急性闌尾炎的術(shù)中分級和管理

急性闌尾炎的術(shù)中分級和管理急性闌尾炎(AA)是導(dǎo)致急性腹痛最常見的原因之一，其診斷仍具挑戰(zhàn)且臨床管理也尚存爭議。2020年4月，世界急診外科學(xué)會(W'SES)更新發(fā)布了急性闌尾炎的診斷和治療指南，關(guān)于AA術(shù)中分級及管理，指南主要提出以下聲明和建議。急性闌尾炎術(shù)中分級聲明5.1：闌尾切除標(biāo)本中意外發(fā)現(xiàn)的概率很低。單純的術(shù)中診斷不足以鑒別意料之外的疾病。依據(jù)當(dāng)前可用證據(jù)需要常規(guī)進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。推薦5.1：闌尾切除后推薦常規(guī)進(jìn)行組織病理學(xué)檢查［1B］。聲明5.2：在成人和兒童患者中，手術(shù)發(fā)現(xiàn)和術(shù)中分級似乎比組織病理學(xué)在發(fā)病率、總體結(jié)果和費(fèi)用方面有更好相關(guān)性。術(shù)中分級系統(tǒng)有助于識別同質(zhì)患者群體，根據(jù)病情等級確定的最佳術(shù)后管理，最終提高資源利用率。推薦5.2：急性闌尾炎推薦基于臨床表現(xiàn)，影像學(xué)以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)常規(guī)采用術(shù)中分級系統(tǒng)(如WSES2015分級評分或AASTEGS分級評分)［2B］O聲明5.3：外科醫(yī)生對急性闌尾炎早期分級的肉眼判斷是不準(zhǔn)確的，且變化很大。闌尾炎術(shù)中分類變化影響術(shù)后應(yīng)用抗生素的決定，因此應(yīng)該預(yù)防/避免。建議5.3：如果有癥狀的患者術(shù)中闌尾表現(xiàn)“正?！鼻椅窗l(fā)現(xiàn)其他疾病，推薦切除闌尾［2C］。伴有蜂窩織炎或膿腫的穿孔性闌尾炎管理聲明6.1：非手術(shù)治療是闌尾炎合并蜂窩織炎或膿腫的合理一線治療。如可行，經(jīng)皮引流作為抗生素的輔助治療可能有益，盡管缺乏常規(guī)應(yīng)用的證據(jù)。對于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來說，腹腔鏡手術(shù)是一種安全可行的闌尾膿腫的一線治療方法，與保守治療相比，腹腔鏡手術(shù)患者的住院時間相當(dāng)，但再入院次數(shù)和需要額外的干預(yù)措施更少。建議6.1：在沒有腹腔鏡技術(shù)的情況下，對于闌尾炎合并闌尾周圍膿腫，推薦應(yīng)用抗生素治療的非手術(shù)方法，如可行，可輔助經(jīng)皮引流［2B］。聲明6.2：對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來說，手術(shù)治療伴有蜂窩織炎或膿腫的急性闌尾炎是一種非手術(shù)治療的安全替代選擇，與保守治療相比，患者住院時間可能更短、再入院以及額外干預(yù)的需求更少。建議6.2：具備開展先進(jìn)的腹腔鏡技術(shù)且轉(zhuǎn)換門檻較低的地區(qū)，對于合并蜂窩織炎或膿腫的復(fù)雜闌尾炎患者，推薦進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療［2B］。聲明6.3：報告顯示急性闌尾炎合并蜂窩織炎經(jīng)非手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率為12%-24%0復(fù)發(fā)性闌尾蜂窩織炎擇期闌尾切除術(shù)和重復(fù)非手術(shù)治療的發(fā)病率相似。但擇期闌尾切除術(shù)可增加額外的手術(shù)費(fèi)用，在8例患者中僅1例患者能預(yù)防復(fù)發(fā)，不能證明常規(guī)闌尾切除術(shù)的效果。建議6.3：對于年輕成人（年齡＜40歲）以及兒童復(fù)雜性闌尾炎，不建議在非手術(shù)治療后行常規(guī)擇期闌尾切除術(shù)。對于反復(fù)發(fā)作的患者推薦進(jìn)行擇期闌尾切除術(shù)［1B］。聲明6.4：年齡240歲的成人復(fù)雜性闌尾炎患者闌尾腫瘤發(fā)生率高（3%-17%）。建議6.4：對于非手術(shù)治療的年齡“0歲的闌尾炎患者，推薦進(jìn)行結(jié)腸鏡結(jié)腸篩查和定期全劑量對比增強(qiáng)CT檢查［2C］。圍術(shù)期抗生素治療聲明7.1：無論切除的闌尾炎癥程度如何，術(shù)前給予單劑量廣譜抗生素（手術(shù)皮膚切開前0-60min）對減少傷口感染和術(shù)后腹腔內(nèi)膿腫有效。建議7.1：急性闌尾炎患者進(jìn)行闌尾切除術(shù)時推薦術(shù)前應(yīng)用單劑量廣譜抗生素。對于單純闌尾炎患者不建議術(shù)后應(yīng)用抗生素［1A］。聲明7.2：對于復(fù)雜闌尾炎患者，推薦術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素，尤其是在感染源未完全控制的情況下。需要抗生素治療的成人患者，在24h后停用抗生素安全并且可縮短住院時間，降低成本。建議7.2：復(fù)雜闌尾炎在感染源充分控制的情況下，不建議術(shù)后應(yīng)用抗生素超過3-5天［1A］。聲明7.3：兒童復(fù)雜闌尾炎術(shù)后7天內(nèi)口服抗生素安全，與并發(fā)癥風(fēng)險增加無關(guān)。兒童復(fù)雜闌尾炎早期過渡到口服抗生素安全、有效且具有成本效益。建議：7.3：推薦兒童復(fù)雜闌尾炎術(shù)后早期（48h后）轉(zhuǎn)為口服抗生素，且整個療程少于