麻醉醫(yī)生維權與自律姚尚龍教授課件

麻醉醫(yī)生的維權與自律

姚尚龍教授華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院

10/15/20221引言當前，隨著我國衛(wèi)生改革的不斷深入和醫(yī)療服務模式的轉變，醫(yī)療行業(yè)醫(yī)患矛盾突出,醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢，極大的困擾了各級醫(yī)院的醫(yī)務人員。面對醫(yī)患矛盾，醫(yī)務人員如何在尊重患者權益的同時，又能采取法律手段進行自我約束及自我保護，已成為構建和諧醫(yī)患關系的重要內容。10/15/20222美國醫(yī)療糾紛危機

AMERICA’SHEALTHCRISISCURRENTSITUATIONIN2006:AMA’s21“crisis”states

21個州出現(xiàn)危機(23in2008)Astronomicaljuryawards

陪審團高額判賠Out-of-controlinsurancepremiums

保險費增長失控Physiciansunabletopractice

醫(yī)師無法執(zhí)業(yè)Patientsleftwithoutmedicalcare

患者沒有醫(yī)療服務Practicingmedicinein“red”

statesmightnotbeaseasyasyouthink!10/15/20223中國醫(yī)師協(xié)會調查統(tǒng)計

STATISTICOFMEDICALDISPUTESBYCMA2006年《醫(yī)患關系調研報告》

全國平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起發(fā)生患者打砸醫(yī)院事件5.42起，打傷醫(yī)師5人單起醫(yī)療糾紛最高賠付額達300萬元平均每起賠付額為10.81萬元全國二甲以上醫(yī)院11000余家三級甲等醫(yī)院總共有770家10/15/20224醫(yī)療糾紛增長——全球化全球賠償金額高速增長、醫(yī)療責任保險費用增加美國醫(yī)師保險協(xié)會數(shù)據(jù)顯示：

1.美國2001年平均每100張病床每年被索賠4次，而1991年僅兩次

2.平均每張病床的醫(yī)療責任費用，由1991年2180美元增加到2004年4820美元

10/15/20225高危險

(>1/1000)一般非常安全

(<1/100K)100,00010,0001,000100101每年死亡人數(shù)1101001,00010,000100,0001,000,00010,000,000

蹦極登山遭遇事故的次數(shù)潛水化學生產(chǎn)特許飛行有計劃的航班European

railroads核電站醫(yī)療行業(yè)整個醫(yī)學界普遍認為麻醉是最具風險的職業(yè)之一同濟醫(yī)科大學法醫(yī)病理學教研室1955～1997年間受理手術科室醫(yī)療糾紛73例，其中麻醉科發(fā)生的糾紛僅次于外科，占12.6%臨床各科失誤賠付一覽(PrestonSH.MedEcon1998;75:106-35)10/15/20227當前麻醉醫(yī)生的困惑在醫(yī)學界普遍認為麻醉工作是最具風險的職業(yè)之一，但是從事麻醉工作的醫(yī)生所承擔和面臨的風險卻很少提及麻醉醫(yī)生不僅要面對醫(yī)療風險、超負荷工作、生活清貧以及工作環(huán)境和其它不利因素造成的傷害，還必須面對法律規(guī)定中的醫(yī)療糾紛醫(yī)患舉證倒置的情況“開刀去病，麻醉保命”；“麻醉醫(yī)師是手術病人的生命保護神”等這些贊美的詞匯，有時卻成為一些外科大夫推卸責任的“有效途徑”

10/15/20228三明市二院麻醉死亡事件分析10/15/202210病例一：男，26歲，于2008年9月3日17：00行急診闌尾切除術，麻醉前測生命征平穩(wěn)正常。麻醉醫(yī)師為第5年住院醫(yī)師。取T12-L1間隙硬膜外置管，穿刺順利。17：06推（2%利多卡因10毫升+生理鹽水10毫升+丁卡因50毫克）3ml，患者無不適，10min內追加7ml＋3ml，測麻醉平面為T10，測Bp112/70mmHg，HR70次/分，SPO2100%17：35患者訴“有點累”，即給予帶孔面罩吸氧，并加快輸液速度，同時測Bp110/65mmHg，HR64次/分，SPO2100%10/15/202211病例一：17:50手術處理闌尾時，發(fā)現(xiàn)患者面色較青，HR驟降至24次/分，SPO282%，再測Bp105/46mmHg，立即給予阿托品1mg，麻黃素15mg，并用麻醉機手控呼吸。暫停手術，隨后心跳停止。迅速進行心肺復蘇和氣管插管等搶救。靜注腎上腺素1mg,約3min后心臟復跳，復跳后立即給予激素和利尿劑,18:50手術繼續(xù)，19：30手術結束患者自主呼吸恢復，能睜眼但神志未恢復。20：30拔除氣管導管，生命征平穩(wěn)SPO2100%20min后患者表現(xiàn)欲吐，HR增至150-160次/分，再次氣管插管。約21：05患者自主呼吸再度恢復，但之后神志始終未完全清醒，于9月25日做高壓氧治療時出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。10/15/202212病例二：關腹前硬膜外按4ml＋3ml給藥。術畢患者清醒，測量阻滯平面在T6左右。連接靜脈鎮(zhèn)痛泵（100ml中含舒芬太尼100微克、高烏甲素和托烷司瓊，2ml/h）。由醫(yī)院聘請的陪送人員從四層送回三層婦產(chǎn)科病房后，病房護士發(fā)現(xiàn)患者心跳呼吸驟停。緊急心肺復蘇后患者生命征逐漸恢復正常，經(jīng)過約3h轉入ICU。在入住ICU期間，患者曾經(jīng)多次出現(xiàn)呼吸驟停，但經(jīng)值班人員及時發(fā)現(xiàn)予輔助呼吸后，意識及呼吸都可恢復。治療到第三天患者意識恢復，可與我院醫(yī)務人員進行交流，意識清楚。第四天下午患者再次出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)全力搶救后患者心跳恢復，呈深昏迷狀態(tài)，到9月26日治療無效宣布死亡10/15/202214病例三：男，3歲，17.5公斤，9月24日10時，于靜脈全麻加腰麻下行左腹股溝斜疝修補加包皮環(huán)切術。麻醉醫(yī)師為大學畢業(yè)1年多剛取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的住院醫(yī)師術前患者有過敏性鼻炎病史，及一周前發(fā)熱病史經(jīng)治已愈患兒入室后予阿托品0.2mg靜注，氯胺酮37mg基礎麻醉后，在L3-4腰椎間隙穿刺，過程順利，給予0.75%布比卡因0.5ml，麻醉平面不祥手術開始時予以靜脈泵注丙泊酚8ml/h，約5分鐘后，患者突發(fā)呼吸停止遂予面罩加壓人工控制呼吸。停用丙泊酚，發(fā)現(xiàn)患兒無創(chuàng)血壓高（150-180/90-110mmHg）及心率（100-140次/分），經(jīng)過約25min面罩加壓人工控制呼吸，病人SPO2100%，呼末二氧化碳在26-50mmHg之間，患者自主呼吸仍然未恢復，遂予氣管插管機械控制通氣10/15/202215病例四：男性，29歲，重型顱腦損傷術后顱骨缺損。擬于10月10日9:00在全身麻醉下行顱骨修補術。術前一天訪視生命征穩(wěn)定正常。麻醉選擇為氣管內全麻。全麻誘導“咪達唑侖4mg、丙泊酚50mg、生理鹽水10ml加阿曲庫銨50mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚40mg”；行面罩給氧去氮，氣管插管術，插管順利。機控呼吸，吸入異氟醚2％。導尿時，給予芬太尼0.1mg、丙泊酚30mg，患者突然出現(xiàn)心律失常，心率迅速增加從86次／分一135次／分一193次／分，出現(xiàn)室上速、室速，繼而迅速轉為室撲，室顫(粗顫)，立即行人工心外按壓，200J除顫一次，轉為竇性心律，心率為48次／分，立即給予阿托品lmg處理后迅速升至128次／分，并維持在120次／分左右，搶救時間約3分鐘。在搶救過程中機控呼吸，無缺氧，SP0297％，搶救成功后NBP穩(wěn)定在105／68mmHg水平，手術未進行。10/15/202217病例四：發(fā)生心律失常后1小時，出現(xiàn)自主呼吸，病人意識漸恢復，呼之能應，搖頭，手動，睜眼，能聽從指令，SP02在99％，尿量1180ml。鑒于前面3例患者死亡的原因，院內專家組認為不宜拔管，繼續(xù)觀察。意識恢復約10分鐘抬頭后再次出現(xiàn)呼吸驟停，呼之不應，血壓下降，立即機控呼吸，并給予多巴胺+阿拉明升壓、西地蘭強心、利尿等處理，并進行頭部降溫腦保護。持續(xù)1小時后，第二次出現(xiàn)心律失常，應用利多卡因后有好轉，并且病人出現(xiàn)吞咽，自主呼吸，隨即又發(fā)生心律失常，經(jīng)胺碘酮靜脈注入后好轉，但發(fā)現(xiàn)雙肺有羅音，給予速尿利尿、嗎啡5mg治療。半小時后病人再次蘇醒，睜眼，手動，呼之能應，同時手指尿管難受想小便，隨即出現(xiàn)嘔吐一次，吸盡后囑病人不要動，此時病人為自主呼吸，BP逐漸升高，SP0296％。約20分鐘后病人抽搐一次，隨即呼之不應，血壓升高，自主呼吸消失，SP02下降，繼而出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，SP02在60-70％之間波動，此后再未蘇醒，于下午16：50出現(xiàn)心跳驟停，經(jīng)人工心外按壓約15分鐘，心跳恢復，之后出現(xiàn)頑固性肺水腫，低血壓，心衰，呼衰，搶救19.5小時后死亡。10/15/202218主要內容一、提出醫(yī)生維權與自律問題的背景二、麻醉醫(yī)生維權與自律的必要性三、維權與自律的相互關系四、如何加強麻醉醫(yī)生的自律與維權意識10/15/202219一、提出維權與自律的背景（一）隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革不斷深入，各級各類醫(yī)院都將“以病人為中心”作為醫(yī)療服務的根本宗旨，醫(yī)療服務技術水平和服務質量都得到了大幅度的提高。但是，與其不和諧的是醫(yī)患矛盾愈來愈尖銳。調查數(shù)據(jù)顯示全國有73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務人員；福建、湖南、江西等地還曾發(fā)生過患者殺醫(yī)生的惡性事件，對社會產(chǎn)生了不良影響。10/15/202220一、提出維權與自律的背景（二）醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生原因很多，但其直接原因有以下三個方面：

（一）醫(yī)患矛盾加劇，患者對醫(yī)生的信任度減弱（二）少數(shù)醫(yī)務人員醫(yī)療服務和行風建設不到位（三）社會誤解過多，媒體與公眾評價對醫(yī)務工作者存在偏見患者自我保護意識增強，更加注重自身的知情權、隱私權等權利問題。醫(yī)療費用壓力增加。病人及家屬對醫(yī)療效果的期望值過高。10/15/202221一、提出維權與自律的背景（三）醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生原因很多，但其直接原因有以下三個方面：

（一）醫(yī)患矛盾加劇，患者對醫(yī)生的信任度減弱

（二）少數(shù)醫(yī)務人員醫(yī)療服務和行風建設不到位（三）社會誤解過多，媒體與公眾評價對醫(yī)務工作者存在偏見少數(shù)醫(yī)務人員素質較差，服務態(tài)度不好，責任心不強。少數(shù)醫(yī)務人員違反技術操作規(guī)程，技術不過硬，在診斷和治療上發(fā)生差錯和事故，給病人造成損害。10/15/202222一、提出維權與自律的背景（五）因此，鑒于以上各種原因，醫(yī)方在探索醫(yī)患矛盾的成因，竭盡全力搞好行風建設的同時，不得不地將維權提上重要工作議程。通過法律手段保障醫(yī)患雙方的合法權益,成為構建和諧醫(yī)患關系的前提。10/15/202224主要內容一、提出醫(yī)生維權與自律問題的背景二、麻醉醫(yī)生維權與自律的必要性

三、維權與自律的相互關系四、如何加強麻醉醫(yī)生的自律與維權意識10/15/202225二、麻醉醫(yī)生維權與自律的必要性麻醉風險：指麻醉過程中所發(fā)生的病人生理功能遭受嚴重干擾而危及生命的事件。麻醉風險可發(fā)生在整個圍手術期的任何時間,如發(fā)現(xiàn)不及時并處理不得當,即可產(chǎn)生嚴重后果,造成死亡、殘疾、功能保障或重大并發(fā)癥。造成麻醉風險的因素很多，歸納起來有以下幾方面因素：（一）病人因素（二）麻醉因素（三）手術因素

10/15/202227二、麻醉醫(yī)生維權與自律的必要性造成麻醉風險的因素:病人因素

麻醉因素1.年齡2.疾病3.身體狀況手術因素10/15/202228二、麻醉醫(yī)生維權與自律的必要性造成麻醉風險的因素:1.麻醉準備不足2.麻醉選擇不當3.麻醉操作失誤4.麻醉管理不當5.麻醉處理錯誤病人因素

麻醉因素手術因素10/15/202229二、麻醉醫(yī)生維權與自律的必要性造成麻醉風險的因素:1.手術時機不當2.手術操作3.手術體位病人因素

麻醉因素手術因素10/15/202230二、麻醉醫(yī)生維權與自律的必要性此外，麻醉醫(yī)生在醫(yī)囑的下達、麻醉記錄單的填寫、麻醉藥品的使用等都存在潛在的法律責任，只要稍有疏忽，就有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，麻醉醫(yī)生要想提供高質量醫(yī)療服務，減少醫(yī)療差錯和糾紛,就必須提高對麻醉風險意識，了解自己面臨的潛在法律責任，并且在此基礎上做到學法、懂法、守法，通過法律手段保障自己的合法權益。10/15/202231主要內容一、提出醫(yī)生維權與自律問題的背景二、麻醉醫(yī)生維權與自律的必要性三、維權與自律的相互關系四、如何加強麻醉醫(yī)生的自律與維權意識10/15/202232

維權的內涵

維權，即維護自已合法權益。醫(yī)療維權就是在現(xiàn)有法律制度下，充分運用法律規(guī)則和法律手段來維護醫(yī)護人員在醫(yī)療活動過程中的合法權益。維權必須與現(xiàn)行的社會制度和法律制度密切結合，只有充分利用社會制度和法律制度的相關規(guī)定，不違背社會倫理原則和道德準則，這種維權才是一種正義的維權，維權才會得到社會的認可并能夠最終實現(xiàn)。因此，維權很大程度是一種法律行為，是一種經(jīng)過法律規(guī)范和約束的行為。在醫(yī)療活動中，有很多情況是沒有法律規(guī)定的，按照司法原則——有法依法、無法依法理，沒有法理依習慣。三、維權與自律的相互關系10/15/202233三、維權與自律的相互關系

自律的內涵自律就是要求醫(yī)務人員按照各項法律、法規(guī)、政策、規(guī)章、制度、標準和規(guī)范，嚴格自己的執(zhí)業(yè)行為，為人民群眾提供優(yōu)質、方便、快捷、滿意的服務，體現(xiàn)醫(yī)院“救死扶傷，發(fā)揚人道主義”的良好形象。10/15/202234三、維權與自律的相互關系自律對于醫(yī)療行業(yè)的作用：

1.調整醫(yī)患關系的“潤滑劑”從醫(yī)療過程來看，醫(yī)務人員始終處于主導地位，他們對于疾病的診斷、處置占有絕對的優(yōu)勢，患者到醫(yī)院就診，就是把自己健康和生命都托付給醫(yī)務人員。在醫(yī)患關系和醫(yī)患矛盾的發(fā)展中，醫(yī)務人員處于支配地位，對矛盾的發(fā)展起著重要作用。因此，加強醫(yī)務人員的自律就成為改善醫(yī)患關系，緩解醫(yī)患矛盾的關鍵環(huán)節(jié)。2.保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，在嚴峻的市場競爭中立于不敗之地市場經(jīng)濟是一種法制化和規(guī)范化的經(jīng)濟，客觀上要求規(guī)范行業(yè)自律行為。如果醫(yī)院不具備應有的行業(yè)素質和自律機制，醫(yī)療服務就不能使患者滿意，必將在新一輪的競爭中被淘汰。市場經(jīng)濟不相信眼淚，只有通過自律，用高質量的醫(yī)療技術、精心周到的服務才能贏得患者的信賴，贏得醫(yī)療市場。10/15/202235三、維權與自律的相互關系維權與自律的關系維權與自律是權利與義務的關系，在法律上是對等的。它們如同一個事物的兩個方面，是辯證的統(tǒng)一體:自律是維權的基礎，維權是為了更好地自律。沒有維權作保障，自律無法實施，義務無法履行；沒有嚴格的自律作基礎，合法權益就難以得到維護。因此，只有加強自律才能樹立醫(yī)務人員的良好形象，取信于患者，從而使其自身的各項權益更好地得到實現(xiàn)。只有加強權益維護，才能保證更好地為患者健康服務。10/15/202236三、維權與自律的相互關系在處理自律與維權兩者關系上必須遵循以下原則：1.應以自律為先，規(guī)范服務。

自律與維權應有機地結合起來，以抓服務為主，以自律為先。只有加強自律，規(guī)范服務，盡量讓患者滿意，才能更好地維護自身合法權益。2.自律應“以人為本”。目前，醫(yī)務人員面臨著工作壓力大、付出與報酬不對等、行醫(yī)氛圍不很寬松等問題，但服務是醫(yī)務人員自律的基礎，醫(yī)務人員應把自律的標尺交給患者，通過服務檢驗自律的程度。3.維護醫(yī)務人員的權益須依法進行。10/15/202237主要內容一、提出醫(yī)生維權與自律問題的背景二、麻醉醫(yī)生維權與自律的必要性三、維權與自律的相互關系四、如何加強麻醉醫(yī)生的自律與維權意識10/15/202238管理制度醫(yī)德醫(yī)風

醫(yī)患溝通

1.自律是保證維權的基礎四、如何加強麻醉醫(yī)生的自律與維權意識技術創(chuàng)新（1）加強醫(yī)德醫(yī)風教育。以自律為起點,牢記黨的“全心全意為人民服務”的宗旨,加大行風建設力度,要求麻醉醫(yī)生恪守職業(yè)道德、職業(yè)責任、職業(yè)紀律,對病人負責任。10/15/202239醫(yī)德醫(yī)風管理制度

醫(yī)患溝通

1.自律是保證維權的基礎四、如何加強麻醉醫(yī)生的自律與維權意識技術創(chuàng)新（2）健全管理工作制度。嚴格而健全的管理工作制度是麻醉工作安全的保證。手術前，麻醉醫(yī)生必須探訪患者，了解其病史，掌握其適應癥、禁忌癥、過敏史等。麻醉期間，要做到嚴格遵循技術操作常規(guī)，做好基本監(jiān)測，堅持三級檢診管理制度。手術后，麻醉醫(yī)生應在患者完全清醒后，做好交班工作，并做到適時回訪，發(fā)現(xiàn)麻醉引起的并發(fā)癥或異?，F(xiàn)象，及時作出處理。實施規(guī)范化、標準化服務，使每個醫(yī)療環(huán)節(jié)都有章可循、有法可依,減少工作中的隨意性和盲目性。10/15/202240醫(yī)德醫(yī)風技術創(chuàng)新

醫(yī)患溝通

1.自律是保證維權的基礎四、如何加強麻醉醫(yī)生的自律與維權意識管理制度（3）在技術上創(chuàng)新。醫(yī)學發(fā)展日新月異，麻醉科所用器材、藥品也不斷更新。作為一個合格的麻醉醫(yī)生，必須不斷學習新知識、新技術,提高自身業(yè)務水平，才能保證在工作中不出紕漏。10/15/202241醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)患溝通

技術創(chuàng)新

1.自律是保證維權的基礎四、如何加強麻醉醫(yī)生的自律與維權意識管理制度（4）建立平等的醫(yī)患關系，強化醫(yī)患溝通。醫(yī)生的自律要讓患者知曉或理解，醫(yī)生的維權最終要通過患者配合和認同來實現(xiàn)。這就要求麻醉醫(yī)生轉變觀念，尊重和愛護患者，尊重患者的權利，尤其是尊重患者的知情同意權，及時告知患者病情、麻醉方法、麻醉風險從而達到預防醫(yī)療糾紛的目的。10/15/