甲狀旁腺功能亢進癥七年制

甲狀旁腺功能亢進癥甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!甲狀旁腺甲狀旁腺一般有四個，緊密附在甲狀腺左右兩葉的背面內側。腺體呈卵圓形、扁平，長5～6mm，寬3～4mm，厚約2mm;重30～45mg;黃褐色，質軟。分泌甲狀旁腺素調節(jié)體內鈣磷代謝甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!PTH基本功能保鈣排磷促VD3活化調節(jié)血鈣水平刺激因素血清游離鈣↓作用激活骨組織釋放鈣抑制腎小管磷重吸收，增強鈣吸收促進腸鈣吸收(活化VD3)甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!甲狀旁腺功能亢進癥定義和分類甲狀旁腺功能亢進癥（hyperparathyroidism,甲旁亢）可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性三類原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（primaryhyperparathyroidismPHPT，簡稱原發(fā)性甲旁亢）是由于甲狀旁腺本身病變引起的PTH合成、分泌過多引起的鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病，表現(xiàn)為反復發(fā)作的腎結石、消化性潰瘍、精神改變和廣泛骨損害。

甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進發(fā)病率：在歐美國家有報告達1%，但國內較少見，也無確切的發(fā)病率數(shù)據(jù)。女性較男性多見，女與男之比例為2-4:1。多見于20-50歲成年人。甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!部分患者系家族性多發(fā)性內分泌腺瘤病（multipleendocrineneoplasiaMEN）的一部分，為常染色體顯性遺傳，有明顯的家族發(fā)病傾向。MEN1-Wermer綜合征：甲狀旁腺增生、腸胰內分泌瘤（胃泌素瘤、胰島細胞瘤）、垂體瘤MEN2A-Sipple綜合征：甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤及甲狀旁腺功能亢進癥MEN2B：甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤及及黏膜神經瘤。MEN-1的基因位于11號染色體長臂，11q13帶。-抑癌基因失活MEN2基因則位于第10對染色體長臂上，即10q11.2帶，為RET原癌基因，其表達產物為ret蛋白。-原癌基因突變病因甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!（二）骨骼主要病變早期僅有骨量減少骨囊性變鏡下見骨內膜和骨外膜的骨吸收部位增多，破骨細胞數(shù)量增加，形成纖維性囊性骨炎，較大的囊腫常有陳舊性出血而呈棕黃色（棕色瘤）病理甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!病理生理甲狀旁腺素（PTH）分泌過多PTH過多使骨質溶解，骨鈣釋放入血，腎小管和腸道回吸收鈣的能力加強，故血鈣增高，抑制腎小管對磷的回吸收，因此尿磷增多，血磷降低。甲旁亢病人臨床上表現(xiàn)為高血鈣、高尿鈣、高尿磷和低血磷。甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!臨床表現(xiàn)起病緩慢，有以屢發(fā)腎結石而發(fā)現(xiàn)者，有以骨痛為主要表現(xiàn)，有以血鈣過高而呈神經官能癥癥群起病者。近年來，不少患者由于常規(guī)測定血清鈣而得以及時發(fā)現(xiàn)。這些患者除高鈣血癥與血清PTH增高外，常無明顯癥狀。臨床癥狀可分為高血鈣、骨骼病變和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)，可單獨出現(xiàn)或合并存在。甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!KidneystonesAsymptomaticOvertbonedisease020406080Cope(1930-1965)Heath(1965-1974)Mallette(1965-1972)Silverberg(1986-1993)%ofpatientsChangingpatternofclinicalpresentationofPHPT甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!臨床表現(xiàn)（一）高血鈣低血磷癥群3、消化系統(tǒng)可有食欲不振、便秘、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。部分患者伴有十二指腸潰瘍病，可能與血鈣過高刺激胃黏膜分泌促胃液索有關。部分患者可伴有多發(fā)性胰腺炎，原因未明，可能因胰腺有鈣鹽沉著，胰管發(fā)生阻塞所致。4、心臟方面表現(xiàn)為心動過緩，有時心律不齊，心電圖示QT間期縮短。甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!（三）泌尿系統(tǒng)影響腎小管的濃縮功能，加上尿鈣和尿磷排量增加，患者常訴多尿、口渴、多飲。尿結石發(fā)生率高，一般在60％～90％之間，臨床上表現(xiàn)為腎絞痛，血尿或繼發(fā)尿路感染。尿結石特點為多發(fā)性、反復發(fā)作性和雙側性，結石常具有逐漸增多、增大等活動性現(xiàn)象，連同腎實質鈣鹽沉積，對本病具有診斷意義。腎小管內鈣鹽沉積和腎實質鈣鹽沉著引起腎衰竭。臨床表現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!3.尿鈣血鈣過高后腎小管濾過增加，尿鈣也增多。患者低鈣飲食3天后（每日攝鈣低于150mg），24小時尿鈣排泄仍可在200mg以上，而正常人則在150mg以下；普通飲食，本病尿鈣常超過250mg。4.尿磷正常24小時尿磷<1g，甲旁亢常增高。5.尿中cAMP及羥脯氨酸排泄增多，后者增多系骨質吸收較靈敏指標。實驗室檢查甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!通過檢測PTH和鈣、磷代謝相關指標，可以幫助我們了解甲狀旁腺的功能狀態(tài)，對甲狀旁腺疾病進行診斷。在經病理證實的原發(fā)性甲旁亢中，90％患者的血清PTH和鈣均明顯高于正常值。血漿PTH明顯高于正常，且血清鈣濃度的升高不能抑制甲狀旁腺激素的分泌，提示原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。

實驗室檢查甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!影像學檢查X線檢查：①骨膜下皮質吸收、脫鈣，②囊腫樣變化較少見，③骨折及（或）畸形。以指骨內側骨膜下皮質吸收、顱骨斑點狀脫鈣，牙槽骨板吸收和骨囊腫形成為本病的好發(fā)病變（陽性率80％），有助于診斷。少數(shù)患者尚可出現(xiàn)骨硬化和異位鈣化。X線中尚可見到多發(fā)性反復發(fā)生的尿結石及腎鈣鹽沉著癥，對診斷均有價值。甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!顱骨斑點狀改變SaltandPepperSkull甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!影像學檢查超聲、CT、MRI99mTc掃描可發(fā)現(xiàn)85-100%的甲狀旁腺腺瘤。99Tcm-甲氧基異丁基異腈（99mTc-sestamibi）甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!診斷標準（一）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診斷標準具備以下第1-8項即可診斷：1、血清鈣經常>2.5mmol/L，且血清蛋白無顯著變化，伴有口渴、多飲、多尿、尿濃縮功能減退、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。2、血清無機磷低下或正常下限（<1.13mmol/L）。3、血氯上升或正常上限（>106mmol/L）。

甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!鑒別診斷

一、高鈣血癥的鑒別80-90%（一）惡性腫瘤惡性腫瘤性高鈣血癥常見于：1、肺、肝、甲狀腺、腎、腎上腺、前列腺、乳腺和卵巢腫瘤的溶骨性轉移2、假性甲旁亢：惡性腫瘤如肺癌、乳腺癌，分泌甲狀旁腺素相關肽（PTHrP）引起高鈣低磷，但假性甲旁亢的病情進展快、癥狀嚴重、常有貧血，一般還有原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)。甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!鑒別診斷（三）結節(jié)?。╯arcoidosis）有高血鈣、高尿鈣、低血磷和ALP增高，與甲旁亢頗類似，但無普遍性骨骼脫鈣，血漿球蛋白升高，血PTH正常或降低。類固醇抑制試驗有鑒別意義（四）甲狀腺功能亢進癥由于過多的T3使骨吸收增加，約20％的病人有高鈣血癥（輕度），尿鈣亦增多，伴有骨質疏松甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!治療

本病原則上首選手術治療，如高鈣血癥輕微，或年老體弱不能手術者可試用藥物若為腫瘤應將病變腺體切除，若為增生應作甲狀腺大部分切除，即將三個腺體的全部和一個腺體的50%切除。如手術成功，血清甲狀旁腺激素濃度及血、尿鈣、磷異常代謝可獲得糾正，血磷可于術后迅速升至正常，而血鈣亦可在1～3天后下降至正常范圍內。甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!血清鈣>3.75mmol/L時，可發(fā)生高血鈣危象，若搶救不力，常突然死亡如血鈣>3.75mmol/L，即使無癥狀或癥狀不明顯，亦應按高血鈣危象處理表現(xiàn)乏力、厭食、惡心、嘔吐、失水、神志改變、昏迷甲狀旁腺危象（高鈣危象）甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!（二）利尿細胞外液容量補足后可使用速尿。可作用于腎小管髓袢升支粗段，抑制鈉和鈣的重吸收，促進尿鈣排泄，同時防止細胞外液容量補充過多。速尿應用劑量為20~40mg靜脈注射；當給予大劑量速尿（80~120mg/每2-3小時）時，需注意水和電解質補充.利尿常與抗骨吸收藥物一同使用，一般僅用1-3天，在抗骨吸收藥物起效后即可停用。由于噻嗪類利尿藥可減少腎臟鈣的排泄，加重高血鈣，因此絕對禁忌。

高鈣危象處理甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!1.二膦酸鹽：靜脈使用二膦酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的方法。必須盡早開始使用，常采用靜脈滴注給藥。將一定劑量二膦酸鹽溶解于500ml以上的溶液中靜點，維持4小時以上，以防二膦酸鹽和鈣的復合物沉積造成腎損害。帕米膦酸鈉唑來磷酸高鈣危象處理甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!（四）透析（五）糖皮質激素

通過多種途徑達到降血鈣的目的，如抑制腸鈣吸收、增加尿鈣排泄等；常用劑量為氫化可的松200～300mg每日靜點，共用3～5天。高鈣危象處理甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!甲狀旁腺功能亢進癥定義和分類繼發(fā)性甲旁亢是由于各種原因所致的低鈣血癥，刺激甲狀旁腺，使之增生肥大，分泌過多的PTH所致，見于腎功能不全、骨質軟化癥和小腸吸收不良或維生素D缺乏與羥化障礙等疾病三發(fā)性甲旁亢是在繼發(fā)性甲旁亢的基礎上，由于腺體受到持久和強烈的刺激，部分增生組織轉變?yōu)橄倭霭楣δ芸哼M，自主地分泌過多的PTH，常見于腎臟移植后甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!病因原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是由于甲狀旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲狀旁腺激素分泌過多，其病因不明。腺瘤約占85％，絕大多數(shù)為單個腺瘤，常位于甲狀旁腺下級，腺瘤小者埋藏于正常腺體中，大者直徑可幾厘米。增生約占10～20％，多數(shù)4個腺體都增生肥大.腺癌腺癌約占3％，瘤體比腺瘤大，往往在頸部可以摸到。甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!病理（一）甲狀旁腺病變可分三種1.腺瘤約占80％以上。2.增生肥大3.癌腫包膜、血管和周圍組織有腫瘤細胞浸潤、核分裝、轉移等。甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!（三）鈣鹽的異位沉積腎臟是排泄鈣鹽的重要器官，?？砂l(fā)生多個尿結石。腎小管或間質組織中可發(fā)生鈣鹽沉積。此外亦可在肺、胸膜、胃腸粘膜下血管內、皮膚、心肌等處發(fā)生鈣鹽沉積。病理甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!PTH持續(xù)升高使骨吸收和骨形成均加快，骨基質分解，骨質疏松，骨質軟化血清堿性磷酸酶常增高，提示成骨細胞活性增加。鈣磷從尿中排泄增多，導致腎結石、腎鈣化，導致腎功能損害血鈣過高還可導致遷徙性鈣化，可引起關節(jié)部位疼痛等癥狀高濃度鈣離子可刺激胃泌素分泌，形成高胃酸性多發(fā)性胃十二指腸潰瘍病理生理甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)-4S綜合征Stones腎結石Bones囊性纖維性骨炎Abdominalgroans胃腸道癥狀Psychiatricmoans精神癥狀甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!臨床表現(xiàn)（一）高血鈣低血磷癥群1、中樞神經系統(tǒng)可出現(xiàn)記憶力減退，情緒不穩(wěn)，輕度個性改變，抑郁，嗜睡，有時由于癥狀無特異性，患者可被誤診為神經官能癥。2、神經肌肉系統(tǒng)可出現(xiàn)倦怠乏力，以近端肌肉為甚，重者可出現(xiàn)肌萎縮，可有肌電圖的異常。甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!（二）骨骼系癥群初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髖部、胸肋骨處或四肢，伴有壓痛。下肢不能支持重量，行走困難，常被誤診為關節(jié)炎或肌肉病變；病久后漸現(xiàn)骨骼畸形(部分患者尚有骨質局部隆起等骨囊表現(xiàn))。身長縮短，可有病理性骨折，甚至臥床不起。臨床表現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!實驗室檢查1血鈣：正常成人血清鈣2.2～2.6mmol/L＞2.65mmol/L偏高＞2.75mmol/L高鈣血癥血鈣如反復多次超過2.75mmol/L，應視為疑似病例。早期血鈣增高程度較輕，且可呈波動性，故應多次反復測定2血磷：

正常成人空腹血磷0.87～1.45mmol/L>1.45mmol/L高血磷<0.87mmol/L低血磷但診斷意義不如鈣增高，特別在晚期病例腎功能減退時，磷排泄困難，血磷可被提高。甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!6．PTH

參考范圍：1～10pmol／L原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥時PTH可高于正常人的5～10倍。血PTH升高的程度與病情嚴重程度相平行，但有10％可正常。

實驗室檢查甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!7.血清堿性磷酸酶（ALP）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥時，排除了肝膽系統(tǒng)的疾病存在，則血ALP增高反映骨病變的存在，骨病變愈嚴重，血清ALP值越高實驗室檢查甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!指骨內側骨膜下皮質吸收骨膜下骨質吸收甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!胸廓不對稱，雙側胸廓呈不同程度塌陷，兩肺紋理增多，兩肺未見實質性病變影，氣管居中、縱隔影未見增寬移位。心影形態(tài)大小無異常。所見肋骨、肩峰、鎖骨及肱骨頭骨質密度減低。兩側數(shù)肋軟化變形伴軟組織塊影，考慮纖維囊性骨炎，脊柱向左彎曲。[印象]:胸部諸骨骨質改變，考慮甲旁亢伴纖維囊性骨炎。

甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁![檢查所見]甲狀旁腺CT（平掃+增強）掃描示：右側甲狀腺下極后方相當于甲狀旁腺區(qū)見不規(guī)則形軟組織腫塊影，邊界欠清楚，大小約2.2cm×3.0cm，右側甲狀腺及氣管受壓輕度移位。增強掃描病灶呈不均勻強化，以邊緣強化較明顯。[印象]甲狀旁腺CT（平掃+增強）掃描：1、右側甲狀旁腺占位性病變，考慮腺瘤；甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!原發(fā)性甲旁亢基本診斷凡具有骨骼病變、腎結石、消化系統(tǒng)和高血鈣的臨床表現(xiàn)，呈單獨存在或二、三個征象復合共存時血鈣和ALP增高、血磷降低、尿鈣排量增多都支持甲旁亢的診斷高血鈣和甲狀旁腺不適當分泌PTH是原發(fā)性甲旁亢診斷的主要依據(jù)24h尿鈣也可有助于診斷定位診斷:B超、CT、MRI、核素掃描等甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!診斷標準4、血ALP升高或正常上限。5、尿鈣排泄增加或正常上限（>200mg/d）6、復發(fā)性兩側尿路結石，骨吸收加速（廣泛的纖維囊性骨炎，骨膜下骨吸收，齒槽硬線消失，病理骨折，彌漫性骨量減少）7、血PTH增高或正常上限。8、無惡性腫瘤。若偶然合并惡性腫瘤，則手術切除后上述癥狀依然存在甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!鑒別診斷

一、高鈣血癥的鑒別（二）多發(fā)性骨髓瘤有骨痛、骨質疏松和高鈣血癥但血沉快、免疫球蛋白升高、尿本周蛋白陽性，貧血有助于鑒別，骨穿可確診甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!鑒別診斷二、代謝性骨病的鑒別（一）骨質疏松癥（二）骨質軟化癥（三）腎性骨營養(yǎng)不良（四）骨纖維異常增殖癥（Albright綜合征）骨X線平片似纖維性骨炎，但只有局部骨骼改變，其余骨骼相對正常，臨床有性早熟及皮膚色素痣甲狀旁腺功能亢進癥七年制共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!藥物西咪替丁可阻滯PTH的合成和/或分泌，故iPTH濃度可降低，血鈣也可降至正常，但停藥后可出現(xiàn)反