身抗體,可分為IgM型RF、IgG型RF、IgA型RF。常規(guī)檢查所測(cè)的為IgM型RF,約見(jiàn)于70%的RA患者。其量的多少與病情活動(dòng)性及嚴(yán)重性呈正比例。但RF陽(yáng)性并不等同RA,特別是缺乏RA臨床癥狀時(shí)應(yīng)注意鑒別診斷。RF可出現(xiàn)在RA以外的其他疾病（見(jiàn)表1-3）,如其他自身免疫性疾病及慢性感染性疾病，也可出現(xiàn)在高球蛋白血癥及腫瘤患者等。甚至3~5%的正常人也可出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。相反RF陰性并不能排除RA的診斷。30%的早期RA患者RF陰性，可檢查IgG,IgA,IgE型RF,抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）或HLA-DR4/DR1。表1-3與類(lèi)風(fēng)濕因子相關(guān)的疾病類(lèi)別相關(guān)疾病風(fēng)濕性疾病病毒感染寄生蟲(chóng)感染慢性細(xì)菌感染惡性腫瘤其他高球蛋白血癥RA、SLE、SSc、MCTD、SSAIDS、肝炎、流感、疫苗接種后等黑熱病、瘧疾、血吸蟲(chóng)病等結(jié)核、麻風(fēng)、梅毒、布氏桿菌病、SBE腫瘤及腫瘤化療、放療后高球蛋白紫瘢、冷球蛋白血癥、慢性肝臟疾病、肉瘤、慢性肺病4）早期診斷指標(biāo)檢查：如抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體），抗角蛋白抗體（AKA）,抗RA33/RA36抗體，抗Sa抗體，抗核周因子抗體等。以上抗體中兩項(xiàng)同時(shí)陽(yáng)性者91.3%可確診RAo其中抗CCP抗體對(duì)早期RA診斷的敏感性及特異性高,分別為48%和96%,是目前最常用的早期診斷指標(biāo)。5）免疫球蛋白和補(bǔ)體：70%患者出現(xiàn)各種類(lèi)型的免疫球蛋白，出現(xiàn)在活動(dòng)期和RF陽(yáng)性的患者。血蛋白電泳a2、a1球蛋白水平增高。急性期和活動(dòng)期患者血清補(bǔ)體水平正常或增高，少數(shù)有血管炎患者出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。6）尿常規(guī)、肝腎功能、血尿酸正常7）抗核抗體譜常呈陰性。（2）影像學(xué)檢查：是本病診斷的重要手段。X線(xiàn)平片檢查：對(duì)病變的分期及觀察病變的演變均很重要。以手指及腕關(guān)節(jié)的X線(xiàn)最有價(jià)值。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的X線(xiàn)分期：I期（早期）一關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹,關(guān)節(jié)面無(wú)破壞性改變，可見(jiàn)關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；II期（中期）一關(guān)節(jié)間隙正常，有輕微關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕和破壞，有或無(wú)軟骨下骨質(zhì)破壞，無(wú)關(guān)節(jié)畸形；HI期（嚴(yán)重期）一骨質(zhì)疏松加明顯關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)蟲(chóng)樣改變，有關(guān)節(jié)畸形如半脫位、尺側(cè)偏斜，無(wú)纖維性或骨性強(qiáng)直；IV期（終末期）一除II和HI期表現(xiàn)外，并有纖維性或骨性強(qiáng)直。CT對(duì)畿關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)觀察較X線(xiàn)更好，手腕關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查陰性者CT可發(fā)現(xiàn)早期骨質(zhì)破壞。MRIMRI技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床各種骨關(guān)節(jié)疾病的診斷，現(xiàn)已常用于早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷。MRI能直接清晰地顯示關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、骨髓、韌帶和肌腱等結(jié)構(gòu)，并能早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液、滑膜炎癥增生、血管翳形成、關(guān)節(jié)軟骨破壞及骨髓水腫等RA關(guān)節(jié)病理學(xué)改變，顯示出較常規(guī)X線(xiàn)無(wú)法比擬的優(yōu)越性。2.其他檢杳HLA-DR4/DR1的檢測(cè)：即測(cè)定HLA-DRB1*0401,HLA-DRB1*0404等相關(guān)基因的表達(dá)，對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及預(yù)后均有意義。HLA-DRB1*0401,HLA-DRB1*0404與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變程度，如骨質(zhì)破壞、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)及血管炎等表現(xiàn)呈正相關(guān)。（2）滑液檢查類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的滑液量較正?；海?.5ml）明顯增加，呈炎性關(guān)節(jié)液，黃色清亮，粘稠度下降，粘蛋白凝塊易碎，白細(xì)胞總數(shù)5000?25000個(gè)/mm3,中性粒細(xì)胞為主，50%?70%,IgG、IgM、C3接近血清水平，C2、C4下降，糖含量正常或低于血糖，偶爾低于25mg/ml。血培養(yǎng)、晶體檢查陰性。(3)病理檢查RA患者滑膜明顯變厚，甲型及乙型滑膜細(xì)胞大量增加并表現(xiàn)活化標(biāo)記，滑膜表層下大量增加，可在血管周?chē)奂蔀V泡樣，多數(shù)為CD4+細(xì)胞，巨噬細(xì)胞在濾泡內(nèi)，漿細(xì)胞、CD8細(xì)胞在最外方，不同型別的細(xì)胞較正常人或骨關(guān)節(jié)炎病人有較高的比率及較強(qiáng)HLA-類(lèi)抗原的表達(dá)。活化的細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子及細(xì)胞因子受體表達(dá)增加。RA的另一病理改變?yōu)檠荇?pannus)。血管翳是在滑膜和軟骨及骨交接面處一種特殊的血管結(jié)締組織。血管翳的表層與細(xì)胞豐富的滑膜表層相連接，被認(rèn)為是由滑膜所產(chǎn)生。血管翳與其下的軟骨連接，通過(guò)金屬蛋白酶等有侵襲、裂解軟骨的作用，使軟骨基質(zhì)及水分喪失，軟骨細(xì)胞減少。類(lèi)風(fēng)濕血管炎的病理似結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，侵及小和中等動(dòng)脈，可涉及肢體、周?chē)窠?jīng)及內(nèi)臟器官。類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)可能是小血管炎后的一種肉芽腫性反應(yīng)，中心為纖維素樣壞死區(qū)，周?chē)鸀槌衫w維細(xì)胞增生，再外層為巨噬細(xì)胞柵欄樣圍繞。(4)關(guān)節(jié)超聲檢查超聲檢查對(duì)早期RA的診斷價(jià)值正日益受到人們的關(guān)注。①早期RA懷疑有關(guān)節(jié)病變而X線(xiàn)片正常時(shí)，關(guān)節(jié)超聲檢查可很好的顯示滑膜炎癥病變。彩色多譜勒超聲或能量多譜勒超聲定量分析滑膜改變的程度和血管翳形成、范圍及血流模式?？煞从臣膊』顒?dòng)性，可記錄疾病的進(jìn)展，并觀察藥物治療效果。超聲與MRI相比，對(duì)滑膜炎的探測(cè)兩者均有診斷意義，但超聲在顯示關(guān)節(jié)滲出和血管翳形成上更有意義。②對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)、外的積液的判斷：X線(xiàn)不能直接顯示滑膜、關(guān)節(jié)積液等軟組織影，超聲檢杳能細(xì)致的評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織病變。如RA患者胭窩囊腫的診斷。③探測(cè)早期及進(jìn)展期的骨與軟骨改變方面，超聲較X線(xiàn)平片更為敏感，可發(fā)現(xiàn)71%的RA膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面及軟骨邊緣骨質(zhì)蟲(chóng)蝕狀，甚至火山口樣改變。超聲和MRI在發(fā)現(xiàn)早期、細(xì)小的軟骨糜爛較X線(xiàn)平片更為敏感。前者價(jià)格低廉，便于動(dòng)態(tài)觀察。目前國(guó)內(nèi)超聲關(guān)節(jié)檢查開(kāi)展尚不夠普及，尚需進(jìn)一步對(duì)其診斷價(jià)值進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。(四)診斷標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍使用1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)不能用于某些早期病人的診斷。值得注意的是滑膜炎癥狀至少持續(xù)6周才能診斷，過(guò)早診斷可能將自限性滑膜炎誤診為RAo1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)為.晨僵至少1小時(shí)，26周。.3組或3組以上關(guān)節(jié)腫痛，26周。.腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，26周。.對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫痛，26周。.皮下結(jié)節(jié)。.手X線(xiàn)像改變（至少有骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)間隙狹窄）。.類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度＞1：32）以上條件中具備4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)A病情活動(dòng)性的判斷通常使用以下標(biāo)準(zhǔn)（1）休息時(shí)有中等程度的疼痛。（2）晨僵21小時(shí)（3）有三個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹（4）關(guān)節(jié)觸痛28個(gè)關(guān)節(jié)（5）血沉＞28mm/小時(shí)符合上列4項(xiàng)者可診斷為RA活動(dòng)（五）診斷流程 RA診斷流程圖根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1987年修訂的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)圖1一2

圖1-2RA診斷流程圖(六)鑒別診斷.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與其他疾病的鑒別見(jiàn)表1一4表1-4與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別的疾病常需鑒別疾病不常見(jiàn)疾病罕見(jiàn)疾病脊柱關(guān)節(jié)病口服避孕藥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎R(shí)S3PE彌慢性結(jié)締組織病甲狀腺疾病的關(guān)節(jié)炎淀粉樣變骨關(guān)節(jié)炎亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎惡性腫瘤痛風(fēng)和假性痛風(fēng)(CPPD)關(guān)節(jié)周?chē)}化多中心網(wǎng)狀感染性關(guān)節(jié)炎家族性地中海熱色素性絨毛細(xì)胞滑膜炎HIV感染血色沉著病Sweet's綜合征風(fēng)濕性多肌痛、顏動(dòng)脈炎血友病性關(guān)節(jié)炎Thiemann's病慢性疲勞綜合征高脂蛋白血癥Whipple*s病纖維肌痛復(fù)發(fā)性多軟骨炎回紋性風(fēng)濕癥風(fēng)濕熱糖皮質(zhì)激素撤藥綜合征帕金森氏病

.慢性持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎伴發(fā)熱的鑒別見(jiàn)表1—5表1-5 發(fā)熱加關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷癥狀和體征可能的診斷體溫＞40Still's病，細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)熱早于關(guān)節(jié)炎病毒性關(guān)節(jié)炎、Lyme病、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎Still's病,細(xì)菌性心內(nèi)膜炎游走性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱、淋球菌性關(guān)節(jié)炎、腦膜炎雙球菌性關(guān)節(jié)炎、病毒性關(guān)節(jié)炎、SLE、急性白血病、Whipple's病腫脹〉疼痛結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、炎性腸病、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、Lyme病疼痛〉腫脹風(fēng)濕熱、家族性地中海熱、急性白血病AIDSRF陽(yáng)性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、病毒性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎、SLE、系統(tǒng)性血管炎晨僵類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性多肌痛、某些病毒性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、Still's病對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)滑膜炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE、病毒性關(guān)節(jié)炎白細(xì)胞＞15000/mm3細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎、SBE、Still's病、系統(tǒng)性血管炎、急性白血病白細(xì)胞減少SLE、病毒性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作Lyme病、晶體性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病、Whipple's病、地中海熱、Stiirs病、SLEa）強(qiáng)直性脊柱炎：多見(jiàn)于男性，年齡多在15?30歲，主要侵犯舐潞關(guān)節(jié)及脊柱,易導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直、椎間韌帶鈣化，脊柱X線(xiàn)呈竹節(jié)樣改變。手足關(guān)節(jié)極少受累，多見(jiàn)非對(duì)稱(chēng)性下肢大關(guān)節(jié)炎。RF陰性，HLA-B27陽(yáng)性。b）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（賴(lài)特綜合征）：為急性發(fā)病的結(jié)膜炎，尿道炎和關(guān)節(jié)炎三聯(lián)癥。青年男性多見(jiàn)，起病急，發(fā)病前常有腸道或泌尿道感染史，以外周大關(guān)節(jié)（尤其下肢關(guān)節(jié)）非對(duì)稱(chēng)性受累為主，可見(jiàn)非對(duì)稱(chēng)性舐骼關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為結(jié)膜炎、尿道炎、龜頭炎、溢膿性皮膚角化病及發(fā)熱等?；颊咧?0%為HLA-B27陽(yáng)性，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。c）銀屑病關(guān)節(jié)炎：銀屑病關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)多樣，可分為五種類(lèi)型，其中多關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性分布型與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎很相似。但木病關(guān)節(jié)受累比類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎少，關(guān)節(jié)損傷程度一般比類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎輕，以及有特征性銀屑病皮疹或指甲病變有助于和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。d)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：青少年好發(fā)，發(fā)病前有鏈球菌感染史，大多起病較急，游走性大關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)晨僵，無(wú)關(guān)節(jié)破壞，心臟常受累，血清抗鏈球菌溶血素0陽(yáng)性，而類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，阿司匹林療效較好。e)骨關(guān)節(jié)炎為退行性骨關(guān)節(jié)病多見(jiàn)于中年以上病人，以負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、胸、脊柱受累多見(jiàn)，受累關(guān)節(jié)疼痛在活動(dòng)后加重，無(wú)晨僵或晨僵輕，無(wú)發(fā)熱等全身癥狀。血沉正常。類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。X線(xiàn)可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化、邊緣性骨贅及囊性變。f)彌漫性結(jié)締組織病SLE出現(xiàn)手部關(guān)節(jié)炎很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。軟組織及關(guān)節(jié)周?chē)∪馐芾劭沙霈F(xiàn)PIP半脫位及MCP向尺側(cè)偏斜。SLE易患于年輕女性，有面部紅斑及多臟器損害，血清ANA、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體陽(yáng)性。硬皮病、皮肌炎/多肌炎可出現(xiàn)指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，很少發(fā)生侵蝕性關(guān)節(jié)炎。70-80%混合結(jié)締組織病(MCTD)患者有關(guān)節(jié)炎，并有關(guān)節(jié)侵蝕和畸形。g)痛風(fēng)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)與RA相鑒別。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年男性，常反復(fù)發(fā)作，好發(fā)于單側(cè)跖趾關(guān)節(jié)及跑關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及指關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時(shí)血尿酸增高。可見(jiàn)關(guān)節(jié)及耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。三、治療措施類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎目前尚無(wú)特效治療。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目的為減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，緩解疼痛等癥狀，維持或改善肌力、耐力和活動(dòng)度，抑制病變發(fā)展，防止和減少不可逆骨質(zhì)破壞和畸形，盡可能保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能，保持日常生活活動(dòng)能力的獨(dú)立性，達(dá)到最大可能的正常生活。()一般治療1、教育和心理治療RA病人長(zhǎng)期病痛困擾，急性期還有明顯的全身功能障礙,患者害怕殘廢或已經(jīng)面對(duì)殘廢，以及經(jīng)濟(jì)損失、家庭、朋友等關(guān)系改變可有焦慮表現(xiàn)可給予心理治療，甚至藥物治療。需要獲得病人長(zhǎng)期合作，堅(jiān)持治療的信心。在治療方案的選擇和療效評(píng)定上亦應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變。2、營(yíng)養(yǎng)和環(huán)境病程較長(zhǎng)的患者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增加高蛋白和高維生素飲食,補(bǔ)充維生素和鈣劑。居室注意陽(yáng)光充足、保暖、防潮。（二）藥物治療治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物分為：非俗體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素、植物藥四大類(lèi)。生物制劑正開(kāi)始應(yīng)用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床治療。.非鑿體抗炎藥是最常用的抗風(fēng)濕藥，作用快，療效好，能緩解癥狀但不能阻止RA病情的進(jìn)展。本類(lèi)藥物的作用機(jī)制是抑制細(xì)胞分泌環(huán)氧化醐（COX）從而減少其代謝產(chǎn)物前列腺素的合成達(dá)到抗炎作用。NSAIDs服用后關(guān)節(jié)液及關(guān)節(jié)組織濃度高，適用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體輕、中度疼痛。根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，NSAIDs可分為很多種類(lèi)，常用的藥物及劑量：咧味類(lèi)消炎痛25mg每日三次，舒林酸（奇諾力）0.2每日「2次，阿西美辛（優(yōu)妥）90mg每日1次；丙酸衍生物布洛芬0.3~0.6每日3?4次，芬必得0.3每日2次奈普生250?500mg每日2次洛索洛芬（樂(lè)松）60mg每日3次。丙酰酸衍生物雙氯酚酸（扶他林）25?50mg每日2次毗喃竣酸類(lèi)依托度酸400?lOOOmg每日1次昔康類(lèi)毗羅昔康（炎痛喜康）20mg每日1次美洛昔康（莫比可）7.5mg~15mg每日1~2次非酸類(lèi)奈丁美酮（瑞力芬）50mg、100mg每日1~2次昔布類(lèi)塞來(lái)西布（西樂(lè)葆）lOOmg'200mg每日廣2次NSAIDs的副作用主要是胃腸道反應(yīng)和腎毒性。近10幾年來(lái)對(duì)COX理論不斷有新的認(rèn)識(shí)：1990年后到20世紀(jì)末認(rèn)為機(jī)體具有C0X-1和C0X-2兩種同工酶,C0X1與胃粘膜、腎臟、內(nèi)皮、血小板等部位生理性前列腺素的合成有關(guān)，被成為“管家醐”，被抑后出現(xiàn)胃腸道等不良反應(yīng)，C0X2能促進(jìn)炎癥部位前列腺素的合成，被抑后可控制炎癥反應(yīng)。選擇性或特異性C0X-2抑制劑能顯著減低嚴(yán)重胃腸道副作用的發(fā)生率。20世紀(jì)末研究人員發(fā)現(xiàn)C0X1既是管家能參與維持生理過(guò)程，也是誘導(dǎo)醐參與炎癥反應(yīng)；反之C0X-2作為誘導(dǎo)酶參與炎癥反應(yīng)，也作為管家酸參與重要生理活性，因此抑制C0X2也可產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)。如C0X2在腎臟足細(xì)胞的表達(dá)，被抑制后出現(xiàn)暫時(shí)性水鈉儲(chǔ)留。國(guó)際C0X-2研究組根據(jù)NSAIDs對(duì)C0X1/C0X2抑制活性分有四類(lèi)：C0X-1特異性抑制劑：小劑量阿司匹林COX非特異性抑制劑：傳統(tǒng)非雷體抗炎藥（消炎痛、布洛芬、雙氯芬酸等）C0X-2優(yōu)先抑制劑：如尼美舒利、美洛昔康、依托度酸C0X-2特異性抑制劑：如塞來(lái)西布。使用NSAIDs應(yīng)根據(jù)病人及病情個(gè)體化地選擇藥物。根據(jù)治療目的選擇用量，小劑量只有止痛作用，大劑量才有抗炎作用。在用藥后3M周才能評(píng)估其療效。該類(lèi)藥物能改善患者關(guān)節(jié)癥狀，不能改變病程及關(guān)節(jié)破壞，可與DMARDs聯(lián)合使用。不應(yīng)聯(lián)合使用兩種以上NSAID。給RA患者處方NSAIDs應(yīng)充分考慮患者長(zhǎng)期用藥風(fēng)險(xiǎn)/效益比，評(píng)估患者使用NSAIDs出現(xiàn)毒副作用的高危因素有①高齡患者②有胃潰瘍病史③長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及抗凝藥物④血小板減少或血小板功能不全⑤妊娠⑥中-重度充血性心力衰竭，動(dòng)脈硬化和腎功能不全⑦對(duì)阿司匹林過(guò)敏。高危人群謹(jǐn)慎用藥并給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。.慢作用抗風(fēng)濕藥是一組作用機(jī)制迥異的藥物，是通過(guò)抑制免疫反應(yīng)的不同階段中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮抗風(fēng)濕作用。一般起效慢，能緩解病情，但控制病情進(jìn)展尚不理想，緩解疼痛作用差。包括改變病情藥（DMARDs）和細(xì)胞毒藥物。1）甲氨蝶吟（MTX）：為二氫葉酸還原酶的抑制劑，抑制細(xì)胞增殖和復(fù)制。MTX具有抑制白細(xì)胞的趨化作用，因而有直接抗炎作用。治療RA療效確切，是目前治療RA的首選藥物之一?？诜蜢o脈注射5~15mg,每周一次，用藥3~12周起效，連續(xù)用藥一至兩年。小劑量使用不良反應(yīng)少，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、肺炎、肝的升高、肝及肺纖維化及血液學(xué)異常。2）柳氮磺胺毗唾：抑制血栓素合成防、脂氧化酶和蛋白水解醐的活性，抑制白細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)，抑制ILT、IL-6、TNF-a等促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生等。每日0.5g開(kāi)始。每周加量0.5g,增加至2?4g,分4次服用。一般1~2個(gè)月起效，若6個(gè)月無(wú)效應(yīng)換藥，無(wú)不良反應(yīng)可長(zhǎng)期服用。不良反應(yīng)有胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，少見(jiàn)有特異性的超敏反應(yīng)，如皮疹、中毒性肝炎、再生障礙性貧血及粒細(xì)胞減少。有磺胺過(guò)敏者禁用。3）來(lái)氟米特：為一種新的抗代謝免疫抑制劑，可抑制二氫乳氫酸脫氫能，影響核甘酸合成，干擾DNA合成，發(fā)揮免疫抑制作用。用量為10mg?25mg,每日一次,口服。不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、皮疹、疲乏無(wú)力、脫發(fā)及白細(xì)胞減少。4）金制劑：抑制單核細(xì)胞分泌ILT,抑制膠原合成，可抑制或緩解RA的滑膜病變。多用于早期、輕型病人。常用的口服制劑是金諾芬（瑞得）3mg每日2次，或6mg,每日1次。一般4?6個(gè)月起效，病情控制仍需長(zhǎng)期維持治療。不良反應(yīng)少，有在用藥頭1~3個(gè)月出現(xiàn)皮疹和大便量多而稀，個(gè)別病人可見(jiàn)白細(xì)胞減少和蛋白尿。5）抗瘧藥：抑制淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬細(xì)胞和漿細(xì)胞活性,穩(wěn)定溶酶體酶，抑制脂氧化酶，減少前列腺素的合成。常用的有氯喳250mg每日一次，2?4個(gè)月后改為250mg每周二次。羥氯喳lOOmg每日二次，6個(gè)月后改為200mg,每周二次。一般3?6個(gè)月起效。羥氯喳治療效果較氯喳好，副作用較氯喳少。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐，皮疹及白細(xì)胞減少也可出現(xiàn)頭痛、神經(jīng)肌肉及視網(wǎng)膜病變，后者可致視力減退，甚至失明，因此用藥前及用藥后每3個(gè)月作一次眼科檢查。若出現(xiàn)視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)即應(yīng)停藥，并使用大劑量維生素C、氯化鏤、硫酸軟骨素等促進(jìn)氯唾排泄。6）青霉胺：通過(guò)航基改變T、NK、單核細(xì)胞的受體，改變細(xì)胞反應(yīng)性，阻止膠原合成。每次125mg?250mg,每日一次。以后每月增加125mg,直至每日500mg、750mg,病情緩解后減量至每日125mg?375mg。一般2個(gè)月起效。大劑量時(shí)不良作用明顯，主要有胃腸道反應(yīng)、味覺(jué)異常、蛋白尿、血尿，白細(xì)胞或血小板減少等。有人主張開(kāi)始劑量125mg,每日一次，7天后加量至250mg,每日一次，并長(zhǎng)期維持。3?6個(gè)月起效，僅個(gè)別病人出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。7）硫理喋吩：干擾喋吟核甘酸的相互轉(zhuǎn)化，減少?lài)g吟的生物合成?？筛纳芌A的病情，減少糖皮質(zhì)激素用量。硫嘎喋吟RA的應(yīng)用較前已明顯減少，可用于難治性RA及血管炎病人的維持用藥。常用口服劑量為2?2.5mg/kg.d。3~6個(gè)月起效,起效后漸減量至50mg,每日1次。不良反應(yīng)有胃腸道不適、肝功能損害、少數(shù)病人可出現(xiàn)骨髓抑制，治療期間應(yīng)定期檢查血象。8）環(huán)抱素：與其他免疫抑制劑相比無(wú)明顯骨髓抑制。因其價(jià)格昂貴，不作為RA常規(guī)治療藥物，多用于重癥患者及其他多種藥物治療無(wú)效時(shí)。常規(guī)劑量2.5'4mg/kg,o主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、胃腸道癥狀、增加感染、腫瘤幾率、多毛及齒齦增生。9）環(huán)磷酰胺：對(duì)體液免疫的作用較細(xì)胞免疫的影響大，毒副作用大，較少用于RA的常規(guī)治療。多用于難治性、持續(xù)活動(dòng)性、系統(tǒng)損害明顯的患者。靜脈沖擊療法為每平方米體表面積0.75~L0g，每月一次?；蛴?00mg，靜脈滴注，每周二次。不良反應(yīng)有骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺抑制、脫發(fā)等。.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素具有明顯的抗炎和免疫抑制作用。糖皮質(zhì)激素常用于以下情況：①關(guān)節(jié)外癥狀的重癥患者大劑量給藥，每日30~40mg,癥狀控制以后減量，以每日10mg以下的劑量維持治療。②非俗體抗炎藥及慢作用藥尚未起效,而關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者，起“橋治療”作用。每日劑量不宜超過(guò)潑尼松10mg,并逐漸以非第體抗炎藥代替。小劑量激素聯(lián)合DMARDs治療RA對(duì)延緩骨關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)展方面明顯優(yōu)安慰劑對(duì)照組。③用于關(guān)節(jié)腔局部注射。關(guān)節(jié)腔激素治療可改善關(guān)節(jié)腫痛癥狀，但1年內(nèi)不超過(guò)3次，以免并發(fā)感染或類(lèi)固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用不可避免某些嚴(yán)重副作用如免疫功能低下、內(nèi)分泌和代謝異常、高血壓、高血脂、糖尿病的發(fā)生率增加、骨質(zhì)疏松、青光眼等。故主張與NSAIDs同時(shí)使用，能用小劑量不用大劑量，能短期使用不長(zhǎng)期使用。治療期間注意補(bǔ)充鈣劑及維生素D,防止骨質(zhì)疏松.植物藥雷公藤多4：有抑制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成及抗炎作用。每日60mg,分3次服用。雷公藤起效快，平均7天起效，近期療效肯定,可明顯改善關(guān)節(jié)功能，尤其對(duì)活動(dòng)期患者效果更佳。不良反應(yīng)主要是對(duì)性腺的抑制。出現(xiàn)月經(jīng)減少、停經(jīng)、精子減少、活力下降，兒童、未婚及希望生育者盡量不用。此外可見(jiàn)皮膚色素沉著、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)等。白芍總貳：常用劑量為600mg,每日2?3次。毒副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多，輕度腹痛，納差等。青藤堿：青藤堿20mg,飯前口服，每次1、4片，每日三次。常見(jiàn)不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。值得提醒的是國(guó)內(nèi)許多尚未得到肯定結(jié)論的傳統(tǒng)醫(yī)藥治療RA,主要是起到類(lèi)似非笛體抗炎藥的作用，亦或是類(lèi)似國(guó)際上DMARDs的作用，也應(yīng)提出觀察依據(jù)，否則病人長(zhǎng)期單獨(dú)使用該類(lèi)用藥，病情依然進(jìn)展，延誤治療時(shí)機(jī)，將造成病人的損失。.生物制劑目前國(guó)外生物制劑已用于難治性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。目前通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證的用于RA治療的有3種TNFa拮抗劑：Infliximab(Remicade)>Etanercept(Enbrel)以及Adalimumab(Humira),及重組的人IL~1受體拮抗劑Anakinra(Kineret)o國(guó)內(nèi)已經(jīng)用于臨床的有：Etanercept(益賽普)是重組可溶性p75TNF受體，可競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合TNFa,從而起到抗炎作用。目前被批準(zhǔn)用于2種以上DMARDs治療無(wú)效的中重度RA患者，也被批準(zhǔn)用于兒童類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。部分開(kāi)放性臨床試驗(yàn)證明該藥治療RA療效好，甚至可以停用激素及MTX,副作用與對(duì)照組相似，并對(duì)早期患者有延緩關(guān)節(jié)破壞之功效。Etanercept應(yīng)用劑量為25mg,每周2次皮下注射，半衰期為70h。副作用有：注射部位反應(yīng)；感染機(jī)會(huì)增加，應(yīng)注意已有感染、結(jié)核、病毒性肝炎者禁用；神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)脫髓鞘改變；全血細(xì)胞減少，特別是與其他抑制骨髓藥物同時(shí)使用時(shí)；出現(xiàn)自身抗體或類(lèi)狼瘡樣綜合征；惡性腫瘤及淋巴增殖性疾病的發(fā)生率增加。Infliximab(類(lèi)克)：是一種嵌合的單克隆抗體，其鼠抗人TNF抗體可變區(qū)部分與TNFa具有很高的親和力，可以阻斷TNFa與其受體的結(jié)合，使TNFa無(wú)法發(fā)揮其生物活性。Infliximab為靜脈給藥，初始劑量為3mg/kg,推薦在第1、2、6周給藥，以后每8周給藥1次。對(duì)于療效不好的患者可以增加劑量至10mg/kg或每4周給藥1次。Adalimumab：為完全人源化的重組抗TNFa單克隆抗體，與Infliximab相比具有較低的免疫原性，因此療效更強(qiáng)且作用更持久，劑量為0.5?10mg/kg皮下或靜脈給藥。目前沒(méi)有充分的證據(jù)表明任何一種TNFa拮抗劑優(yōu)于另一種。迄今為止,全世界已有50多萬(wàn)RA患者接受了TNFa拮抗劑治療，已發(fā)表的臨床觀察數(shù)據(jù)表明以上三種藥物的療效及副作用相似。Anakinra(Kineret)：為重組的人IL-1受體拮抗劑，2001年11月通過(guò)美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于RA的治療。經(jīng)臨床試驗(yàn)已證明有效并且安全。ILT受體拮抗劑(IL-IRa)是IL-1與其受體結(jié)合的抑制劑，對(duì)ILTa和ILTB均有抑制作用。Anakinra最大的優(yōu)點(diǎn)是它不僅可以控制關(guān)節(jié)癥狀，同時(shí)還可以減低骨結(jié)構(gòu)的破壞，因此亦被推薦為治療RA的另一種新的DMARDs。在關(guān)節(jié)炎的多種不同動(dòng)物模型中，已經(jīng)觀察到體內(nèi)ILTRa較IL-1的相對(duì)量越低則關(guān)節(jié)炎癥狀越重。因此，從理論上講，通過(guò)外源性補(bǔ)充重組IL-IRa蛋白或者刺激機(jī)體產(chǎn)生更多的內(nèi)源性IL-IRa等途徑，可以恢復(fù)ILTRa與IL-1的平衡狀態(tài)，從而減輕關(guān)節(jié)炎癥狀。Anakinra可以單獨(dú)使用或者與DMARDs聯(lián)合使用。Anakinra推薦使用劑量為100mg/d,皮下注射。.其他藥物治療1)針對(duì)RA起病時(shí)可能與支原體及某些細(xì)菌的研究，試用抗生素治療：如米諾環(huán)素、多西環(huán)素、利福平等。2)抑制金屬蛋白酶、抑制膠原降解：如維甲酸、四環(huán)素及米諾環(huán)素，可用于早期RA的治療。.聯(lián)合治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物的選擇和應(yīng)用應(yīng)個(gè)體化。90年代以來(lái)，人們認(rèn)識(shí)到RA患者的骨破壞多發(fā)生在RA發(fā)病后的廣2年,故早期使用DMARDs及聯(lián)合用藥被許多學(xué)者認(rèn)可。主張用NSAlDs或糖皮質(zhì)激素控制癥狀的同時(shí)早期加用一至二種慢作用藥物，病情控制后逐漸撤藥，先撤糖皮質(zhì)激素或抗炎藥，再逐漸減少慢作用藥物的種類(lèi)，最后以一種簡(jiǎn)單的副作用小的DMARDs維持。根據(jù)患者的病情和全身癥狀依次選擇慢作用藥物，當(dāng)每一種慢作用藥使用1?2年出現(xiàn)耐藥時(shí)換用其他慢

作用藥。并根據(jù)病情間斷使用NSAIDs,以控制癥狀，達(dá)到長(zhǎng)期緩解。聯(lián)合用藥是選擇作用機(jī)制不同，治療作用相加或協(xié)同，副作用不會(huì)相加或放大的二種或二種以上的DMARDs聯(lián)合用藥。常用的聯(lián)合方案有：MTX+羥氯喳（或氯喋）MTX+柳氮磺胺毗咤MTX+柳氮磺胺毗咤+羥氯喳或青霉胺或環(huán)胞素MTX+金諾芬MTX+雷公藤多式愛(ài)若華十柳氮磺胺毗陡柳氮磺胺毗淀+羥氯哇（三）康復(fù)治療根據(jù)RA的病情變化，康復(fù)治療一般分為急性期、亞急性期和慢性期，因?yàn)槊總€(gè)階段的治療目的和方法都不同。1、急性期治療目的是減輕疾病癥狀和改善患者的全身健康狀況。急性期患者常有全身功能的紊亂，若不治療，病情會(huì)變得更壞。因此這時(shí)期減輕患者痛苦和予以舒適使其產(chǎn)生自信比全力進(jìn)行康復(fù)鍛煉更為重要。急性期康復(fù)治療的要素是休息、夾板和受罹關(guān)節(jié)的輕微運(yùn)動(dòng)。1）、休息多發(fā)性關(guān)節(jié)炎急性期應(yīng)完全臥床休息。但是臥床休息時(shí)間要適度，不可過(guò)長(zhǎng)，并且采取正確的臥床姿勢(shì)。床應(yīng)該結(jié)實(shí)，床中部不能下垂凹陷。雙腳支撐于床端的墊板上或用枕頭等墊于足底，以防足下垂畸形。膝下不宜墊枕，只有在晚上才允許頭墊枕。在白天要采取固定的仰臥姿勢(shì)，用少量枕頭保持脊柱良好的姿勢(shì)。2）、夾板治療夾板治療可以消腫止痛，其效果優(yōu)于任何一種其它的方法。夾板作用是保護(hù)及固定急性炎性組織，其最終目的是保存一個(gè)既可活動(dòng)又具有功能的關(guān)節(jié)。夾板應(yīng)每天卸去一次，以施行適度鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。表夾板固定各個(gè)關(guān)節(jié)的姿勢(shì)病變關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)固定姿勢(shì)病變關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)固定姿勢(shì)手掌指關(guān)節(jié)略屈曲呈25°,防止手指尺偏腕伸腕30°~45°月寸屈曲100°,前臂中立位肩前屈30°,外展45°,外旋15°脊柱正常生理弧度覦屈曲20。，輕度外展，不旋轉(zhuǎn)膝伸直0°位踝屈曲90°位足正常位，跖趾關(guān)節(jié)稍屈曲，趾間關(guān)節(jié)伸直位3）、輕微的關(guān)節(jié)活動(dòng)當(dāng)患者感到舒適，急性炎癥關(guān)節(jié)用夾板固定時(shí)，就應(yīng)該考慮關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。鼓勵(lì)患者在極小的幫助下進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)。這種主動(dòng)加助動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)方法可減少發(fā)生拉傷的可能性，而促進(jìn)了在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)不能被激發(fā)的木體感受反射。治療師及醫(yī)生必須仔細(xì)地觀察患者的耐受性，如在運(yùn)動(dòng)后疼痛和痙攣時(shí)間超過(guò)lh,就意味著運(yùn)動(dòng)過(guò)度，在下次治療時(shí)必須減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。對(duì)固定于夾板中的肢體應(yīng)鼓勵(lì)患者在白天每小時(shí)進(jìn)行2至3分鐘的肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)，以防止肌萎縮。2、亞急性期此期的特點(diǎn)是關(guān)節(jié)情況似乎已經(jīng)穩(wěn)定,但過(guò)度的關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)引起關(guān)節(jié)炎癥狀的忽然發(fā)作。該期治療重點(diǎn)是維持全身健康狀況，防止疾病加劇及糾正畸形。1）、適度休息和運(yùn)動(dòng)患者仍需臥床休息，但其時(shí)間應(yīng)逐漸減少。白天逐步減少夾板固定的時(shí)間，最后夾板僅在晚上使用。當(dāng)患者可以主動(dòng)練習(xí)時(shí)，可按下列程序進(jìn)行：①患者臥床進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)和主動(dòng)加助動(dòng)練習(xí)；②患者坐位繼續(xù)鍛煉并逐步增加鍛煉時(shí)間；③站立位訓(xùn)練，重點(diǎn)是平衡練習(xí)；④在扶車(chē)或他人支持下進(jìn)行走路練習(xí)，也可以使用輪椅代步；⑤使用拐杖練習(xí)行走。2）、作業(yè)治療對(duì)日常生活自理能力較差的患者，鼓勵(lì)其盡量完成日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，如進(jìn)食、取物、倒水、飲水、梳洗、擰毛巾、穿脫上衣和褲子、解扣、開(kāi)關(guān)抽屜、手表上弦、開(kāi)關(guān)水龍頭、坐、站、移動(dòng)、下蹬、步行、上下樓梯、出入浴池等訓(xùn)練。為了達(dá)到生活自理，有時(shí)需要改裝某些生活用具結(jié)構(gòu)。設(shè)計(jì)自制一些自助具，改善生活自理能力。作業(yè)療法除改善患者功能外，還能提高其社會(huì)適應(yīng)能力，是對(duì)身心進(jìn)行的一種綜合訓(xùn)練。3）、矯形器夾板、拐杖、輪椅等的應(yīng)用能減輕關(guān)節(jié)畸形發(fā)展，緩解疼痛，消腫,防止由于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而進(jìn)一步受損。通常夾板用于腕、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)。固定夾板常用于急性期或手術(shù)后，應(yīng)定期卸下作關(guān)節(jié)活動(dòng)。為了幫助下床活動(dòng)，可用拐杖或助步器以減輕下肢負(fù)荷，如裝有把柄以減少對(duì)手、腕、肘、肩的負(fù)重。3、慢性期在關(guān)節(jié)炎急性期，若沒(méi)有采取預(yù)防措施，大多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)和肢體的攣縮。慢性期治療重點(diǎn)應(yīng)采用理療來(lái)緩解肌肉痙攣和疼痛，并以此改善關(guān)節(jié)及其周?chē)M織的血液與淋巴循環(huán)，以減輕組織的退行性變，盡可能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力、耐力及身體協(xié)調(diào)平衡能力。1）、物理因子治療⑴溫?zé)岑煼ㄆ渥饔每涉?zhèn)痛，消除肌痙攣，增加組織伸展性及增加毛細(xì)血管通透性。急性期有發(fā)熱不宜使用。其種類(lèi)有：①全身溫?zé)幔喝鐫癜ā厝煼ā⒄魵庠?、砂浴、泥療等；②局部溫?zé)岑煼ǎ喝鐭岽?、溫浴、蠟療、紅外線(xiàn)、高頻電療法、微波等，對(duì)全身影響較??；③電熱手套：對(duì)患者進(jìn)行熱療時(shí)手套內(nèi)溫度可達(dá)40C,每次30分鐘，一日2次，可減輕疼痛，但不改善晨僵程度，亦不能阻止關(guān)節(jié)破壞。⑵水療法常用礦泉浴、鹽水浴、硫化氫浴等。急性活動(dòng)期患者及發(fā)熱者不宜作全身水療。⑶低中頻電療如TENS、間動(dòng)電療法、干擾電療法及調(diào)制中頻正弦電療法均有很好的鎮(zhèn)痛作用，立體干擾電療法鎮(zhèn)痛效果亦佳。2）、增加肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)⑴增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉應(yīng)該與控制這種運(yùn)動(dòng)的肌肉力量的鍛煉同時(shí)進(jìn)行。因?yàn)殛P(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及肌肉力量不能控制會(huì)直接導(dǎo)致關(guān)節(jié)進(jìn)一步的損傷。⑵在患者鍛煉前，可對(duì)其先進(jìn)行溫?zé)嶂委?，以使肌肉等軟組織松弛和增加患部的血液供應(yīng)。⑶患者每天反復(fù)多次的少量鍛煉要比每周作1?2次長(zhǎng)時(shí)間的鍛煉效果要好得多。患者每天對(duì)每個(gè)患側(cè)關(guān)節(jié)重復(fù)同一活動(dòng)2?3次而不引起超負(fù)荷和炎癥復(fù)發(fā)的話(huà)，一般是合適的。3~4天后，可增加到每天2次，每次每個(gè)關(guān)節(jié)重復(fù)一個(gè)活動(dòng)6~8次，兩周后可增加到每天2次，每次每個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)10次。對(duì)關(guān)節(jié)炎患者來(lái)說(shuō)，控制運(yùn)動(dòng)量是非常重要的，如果患者在過(guò)度運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生疲勞而失去肌肉控制，關(guān)節(jié)會(huì)在活動(dòng)范圍的極限部位發(fā)生扭傷。（三）外科手術(shù)治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過(guò)內(nèi)科積極正規(guī)或藥物治療，病情仍不能控制，為防止關(guān)節(jié)的破壞，糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，故術(shù)后仍需內(nèi)科藥物治療。早期可行滑膜切除術(shù)，對(duì)中晚期患者可同時(shí)行關(guān)節(jié)清理術(shù)，對(duì)關(guān)節(jié)畸形的晚期患者可行矯形手術(shù)，如關(guān)節(jié)周?chē)鷶伩s軟組織松解術(shù)、截骨矯形、關(guān)節(jié)融合、及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等1）滑膜切除術(shù)：對(duì)早期（I期及II期）患者，經(jīng)積極正規(guī)的內(nèi)科治療仍有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，且滑膜肥厚，X線(xiàn)顯示關(guān)節(jié)軟骨已受侵犯，病情相對(duì)穩(wěn)定，受累關(guān)節(jié)比較局限者，為防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步破壞應(yīng)考慮滑膜切除術(shù)。有條件時(shí)，應(yīng)盡可能在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行滑膜切除，這樣手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快?；で谐g(shù)對(duì)早期類(lèi)風(fēng)濕病變療效較好，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛和腫脹明顯減輕，功能恢復(fù)也比較滿(mǎn)意，但療效隨術(shù)后時(shí)間的逐漸延長(zhǎng)而減退，部分殘留滑膜可增生，再次產(chǎn)生對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的侵蝕作用。因此，滑膜切除術(shù)后仍需正規(guī)內(nèi)科和康復(fù)治療。2）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：是一種挽救關(guān)節(jié)畸形和緩解癥狀的手術(shù)，其中麒、膝關(guān)節(jié)是目前臨床置換最多的關(guān)節(jié)。其術(shù)后卜年以上的成功率達(dá)90%以上。該手術(shù)對(duì)減輕類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變、關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙、改善日常生活能力有著十分明確的治療作用，特別是對(duì)中晚期、關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、由于疼痛、畸形、功能障礙不能正常工作和生活的患者尤為有效。3）其他軟組織手術(shù)：軟組織松解術(shù)，包括關(guān)節(jié)囊剝離術(shù)、關(guān)節(jié)囊切開(kāi)術(shù)、肌腱松解或延長(zhǎng)術(shù)，由于這些手術(shù)常同時(shí)進(jìn)行，故可稱(chēng)之為關(guān)節(jié)松解術(shù)。軟組織松解術(shù)常用于脆關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形時(shí)，切斷內(nèi)收肌，以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)及矯正內(nèi)收畸形，用于某些幼年型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者畸形的早期矯正，也用于手畸形矯形及在關(guān)節(jié)置換時(shí)同時(shí)行軟組織松解的方法來(lái)矯正畸形。腕管綜合征常采用腕橫韌帶切開(kāi)減壓術(shù)?；已滓?jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的肩、酸關(guān)節(jié)等處，如經(jīng)保守治療無(wú)效，常需手術(shù)切除。胴窩囊腫較常見(jiàn)于各類(lèi)膝關(guān)節(jié)炎，尤其是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，原發(fā)疾病緩解后常能自行退縮,偶需手術(shù)治療。（4）關(guān)節(jié)融合術(shù)：隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功應(yīng)用，近年來(lái)，關(guān)節(jié)融合術(shù)已很少使用，但對(duì)于晚期關(guān)節(jié)炎患者:關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、嚴(yán)重不穩(wěn)以及經(jīng)濟(jì)條件不允許進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者仍可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。此外，關(guān)節(jié)融合術(shù)還可作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的挽救手術(shù)。（四）治療流程四、預(yù)后評(píng)估（-）RA的治療評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1.美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）提出RA病情改善指標(biāo)：1）腫脹關(guān)節(jié)數(shù)2）壓痛關(guān)節(jié)數(shù)3）患者對(duì)痛的評(píng)價(jià)（使用目測(cè)對(duì)數(shù)表VAS）4）患者對(duì)疾病嚴(yán)重性的綜合評(píng)價(jià)（VAS表）5）功能的評(píng)價(jià)（HAQ）6）急性時(shí)相反應(yīng)物值：包括血沉、C反應(yīng)蛋白其中至少4項(xiàng)改善20%、50%、70%則稱(chēng)病情達(dá)到ACR20,ACR50、ACR70改善標(biāo)準(zhǔn)。2.美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)提出RA臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)1）晨僵時(shí)間不超過(guò)15分鐘2）無(wú)疲乏感3）無(wú)關(guān)節(jié)壓痛4）無(wú)關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無(wú)痛5）關(guān)節(jié)或腱鞘無(wú)軟組織腫脹6）血沉低于30mm/h（女性）或20mm/h（男性）具有以上至少5項(xiàng)，持續(xù)至少2個(gè)月并且無(wú)活動(dòng)性血管炎表現(xiàn)、心包炎、胸膜炎、肌炎和（或）近期無(wú)原因體重下降或發(fā)熱者。（二）RA的預(yù)后RA患者預(yù)后因人而異，約10%患者在短期發(fā)作后可以自行緩解，不留后遺癥；另有15%患者在極短的1~2年間進(jìn)入關(guān)節(jié)和骨的明顯破壞：大多數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)作與緩解交替過(guò)程。并出現(xiàn)輕重不等的關(guān)節(jié)畸形和25%的RA患者在發(fā)病6.4,50%患者發(fā)病20年后出現(xiàn)功能受損。RA預(yù)后不良的指標(biāo)：.性別一般男性比女性轉(zhuǎn)歸預(yù)后好.年齡起病于年輕女性者預(yù)后不佳.起病時(shí)受累關(guān)節(jié)涉及關(guān)節(jié)數(shù)＞20.骨侵蝕發(fā)生在2年內(nèi)，或累積骨侵蝕增多.關(guān)節(jié)功能喪失出現(xiàn)在起病后一年內(nèi)并累積增加.治療前病史已有5年.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)，尤其數(shù)目多.類(lèi)風(fēng)濕因子，效價(jià)高.有關(guān)節(jié)外表現(xiàn).有持續(xù)血沉增快，C反應(yīng)蛋白高，血嗜酸性粒細(xì)胞增高.趾滑膜炎及骨侵蝕.嚴(yán)重周身癥狀（發(fā)熱、貧血、乏力）.早期激素治療癥狀不能獲得完全緩解，并不能以每日10mg維持RA不會(huì)直接引起死亡，常見(jiàn)死于感染、血管炎、心臟炎、淀粉樣變等并發(fā)癥。強(qiáng)直性脊柱炎—、概述強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）是一種慢性炎性疾病，主要侵犯中軸骨骼，以舐微關(guān)節(jié)炎為標(biāo)志，而髏、膝以外的四肢關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)。我國(guó)AS患病率初步調(diào)查為0.26%。本病以男性多見(jiàn)，男女之比為5：1,女性發(fā)病較緩慢及病情較輕。發(fā)病年齡通常在13?31歲，30歲以后及8歲以前發(fā)病者少見(jiàn)。AS有明顯家族聚集現(xiàn)象，并與HLA-B27密切相關(guān)，炎癥累及關(guān)節(jié)滑膜和軟骨及肌腱、韌帶附著部位（肌腱端），常引起纖維性和骨性強(qiáng)直。二、診斷思路（-）病史要點(diǎn).關(guān)節(jié)表現(xiàn)隱襲起病的慢性腰痛是最具特征性的早期癥狀，初發(fā)部位在腰部者占35%-57%o發(fā)病年齡多在16-20歲，為定位不清的鈍痛，常在臂部或舐骸區(qū)深部。開(kāi)始可為單側(cè)或間斷性，數(shù)月內(nèi)逐漸變成持續(xù)性、雙側(cè)受累，伴下腰區(qū)僵硬和疼痛。某些患者的早期癥狀可以是腰部痛，而不是典型的臀部痛；疼痛可以很?chē)?yán)重，還可能在用力活動(dòng)時(shí)加重，并引起急性腰背扭傷。次常見(jiàn)的早期癥狀是背部發(fā)僵，以晨起為著，輕微活動(dòng)或熱水淋浴后可減輕。維持一個(gè)姿勢(shì)過(guò)久可加重腰痛和僵硬感?；颊叱Ｓ性绯科鸫怖щy的經(jīng)歷，以致不得不翻滾到床邊，試圖不彎腰以減輕疼痛。有時(shí)患者會(huì)從沉睡中痛醒，或者夜間醒來(lái)需要活動(dòng)兒分鐘方能重新入睡。個(gè)別患者可無(wú)背部癥狀或癥狀很輕微。另一些患者可能會(huì)表現(xiàn)為腰背僵硬、短暫肌痛或肌肉、肌腱部位壓痛，在濕冷環(huán)境中癥狀加重,易被誤診為纖維織炎。以外周關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀者占43%,整個(gè)病程中約75%的病人出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變，國(guó)內(nèi)報(bào)道可達(dá)91%?受累關(guān)節(jié)以肩髓居多，膝踝關(guān)節(jié)受累也常見(jiàn)，肘和手足小關(guān)節(jié)也可能累及，典型表現(xiàn)為不對(duì)稱(chēng)性下肢為主的關(guān)節(jié)炎和臘腸型指趾。兒童或青少年起病患者，髏關(guān)節(jié)受累更多見(jiàn)，其發(fā)生率在17236%之間，常為雙側(cè)隱襲起病,并較其他關(guān)節(jié)受累更易致殘。晚期常出現(xiàn)馥關(guān)節(jié)的屈曲攣縮，引起特征的固定步態(tài);直立位時(shí)雙膝關(guān)節(jié)被迫維持某種程度的屈曲。10%的患者可發(fā)生顆頜關(guān)節(jié)疼痛和局部壓痛。部分患者可以出現(xiàn)輕度全身癥狀如厭食、倦怠或低熱，幼年發(fā)病者更易發(fā)生。早期體征可以很輕微，常在試圖過(guò)伸、過(guò)度側(cè)彎或旋轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)腰椎活動(dòng)受限。單靠指地實(shí)驗(yàn)不能用來(lái)評(píng)估脊柱的活動(dòng)度，因?yàn)轶t關(guān)節(jié)可以代償腰椎的運(yùn)動(dòng)，而Schober試驗(yàn)就能較準(zhǔn)確地反映腰椎前屈運(yùn)動(dòng)受限的程度。隨著疾病的發(fā)展，腰椎前凸會(huì)逐漸喪失。.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是急性前色素膜炎（急性虹膜炎），見(jiàn)于25%-30%的患者。典型的發(fā)病方式為單側(cè)急性發(fā)作，主要癥狀包括眼痛、畏光、流淚和視物模糊。查體可見(jiàn)角膜周?chē)溲?、虹膜水腫、病變側(cè)虹膜色素較健側(cè)變淡、瞳孔縮小，或瞳孔形狀呈不規(guī)則。裂隙燈檢查顯示前房大量滲出和小的角質(zhì)沉淀。一次色素膜炎發(fā)作持續(xù)4-8周，易復(fù)發(fā)。雖然許多其他疾病也可出現(xiàn)色素膜炎，如患者出現(xiàn)非肉芽腫性前色素膜炎就需懷疑強(qiáng)直性脊柱炎或其他脊柱關(guān)節(jié)病。心血管系統(tǒng)受累少見(jiàn)，病變主要包括升主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和傳導(dǎo)障礙。其危險(xiǎn)性隨著年齡、病程和髓、肩以外的外周關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)而增加。主動(dòng)脈炎可以表現(xiàn)為輕度纖維化造成的慢性血流動(dòng)力學(xué)改變，也可以表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣甚至二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致進(jìn)行性加重的心功能不全。有人觀察到主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全在強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病15年時(shí)的發(fā)生率僅為3.5%,而30年時(shí)發(fā)病率則上升至10%。心臟傳導(dǎo)異常在15年的發(fā)生率是2.7%,到30年時(shí)上升到8.5%。某些患者可因完全性心臟傳導(dǎo)阻滯而出現(xiàn)阿一斯綜合征，需要植入起搏器治療。肺實(shí)質(zhì)病變是少見(jiàn)的晚期關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，以緩慢進(jìn)展的肺上段纖維化為特點(diǎn)，多在發(fā)病20年后出現(xiàn)。x線(xiàn)檢查見(jiàn)索條狀或斑片狀模糊影，逐漸出現(xiàn)囊性變。個(gè)別病人囊腔中繼發(fā)曲霉菌生長(zhǎng)而形成霉菌病，可出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難，偶爾有咯血。神經(jīng)系統(tǒng)病變的出現(xiàn)最常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征相關(guān)。骨折常發(fā)生在頸椎，致高位截癱，死亡率很高。自發(fā)性寰樞關(guān)節(jié)向前半脫位的發(fā)生率為2%,主要發(fā)生在晚期，有外周關(guān)節(jié)受累者更常見(jiàn)。表現(xiàn)為枕部疼痛，伴或不伴脊髓壓迫。馬尾綜合征在強(qiáng)直性脊柱炎少見(jiàn)，但晚期病人可以出現(xiàn)明顯癥狀，包括逐漸起病的尿、便失禁、舐部疼痛、感覺(jué)喪失（鞍區(qū)感覺(jué)異常）、陽(yáng)痿和偶有踝反射消失。骨骼肌受累尚缺乏令人信服的證據(jù)。雖然在部分病人可觀察到肌肉超微結(jié)構(gòu)改變和肌酸激醐升高，明顯的肌肉變細(xì)在部分進(jìn)展期強(qiáng)直性脊柱炎患者中是由于廢用性萎縮所致。繼發(fā)性淀粉樣變較少見(jiàn)，如表現(xiàn)為蛋白尿和進(jìn)行性加重的氮質(zhì)血癥應(yīng)想到淀粉樣變累及了腎臟。IgA腎病可引起血尿。（二）查體要點(diǎn)關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)附近骨壓痛可以是本病的早期特點(diǎn)，也可以是部分患者的主要表現(xiàn)，是由肌腱端炎癥所致。常發(fā)生肌腱端炎的部位有胸肋關(guān)節(jié)、脊柱棘突、肩胛、雅骼翼、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)、脛骨粗隆或足跟。胸椎受累，包括肋脊，橫突關(guān)節(jié)及胸肋區(qū)，胸骨柄胸骨關(guān)節(jié)的肌腱端炎可引起胸痛并在咳嗽或打噴嚏時(shí)加重，有些患者訴吸氣時(shí)不能完全擴(kuò)胸。頸椎發(fā)僵，疼痛和棘突壓痛常在起病數(shù)年后才出現(xiàn)，但部分患者早期就可出現(xiàn)這些癥狀。直接按壓發(fā)炎的舐骼關(guān)節(jié)常會(huì)引起疼痛，通過(guò)以下檢查可引起舐骼關(guān)節(jié)疼痛:仰臥位時(shí)壓迫患者兩側(cè)舐骼骨翼；最大程度屈曲一側(cè)髏關(guān)節(jié)，同時(shí)盡量外展另一側(cè)馥關(guān)節(jié)（Gaenslen試驗(yàn)）；最大程度屈曲、外展和外旋髓關(guān)節(jié)（4字試驗(yàn)或Patrick試驗(yàn)）；患者側(cè)臥位時(shí)壓迫其骨盆；或在俯臥位時(shí)直接壓迫其舐骨。部分患者可無(wú)上述任何體征，一方面因?yàn)轶瞒狸P(guān)節(jié)有強(qiáng)大堅(jiān)固的韌帶包圍，運(yùn)動(dòng)度很小，另一方面在疾病晚期，炎癥已被纖維或骨性強(qiáng)直所替代。由于肋脊和橫突關(guān)節(jié)受累可引起擴(kuò)胸和呼吸受限，呼吸漸變成主要靠隔肌運(yùn)動(dòng)維持，但很少出現(xiàn)肺通氣功能明顯受限。隨著脊柱日益僵硬，逐漸出現(xiàn)腰椎變平和胸椎過(guò)度后突。頸部受累后可表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的頸部活動(dòng)受限。可通過(guò)枕墻征測(cè)量枕骨和墻間距離即枕壁距來(lái)評(píng)價(jià)。胸部漸變扁平，同時(shí)腹部向前膨出，患者的擴(kuò)胸度（男性平第四肋間、女性平乳房下沿，測(cè)量深吸氣末與深呼氣末胸圍之差）明顯減少甚至為0。背痛和晨僵常在幾年后消失，但炎性疼痛可能持續(xù)存在。有時(shí)脊柱強(qiáng)直只局限在脊柱的一部分。典型的畸形常于發(fā)病10年后出現(xiàn)。個(gè)別病例整個(gè)脊柱屈曲融合，以致不能抬頭、行走時(shí)難以向前看。（三）輔助檢杳.常規(guī)檢查強(qiáng)直性脊柱炎沒(méi)有診斷性的或特異性的檢查。75%以上的患者出現(xiàn)血沉增快，C反應(yīng)蛋白、輕至中度LgA升高亦常見(jiàn)到，類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。與其他炎性關(guān)節(jié)病相比，其關(guān)節(jié)液亦無(wú)特別之處。15%的患者可有輕度正細(xì)胞正色素性貧血。.影像學(xué)檢查強(qiáng)直性脊柱炎的特征性放射學(xué)改變要經(jīng)歷很多年后才出現(xiàn)。主要見(jiàn)于中軸關(guān)節(jié),尤其是舐骼關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)椎體聯(lián)接、骨突關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)和肋橫突關(guān)節(jié)。（1）舐骼關(guān)節(jié)炎是最早和最持久的X線(xiàn)征象。通常一個(gè)簡(jiǎn)單的后前位X線(xiàn)片足以判斷有無(wú)病變。病變?yōu)殡p側(cè)對(duì)?稱(chēng)性，表現(xiàn)為軟骨下骨板模糊，關(guān)節(jié)面鋸齒樣破壞和鄰近骨的硬化。病變最初在骼骨面更清楚。隨著軟骨下骨破壞的發(fā)展會(huì)形成箭骼關(guān)節(jié)間隙增寬的假象。繼骨間橋和鈣化出現(xiàn)后關(guān)節(jié)間隙漸變狹窄，數(shù)年后出現(xiàn)舐潞關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，鄰近骨硬化消失。1966年制訂的強(qiáng)直性脊柱炎紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)舐能關(guān)節(jié)X線(xiàn)改變作了如下分期（表3-1-1）：表3-1T舐骸關(guān)節(jié)X線(xiàn)分期0級(jí):正常舐能關(guān)節(jié)；I級(jí)：可疑或極輕微舐骼關(guān)節(jié)炎；II級(jí)：輕度舐骼關(guān)節(jié)炎，局限性的侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊，但關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變；in級(jí)：中度或進(jìn)展性舐器關(guān)節(jié)炎，伴有以下一項(xiàng)（或以上）變化：近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強(qiáng)直；N級(jí):嚴(yán)重異常，舐能關(guān)節(jié)強(qiáng)直、融合，伴或不伴硬化。（2）肌腱端炎表現(xiàn)為肌腱和韌帶的骨附著處的骨質(zhì)糜爛和骨炎，以坐骨結(jié)節(jié)、骼崎、跟骨、股骨大轉(zhuǎn)子和椎骨棘突最常見(jiàn)。（3）脊柱的炎性損傷累及纖維環(huán)的表層，在其椎體角的附著部位引起反應(yīng)性骨增生，在X線(xiàn)上表現(xiàn)為密度增高影和隨后的骨吸收（破壞）。這導(dǎo)致椎體的方形變、纖維層逐漸鈣化和椎體間骨橋（韌帶骨贅）形成，這種變化常從胸椎和上腰椎開(kāi)始出現(xiàn)。炎癥同時(shí)可使骨突關(guān)節(jié)強(qiáng)直和脊柱韌帶鈣化，在病程長(zhǎng)和病情嚴(yán)重的強(qiáng)直性脊柱炎患者最終導(dǎo)致脊柱完全融合（竹節(jié)樣脊柱）。由于脊柱強(qiáng)直和活動(dòng)減少，常出現(xiàn)脊柱骨質(zhì)疏松。（4）麒關(guān)節(jié)受累引起雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨不規(guī)則硬化、髏骨和股骨頭關(guān)節(jié)面外緣的骨贅形成，還可引起骨性強(qiáng)直。肩關(guān)節(jié)受累也引起對(duì)稱(chēng)性同心圓樣關(guān)節(jié)間隙變窄，同時(shí)可伴有主要發(fā)生在肱骨頭外上方的骨破壞。典型的病例簡(jiǎn)單的后前位x線(xiàn)片通常已經(jīng)足夠。對(duì)于早期患者，X線(xiàn)檢查可能顯示舐骼關(guān)節(jié)正?；蚩梢?，CT檢杳則可增加敏感性，且特異性不減。因此如果經(jīng)濟(jì)條件許可，對(duì)可疑病例提倡行CT檢查以利于早期診斷。磁共振（MRI）可較好顯示軟骨，尤其對(duì)早期舐骼關(guān)節(jié)炎患者可以顯示關(guān)節(jié)周?chē)M織水腫、炎癥，但空間分辯力并不如CT,而且尚缺乏廣泛認(rèn)可的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有文獻(xiàn)報(bào)道MRI對(duì)舐骼關(guān)節(jié)炎診斷敏感性和特異性不及CT,目前多限于確診早期舐骼關(guān)節(jié)炎以及觀察馬尾綜合征相關(guān)的后腰部舐蛛網(wǎng)膜膨大等。3.其他檢查單為診斷毋需行脊柱病變的活檢，對(duì)可疑病例行外周關(guān)節(jié)穿刺活檢術(shù)可能有助于強(qiáng)直性脊柱炎的診斷。其滑膜組織的漿細(xì)胞浸潤(rùn)可能比類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎更明顯，但這和輕度的炎性關(guān)節(jié)液改變一樣，均屬非特異性表現(xiàn)。HLA-B27檢測(cè)偶爾對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷有幫助，絕大部分患者通過(guò)病史、體征和X線(xiàn)檢查即能作出診斷，而不需要檢測(cè)HLA-B27O該試驗(yàn)不作為常規(guī)檢查，也不作為診斷和排除診斷的篩選試驗(yàn)，在按常規(guī)不能作出診斷者才有一定臨床意義。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)直性脊柱炎常于青少年晚期或成年早期起病，40歲以后發(fā)病者非常少見(jiàn)。男性發(fā)病率至少是女性的4倍，女性的臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)進(jìn)展較男性慢。典型病例臨床特征突出（表3-1-2）本病主要依靠臨床表現(xiàn)來(lái)診斷，最重要的診斷線(xiàn)索是癥狀、家族史、關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外體征及舐能關(guān)節(jié)的X線(xiàn)表現(xiàn)。1961年在羅馬首次制定了該病國(guó)際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，5年后在紐約進(jìn)行了修訂，將舐監(jiān)關(guān)節(jié)炎的X線(xiàn)證據(jù)列入診斷標(biāo)準(zhǔn)之中。1984年又再次修訂，以保證其敏感性與特異性（表3-1-3）。表3-1-2強(qiáng)直性脊柱炎具有診斷意義的特征炎性脊柱?。?0歲前發(fā)病、隱襲起病、持續(xù)3個(gè)月以上、有晨僵、活動(dòng)后減輕）胸痛交替性臂部疼痛急性前色素膜炎滑膜炎（下肢為主、非對(duì)稱(chēng)性）肌腱端炎（足跟、跖底）X線(xiàn)舐潞關(guān)節(jié)炎有陽(yáng)性強(qiáng)直性脊柱炎，慢性炎性腸病或銀屑病家族史表3-1-3強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)羅馬標(biāo)準(zhǔn)，1961年臨床標(biāo)準(zhǔn)：1、腰痛與僵硬持續(xù)3個(gè)月以上，休息后不緩解2、胸部疼能與僵硬3、腰椎活動(dòng)受限4、擴(kuò)胸度受限5、虹膜炎或其后遺癥的病史或現(xiàn)在癥狀放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：6、X線(xiàn)片顯示雙側(cè)舐能關(guān)節(jié)發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎特征性的改變（排除雙側(cè)舐骼關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎）肯定的強(qiáng)直性脊柱炎：1、雙側(cè)3-4級(jí)舐骸關(guān)節(jié)炎，加上至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)2、至少4條臨床標(biāo)準(zhǔn)紐約標(biāo)準(zhǔn)，1966年1、腰椎在所有3個(gè)方向的活動(dòng)均受限；前屈、側(cè)屈與背伸2、腰箭部或腰椎疼痛3、在第4肋間隙水平測(cè)量的擴(kuò)胸度W2.5cm舐骼關(guān)節(jié)X線(xiàn)分級(jí)正常，0；可疑，1；輕度舐骼關(guān)節(jié)炎，2；中度舐器關(guān)節(jié)炎，3；強(qiáng)直，4O肯定的強(qiáng)直性脊柱炎：1、雙側(cè)3-4級(jí)舐骷關(guān)節(jié)炎，加上至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)2、單側(cè)3-4級(jí)或雙側(cè)2級(jí)舐骼關(guān)節(jié)炎，加上至第一條或同時(shí)具備第2、3條臨床標(biāo)準(zhǔn)較可能的強(qiáng)直性脊柱炎：雙側(cè)3-4級(jí)舐潞關(guān)節(jié)炎而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)：1、下腰痛持續(xù)至少3月，活動(dòng)（而非休息）后可緩解；2、腰椎在垂直和水平面的活動(dòng)受限；3、擴(kuò)胸度較同年齡、性別的正常人減小。確診標(biāo)準(zhǔn)：具備單側(cè)3-4級(jí)或雙側(cè)2-4級(jí)X線(xiàn)般能關(guān)節(jié)炎，加上臨床標(biāo)準(zhǔn)3條中至少1條（五）診斷流程見(jiàn)脊柱關(guān)節(jié)病概述節(jié)。

圖3-1圖3-1 脊柱關(guān)節(jié)病診斷流程圖（六）鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎的病因不明，早期診斷非常困難，因此患者的病史、體征和X線(xiàn)檢查結(jié)果卜分重要。下腰痛和僵硬感是強(qiáng)直性脊柱炎最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，在人群中腰痛乂是極其常見(jiàn)的癥狀，且引起腰痛最常見(jiàn)的原因并非炎癥性的，而是機(jī)械性的。機(jī)械性疼痛一般在活動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)減輕，不伴擴(kuò)胸度和脊柱側(cè)彎活動(dòng)受限，血沉常不升高，X線(xiàn)檢查無(wú)舐骼關(guān)節(jié)炎（表3-1-4）。表3-1-4炎性下腰痛與機(jī)械性下腰痛的鑒別炎性下腰痛機(jī)械性下腰痛

炎性下腰痛發(fā)病年齡

起病

癥狀持續(xù)時(shí)間

晨僵

夜間痛發(fā)病年齡

起病

癥狀持續(xù)時(shí)間

晨僵

夜間痛

活動(dòng)后

舐慌關(guān)節(jié)壓痛

背部活動(dòng)

擴(kuò)胸度

神經(jīng)系統(tǒng)查體異常

血沉增快

舐能關(guān)節(jié)X線(xiàn)異常<40歲慢>3個(gè)月>1小時(shí)常善有

常改多各方向受限

常減少見(jiàn)有有

少常常任何年齡

急<4周<30分鐘

無(wú)

加劇

無(wú)

僅屈曲受限

正常

多見(jiàn)

多無(wú)

常無(wú)骸骨致密性骨炎最常見(jiàn)于青年女性，出現(xiàn)局限于骸骨面的骨硬化，在X線(xiàn)上呈特征性扇形分布的高密度區(qū)。彌漫性特發(fā)性骨肥厚(diffuseidiopathicskeletalhyperostosis.DISH)最常見(jiàn)于老年人，以前縱韌帶和肌腱、韌帶骨附著處的層狀骨肥厚為特征。在X線(xiàn)上很容易和晚期強(qiáng)直性脊柱炎相混淆。無(wú)論是老年人還是年輕人，在腰痛的鑒別診斷時(shí)還要考慮到惡性腫瘤。其他可引起腰痛的疾病還包括盆腔炎Paget病、Scheuermann病、骨氟中毒、結(jié)核性脊柱炎、慢性布氏桿菌病、二氫焦磷酸鈣沉著癥、褐黃病(onchronosis),中軸骨軟化、先天性脊柱后側(cè)突和甲狀旁腺功能減退癥等。原發(fā)和繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥等。原發(fā)和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可引起蹴骼關(guān)節(jié)面不規(guī)則，尤以骼骨側(cè)為甚，可引起軟骨下骨吸收和鄰近骨硬化，但不發(fā)生關(guān)節(jié)間隙狹窄和強(qiáng)直。偏癱和四肢癱患者的舐骼關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)類(lèi)似炎癥性改變，甚至可以完全融合。三、治療措施治療原則見(jiàn)表3-1-5。.運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)治療可以提高抵抗力和耐久力，預(yù)防骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，保持或改善運(yùn)動(dòng)功能。運(yùn)動(dòng)治療的原則是：①增加軀干伸肌群力量，改善屈肌群柔韌性；②保持和改善為罹患關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍；③發(fā)揮腰關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)對(duì)脊柱屈伸功能的代償作用；④發(fā)揮膈肌對(duì)胸廓呼吸的補(bǔ)充作用。1)、姿勢(shì)和體位生活中要注意保持正確的姿勢(shì)和體位:站立時(shí)不要低頭和弓背，要抬頭、挺胸、收腹；坐位避免盤(pán)腿坐或坐沙發(fā)，要左右靠背的椅子，軀干靠緊椅背，魄和膝關(guān)節(jié)均屈曲90°使兩腳底平放于地面；臥位不要用海綿墊或彈簧床,要睡硬板床，枕頭墊于脖子而不是頭下；睡眠時(shí)取仰臥位，睡前和醒后各取俯臥位15?30分鐘。2）、呼吸訓(xùn)練多進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)：胸式深呼吸可以使胸廓大幅度擴(kuò)張和回縮,可以預(yù)防和改善肋椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直；腹式深呼吸可以使膈肌大幅度上升和下降，有利于改善心肺功能和促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)。3）、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)背肌伸展的力量訓(xùn)練、髏關(guān)節(jié)伸展和牽張訓(xùn)練、頸椎的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練原則以柔和、輕量、緩慢、持續(xù)和多次為主,避免突然的力量增強(qiáng)以免損傷。運(yùn)動(dòng)方式也可以選擇水中運(yùn)動(dòng)，借助于水的浮力減少體重對(duì)脊柱的負(fù)荷，水的阻力也可以強(qiáng)化肌力，合適的水溫還能減輕疼痛。游泳是較為適合的體育活動(dòng)。.物理因子治療主要目的是緩解疼痛，減輕臨床癥狀。1）、溫?zé)岑煼ㄍㄟ^(guò)石蠟療法、熱水等可以減輕疼痛、緩解攣縮，也可以作為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的預(yù)備療法。2）、低頻電療法或直流電，常與離子導(dǎo)入療法合用。3）、中頻電療具有明顯鎮(zhèn)痛，促進(jìn)血液循環(huán)作用。4）、高頻電療法能達(dá)到改善血液循環(huán)，解除肌痙攣，消炎消腫作用。 表3-1-5強(qiáng)直性脊柱炎的治療原則1、目前尚無(wú)特效藥，但多數(shù)病人病情可以很好控制2、早期診斷至關(guān)重要3、病人教育可以提高依從性4、合理使用抗風(fēng)濕藥，尤其是非類(lèi)固醇抗炎藥5、護(hù)理要有連續(xù)性6、每天進(jìn)行功能鍛煉（如游泳）7、睡硬床墊8、合理參加運(yùn)動(dòng)與娛樂(lè)活動(dòng)9、社會(huì)支持、專(zhuān)業(yè)與家庭咨詢(xún)10、避免吸煙11、避免創(chuàng)傷（因?yàn)榧怪琴|(zhì)疏松）12、病友會(huì)支持.藥物治療（1）非密體抗炎鎮(zhèn)痛藥物（NSAID）：目前治療強(qiáng)直性脊柱炎的主要藥物仍是NSAIDo無(wú)論急性發(fā)病還是慢性病程中，都可用NSAID來(lái)改善脊柱或外周關(guān)節(jié)癥狀,NSAID可以減緩疼痛（后背痛、舐骼節(jié)痛、外周關(guān)節(jié)炎引發(fā)的疼痛和間或出現(xiàn)的足跟痛）和僵硬感，但對(duì)骨性強(qiáng)直的進(jìn)展無(wú)證實(shí)有效的作用。NSAID的主要不良反應(yīng)仍是胃腸道癥狀和腎臟損傷。有一項(xiàng)研究評(píng)估了塞來(lái)昔布對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的短期療效，在這項(xiàng)隨機(jī)的安慰劑對(duì)照研究中，246個(gè)活動(dòng)期的強(qiáng)直性脊柱炎患者分別服用了安慰劑（n=76）,塞來(lái)昔布（n=80）lOOmg,2次/日或酮基布洛芬（n=90）lOOmg,2次/日。6周后塞來(lái)昔布和酮基布洛芬組的疼痛和功能狀態(tài)改善均明顯優(yōu)于安慰劑組，塞來(lái)昔布組略?xún)?yōu)于酮基布洛芬組。（2）糖皮質(zhì)激素：口服皮質(zhì)激素在強(qiáng)直性脊柱炎的長(zhǎng)期治療中毫無(wú)價(jià)值，因其副作用大，旦不能阻止強(qiáng)直性脊柱炎病程。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對(duì)局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。眼前色素膜炎可以通過(guò)擴(kuò)瞳和以激素點(diǎn)眼得到較好控制。對(duì)難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑治療。對(duì)外周關(guān)節(jié)炎可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)頑固性的舐微關(guān)節(jié)痛患者，CT引導(dǎo)下的舐器關(guān)節(jié)內(nèi)注射類(lèi)固醇激素技術(shù)上可行。在一項(xiàng)歷時(shí)6個(gè)月的開(kāi)放性雙盲一安慰劑對(duì)照研究中，10例有明確舐骼關(guān)節(jié)炎癥（其中有3例是雙側(cè)疼痛）參與了研究，強(qiáng)直性脊柱炎患者分為兩組，其中一組舐器關(guān)節(jié)內(nèi)注射1.5ml長(zhǎng)效激素（相當(dāng)于62.5mg潑尼松），對(duì)照組注射同體積生理鹽水作為對(duì)照，分別由醫(yī)生和病人進(jìn)行雙盲評(píng)價(jià)（采用V強(qiáng)直性脊柱炎10cm記分法）。結(jié)果表明：藥物起效時(shí)間是1―15天，其中8/13個(gè)患者在前3天內(nèi)起效，注射第一月后，85%的藥物組患者取得了良好的療效，第六個(gè)月，58%的患者舐骼關(guān)節(jié)癥狀仍保持緩解，疼痛指數(shù)下降了33%（P<0.05）。該試驗(yàn)中，單足跳是臨床特點(diǎn)中長(zhǎng)期改善最為明顯的。該研究表明，舐骼關(guān)節(jié)局部注射類(lèi)固醇激素有良好耐受性和療效。與對(duì)照組相比，治療組各項(xiàng)觀察指標(biāo)均明顯改善。類(lèi)似足跟痛樣的肌腱端病也可局部注射類(lèi)固醇激素來(lái)進(jìn)行治療。近年來(lái)國(guó)內(nèi)也有一些類(lèi)似的報(bào)道，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者有較好的療效。（3）緩解病情藥物：通常情況下，很少用緩解病情藥治療強(qiáng)直性脊柱炎。當(dāng)NSAID不能滿(mǎn)意地控制病情、患者對(duì)NSAID耐受性較差，或患者出現(xiàn)了如關(guān)節(jié)外癥狀等嚴(yán)重情況時(shí)，才考慮應(yīng)用緩解病情藥。①柳氮磺胺毗咤（SSZ或SASP）自1984年以來(lái)，廣泛用于治療強(qiáng)直性脊柱炎,其基本原理在于強(qiáng)直性脊柱炎患者有回腸炎癥以及強(qiáng)直性脊柱炎和炎性腸?。肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎）有相關(guān)性。對(duì)應(yīng)用SSZ治療強(qiáng)直性脊柱炎的療效的薈萃分析結(jié)果顯示，1.0g,2次/d對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者的晨僵時(shí)間、程度及腰痛程度以及血清IgG水平的改善優(yōu)于安慰劑，對(duì)磺胺類(lèi)過(guò)敏者不一定不能服用本藥。到目前為止，只有SSZ被證實(shí)治療強(qiáng)直性脊柱炎有效，且該藥主要對(duì)患者的外周關(guān)節(jié)有效，但對(duì)脊柱和肌腱端病無(wú)效或效果不佳。而其他治療藥物（青霉胺、抗瘧藥以及金制劑）都沒(méi)能證實(shí)可使強(qiáng)直性脊柱炎患者受益。②甲氨蝶吟（MTX）一種葉酸拮抗劑，廣泛用于治療RAo最近的兩項(xiàng)開(kāi)放性研究評(píng)估了MTX對(duì)頑固性強(qiáng)直性脊柱炎患者的療效。一項(xiàng)歷時(shí)3年的研究發(fā)現(xiàn)，17例強(qiáng)直性脊柱炎患者對(duì)MTX治療反應(yīng)良好，僅外周關(guān)節(jié)炎和虹膜睫狀體炎無(wú)變化。重要的是，影像學(xué)檢杳未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱和舐骼關(guān)節(jié)有加重趨勢(shì)；另一項(xiàng)研究歷時(shí)1年，觀察了MTX對(duì)34例有脊柱病變強(qiáng)直性脊柱炎患者的療效，其中53%的患者臨床癥狀有改善，并減少了NSAID劑量、ESR降低，特別是外周關(guān)節(jié)炎癥狀明顯改善，但脊柱癥狀沒(méi)有變化。需進(jìn)行安慰劑一對(duì)照試驗(yàn)來(lái)確定MTX對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的療效。（4）反應(yīng)停（thalidomid）反應(yīng)停有特異性免疫調(diào)節(jié)作用。它能抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生TNF-a,也能協(xié)同刺激人T淋巴細(xì)胞、輔助T細(xì)胞應(yīng)答，還可抑制血管形成和粘附分子活性。體外試驗(yàn)可抑制由脂多糖刺激的單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-12O因此，其免疫調(diào)節(jié)作用能夠使其不僅有助于治療多種疾病，如感染性疾?。轱L(fēng)和HIV疾病）、惡性疾?。ǘ喟l(fā)性骨髓瘤），而且也可以治療炎性和自身免疫?。ㄑ仔阅c病和RA）。TNF-a在感染性和自身免疫病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，因此治療這些疾病的機(jī)制主要與其抑制TNF-a產(chǎn)生有關(guān)。反應(yīng)停對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的療效在同時(shí)具有脊柱和外周關(guān)節(jié)疾病的2例嚴(yán)重的頑固性強(qiáng)直性脊柱炎患者身上得到了驗(yàn)證，患者的臨床癥狀顯著改善，與癥狀相平行的炎癥參數(shù)（ESR和CRP水平）下降。由于出現(xiàn)了白細(xì)胞減少癥，反應(yīng)停劑量由300mg/d減至200mg/d。國(guó)內(nèi)觀察表明，