全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響課件

全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響1報告內(nèi)容1.課題背景2.研究方法3.研究結(jié)果4.討論5.結(jié)論6.致謝報告內(nèi)容1.課題背景2

1.課題背景

Background全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響課件3課題背景－－研究歷史與現(xiàn)狀200多年前…………………遺忘癥狀100多年前……………術(shù)后行為異常1955年………..癡呆術(shù)后認(rèn)知功能障礙…近十幾年的事課題背景－－研究歷史與現(xiàn)狀4認(rèn)知功能是大腦特定的生理功能，包括感知覺、思維、注意力、學(xué)習(xí)、記憶、智能、定向、自知力等，表現(xiàn)為個體學(xué)習(xí)知識，處理問題，計劃將來的能力，包含了日常生活所需的心理過程，不等同于智力。認(rèn)知功能認(rèn)知功能是大腦特定的生理功能，包括感知覺、思維5術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperativecognitivedysfunction,POCD)POCD是指患者在麻醉，手術(shù)后出現(xiàn)記憶力，注意集中力等智力功能的損害，屬于輕度神經(jīng)認(rèn)知紊亂，是術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，亦是老年患者大手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperativecogniti6

課題背景－－研究思路POCD發(fā)生相關(guān)因素課題背景－－研究思路POCD發(fā)生相關(guān)7麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)全麻用藥量明顯減少術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定應(yīng)激反應(yīng)小蘇醒快，術(shù)后鎮(zhèn)痛完善全麻復(fù)合硬膜外麻醉優(yōu)勢全麻復(fù)合硬膜外麻醉優(yōu)勢8

2、研究方法

Methods

9研究方法－－病例分組

全麻復(fù)合硬膜外組n=15A組單純?nèi)榻Mn=15B組將30例60歲以上老年擇期開腹手術(shù)患者隨機(jī)分為：研究方法－－病例分組全麻復(fù)合A組單純?nèi)榻MB組將30例10研究方法－－麻醉方法麻醉方法：A組病人先行硬膜外麻醉，待平面滿意固定后行全身麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。間隔60～90min后硬膜外追加藥物。術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛。B組行全身麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，術(shù)后行靜脈鎮(zhèn)痛。研究方法－－麻醉方法麻醉方法：11研究方法－－觀測指標(biāo)

精神狀態(tài)評估術(shù)中術(shù)畢監(jiān)測SDSMMSEBPHRSPO2手術(shù)時間、蘇醒時間、出血量Steward、VAS評分S100ββ蛋白血清學(xué)指標(biāo)研究方法－－觀測指標(biāo)精神狀態(tài)評估術(shù)中術(shù)畢監(jiān)測SDSMMSEB12研究方法－－統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)各時點指標(biāo)用配對t檢驗和重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析，組間比較用兩樣本的t檢驗，所有結(jié)果均行正態(tài)分布及方差齊性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究方法－－統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0軟件，計數(shù)資13

3、結(jié)果Results全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響課件14結(jié)果兩組患者術(shù)前一般情況、手術(shù)時間、蘇醒時間、術(shù)中出血量比較兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)情況比較術(shù)畢蘇醒術(shù)后鎮(zhèn)痛、蘇醒情況比較術(shù)后神經(jīng)精神功能變化比較各時間點血清S100ββ蛋白比較結(jié)果兩組患者術(shù)前一般情況、手術(shù)時間、蘇15結(jié)果兩組患者年齡、體重、ASA分級、合并高血壓例數(shù)、教育程度。SDS評分組間無差別。手術(shù)時間、術(shù)中出血量組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義。A組蘇醒時間明顯短于B組。結(jié)果兩組患者年齡、體重、ASA分級、合并高血壓例數(shù)、教16結(jié)果－－全麻藥物使用比較圖1、2兩組平均全麻用藥量比較結(jié)果－－全麻藥物使用比較圖1、2兩組平均全麻用藥量比較17結(jié)果－－術(shù)中血流動力學(xué)比較圖3心率變化圖圖4血壓變化圖結(jié)果－－術(shù)中血流動力學(xué)比較圖3心率變化圖圖4血壓變化圖18結(jié)果兩組術(shù)后蘇醒Steward和術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分組間比較有明顯差異，A組蘇醒完全且術(shù)后鎮(zhèn)痛完善。B組有3例MMSE評分小于自身教育水平評分標(biāo)準(zhǔn)，被認(rèn)為發(fā)生了POCD。結(jié)果兩組術(shù)后蘇醒Steward和術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分組間比較有19結(jié)果－－各時間點血清S100ββ蛋白比較

兩組術(shù)前、術(shù)畢24hS100ββ蛋白濃度無明顯差異，術(shù)畢B組高于A組。A組各時點S100ββ蛋白濃度與術(shù)前比較無明顯差異B組術(shù)畢S100ββ蛋白濃度高于術(shù)前水平，術(shù)畢24h基本恢復(fù)到術(shù)前水平。

組間組內(nèi)結(jié)果－－各時間點血清S100ββ蛋白比較兩組術(shù)前、20

4、討論

Discusstion全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響課件21年齡>60歲的全麻下接受非心臟大手術(shù)的病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周時POCD的發(fā)生率為25.8%，術(shù)后3個月時為9.9%，手術(shù)后1～2年有約1%的病人POCD持續(xù)存在。年齡40~60歲的行非心臟手術(shù)的中年患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為19.2%，3個月后發(fā)生率為6.2%。術(shù)后1周時POCD的發(fā)生率為25.8%，術(shù)后3個月時為9.9%，手術(shù)后1～2年有約1%的病人POCD持續(xù)存在。年齡>60歲的全麻下接受非心臟大手術(shù)的病人進(jìn)22討論本實驗單純?nèi)榻MPOCD發(fā)生率為20％，全麻復(fù)合硬膜外組無一例發(fā)生?？商崾?，全麻復(fù)合硬膜外麻醉可降低老年患者POCD的發(fā)生。國內(nèi)外研究表明，年齡是發(fā)生POCD的危險因素，隨著年齡的增加，POCD的發(fā)生率增加。討論本實驗單純?nèi)榻MPOCD發(fā)生率為20％，全23討論－－老年人更易發(fā)生POCD？

脂肪所占體重比例增加，增加了藥物分布容積和消除半衰期。肝臟對藥物的解毒能力減弱，藥物半衰期延長。腎臟清除能力下降，增加了有害物質(zhì)對認(rèn)知功能的影響。老年人神經(jīng)遞質(zhì)受體代償減慢，受體與遞質(zhì)親和力也降低。

討論－－老年人更易發(fā)生POCD？脂肪所占體重24討論－－

⑴簡易精神狀態(tài)量表Mini–MentalStateExamination(MMSE)評價老年患者的術(shù)后認(rèn)知功能變化，其分值從范圍0～30，敏感度為87％，特異性為82％，故可靠性及可信性較高，是判斷認(rèn)知功能變化的具影響力的篩選工具。這項檢查共有19項，側(cè)重于評估地點、時間、定向力、注意力、命名、計算力及語言記憶重復(fù)，圖形描畫功能方面。MMSE討論－－⑴簡易精神狀態(tài)量表Mini–Menta25討論－－評分分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同教育水平來定。本實驗B組三名患者M(jìn)MSE評分降低達(dá)到各自教育程度評分標(biāo)準(zhǔn)，被認(rèn)為發(fā)生了POCD。但是這種方法存在記憶效應(yīng)與封頂效應(yīng)。MMSE討論－－評分分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同教育水平來定。本實驗26討論－－POCD的診斷指標(biāo)S100ββ蛋白⑵

S100β蛋白S100aβ

S100ββCNS受損特異性存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞入血、腦脊液通過神經(jīng)間質(zhì)、血腦屏障長時程記憶中有重要意義討論－－POCD的診斷指標(biāo)S100ββ蛋白⑵27討論－－POCD的診斷指標(biāo)S100ββ蛋白已有研究報道S100ββ在全麻心臟、腹部、血管外科手術(shù)中它都有增高。亦有報道在腹部手術(shù)術(shù)后發(fā)生POCD的患者中有增高。本研究表明B組S100ββ蛋白濃度術(shù)畢較術(shù)前明顯增高，三名POCD患者增高尤為明顯，與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果相符。同時反映出，全麻復(fù)合硬膜外麻醉對腹部手術(shù)術(shù)后腦損傷較單純?nèi)檩p。討論－－POCD的診斷指標(biāo)S100ββ蛋白已有研究28討論－－發(fā)病原因與機(jī)制本實驗顯示全麻復(fù)合硬膜外麻醉可降低POCD發(fā)生，其原因可能有以下幾方面：一、藥物方面二、應(yīng)激反應(yīng)與麻醉三、術(shù)后鎮(zhèn)痛及氧供討論－－發(fā)病原因與機(jī)制本實驗顯示全麻復(fù)合硬膜外29討論－－

原因一：藥物方面可以介導(dǎo)順行性和逆行性遺忘作用，抑制LTP的形成。GABA受體激活功能，產(chǎn)生順行性遺忘，可造成術(shù)后短暫認(rèn)知功能障礙。研究可造成大鼠邊緣系統(tǒng)損傷。咪達(dá)唑侖芬太尼異丙酚討論－－原因一：藥物方面可以介導(dǎo)順行性和逆行性遺忘作30討論－－

原因一：藥物方面本實驗中，全麻復(fù)合硬膜外組異丙酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼用量明顯減少，同時病人蘇醒迅速，減少了麻醉時間，可能從中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面減輕了腦損傷。討論－－原因一：藥物方面本實驗中，全麻復(fù)合硬31討論－－

原因二：應(yīng)激反應(yīng)與麻醉手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)糖皮質(zhì)激素濃度增高，神經(jīng)系統(tǒng)中炎性因子釋放，Ach,5HT,NE等遞質(zhì)系統(tǒng)代謝紊亂遞質(zhì)參與學(xué)習(xí)，喚醒等調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)元損害海馬糖皮質(zhì)受體減少腎上腺反饋抑制減弱兒茶酚胺增多血流動力學(xué)波動腦損傷，腦功能抑制認(rèn)知受損下丘腦－垂體腎上腺皮質(zhì)軸亢進(jìn)，交感腎上腺髓質(zhì)興奮討論－－原因二：應(yīng)激反應(yīng)與麻醉手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)糖皮質(zhì)激素濃32討論－－

原因二：應(yīng)激反應(yīng)與麻醉單純?nèi)椋耗芤种拼竽X皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對大腦投射系統(tǒng)，不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向低級交感傳導(dǎo)，交感腎上腺髓質(zhì)興奮，兒茶酚胺分泌增加，亦不能完全抑制插或拔氣管導(dǎo)管的應(yīng)激反應(yīng)。討論－－原因二：應(yīng)激反應(yīng)與麻醉單純?nèi)椋?3討論－－

原因二：應(yīng)激反應(yīng)與麻醉硬膜外麻醉：僅能減輕，不能完全抑制腹部手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，而且老年人心肺儲備能力差，高平面下心肺功能抑制明顯，靜脈輔助藥大，加重呼吸循環(huán)抑制。討論－－原因二：應(yīng)激反應(yīng)與麻醉硬膜外麻醉：34討論－－

原因二：應(yīng)激反應(yīng)與麻醉本實驗中，全麻復(fù)合硬膜外麻醉組血流動力學(xué)較單純?nèi)榻M穩(wěn)定，即使是在插管即刻血壓心率也無明顯改變，說明其能很好的抑制應(yīng)激反應(yīng)。這也可能是降低POCD發(fā)生的機(jī)制。手術(shù)區(qū)域傳入神經(jīng)和交感神經(jīng)CNS下丘腦－垂體腎上腺皮質(zhì)軸亢進(jìn)免疫系統(tǒng)激活硬膜外復(fù)合全麻抑制其傳導(dǎo)交感腎上腺髓質(zhì)興奮兒茶酚胺增加避免了此途徑討論－－原因二：應(yīng)激反應(yīng)與麻醉本實驗中，全麻復(fù)合硬35討論－－

原因三：術(shù)后鎮(zhèn)痛及氧供本實驗研究全麻復(fù)合硬膜外組VAS評分明顯高于單純?nèi)榻M，說明硬膜外鎮(zhèn)痛效果更完善。疼痛存在明顯應(yīng)激反應(yīng)，可引起生理異常。硬膜外鎮(zhèn)痛可以改善老年患者術(shù)后呼吸功能及低氧血癥發(fā)生。本實驗A組術(shù)畢氧飽和度高，術(shù)后肺部并發(fā)癥少。有研究報道，CNS正常功能狀態(tài)依賴于充足氧供,缺氧將引起腦功能受損。這也是全麻復(fù)合硬膜外麻醉降低POCD發(fā)生的可能原因。討論－－原因三：術(shù)后鎮(zhèn)痛及氧供本實驗研究全麻復(fù)合硬36綜合所述，全麻復(fù)合硬膜外麻醉不僅可減少全麻藥用量，更降低病人應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。同時有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛并改善氧供、促進(jìn)呼吸，從而降低了POCD的發(fā)生。綜合所述，全麻復(fù)合硬膜外麻醉不僅可減少全麻藥用量，更降37

5、結(jié)論Conclusion

全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響課件38結(jié)論⑴全麻復(fù)合硬膜外麻醉可降低老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。⑵全麻復(fù)合硬膜外麻醉可能通過減少全麻用藥量、維持血流動力學(xué)平穩(wěn)、蘇醒迅速完全、術(shù)后鎮(zhèn)痛完善等方面降低POCD的發(fā)生。結(jié)論⑴全麻復(fù)合硬膜外麻醉可降低老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知396.致謝Thanks本研究系在李李教授的全面指導(dǎo)和悉心關(guān)懷下完成，一年來李老師無論在臨床工作和科研方面均給予精心指導(dǎo)，在生活方面也給予我悉心的關(guān)懷。在此謹(jǐn)向?qū)熤乱灾孕牡母兄x和誠摯的敬意！

6.致謝Thanks本研究系在李李教授的全40Thanks衷心感謝麻醉科徐軍美、呂志平、劉建華、周健美、王亞平、陳艷平、陳愛武、劉流、曹德權(quán)、李利文、王建斌、曹麗君等老師一年來對我學(xué)習(xí)和工作的精心指導(dǎo)。感謝麻醉科全體老師對我學(xué)習(xí)、工作、生活的關(guān)心和支持！衷心感謝沈金美、鄭福林、李晉、楊昭云、戴如平、李鎖北等師兄師姐和麻醉科的同學(xué)們在實驗過程中的大力幫助和支持！衷心感謝我的家人和朋友對我學(xué)習(xí)和生活的關(guān)心和幫助！這一切我心存感激銘記終生！Thanks衷心感謝麻醉科徐軍美、呂志平、41謝謝！全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響課件42全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響43報告內(nèi)容1.課題背景2.研究方法3.研究結(jié)果4.討論5.結(jié)論6.致謝報告內(nèi)容1.課題背景44

1.課題背景

Background全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響課件45課題背景－－研究歷史與現(xiàn)狀200多年前…………………遺忘癥狀100多年前……………術(shù)后行為異常1955年………..癡呆術(shù)后認(rèn)知功能障礙…近十幾年的事課題背景－－研究歷史與現(xiàn)狀46認(rèn)知功能是大腦特定的生理功能，包括感知覺、思維、注意力、學(xué)習(xí)、記憶、智能、定向、自知力等，表現(xiàn)為個體學(xué)習(xí)知識，處理問題，計劃將來的能力，包含了日常生活所需的心理過程，不等同于智力。認(rèn)知功能認(rèn)知功能是大腦特定的生理功能，包括感知覺、思維47術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperativecognitivedysfunction,POCD)POCD是指患者在麻醉，手術(shù)后出現(xiàn)記憶力，注意集中力等智力功能的損害，屬于輕度神經(jīng)認(rèn)知紊亂，是術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，亦是老年患者大手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperativecogniti48

課題背景－－研究思路POCD發(fā)生相關(guān)因素課題背景－－研究思路POCD發(fā)生相關(guān)49麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)全麻用藥量明顯減少術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定應(yīng)激反應(yīng)小蘇醒快，術(shù)后鎮(zhèn)痛完善全麻復(fù)合硬膜外麻醉優(yōu)勢全麻復(fù)合硬膜外麻醉優(yōu)勢50

2、研究方法

Methods

51研究方法－－病例分組

全麻復(fù)合硬膜外組n=15A組單純?nèi)榻Mn=15B組將30例60歲以上老年擇期開腹手術(shù)患者隨機(jī)分為：研究方法－－病例分組全麻復(fù)合A組單純?nèi)榻MB組將30例52研究方法－－麻醉方法麻醉方法：A組病人先行硬膜外麻醉，待平面滿意固定后行全身麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。間隔60～90min后硬膜外追加藥物。術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛。B組行全身麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，術(shù)后行靜脈鎮(zhèn)痛。研究方法－－麻醉方法麻醉方法：53研究方法－－觀測指標(biāo)

精神狀態(tài)評估術(shù)中術(shù)畢監(jiān)測SDSMMSEBPHRSPO2手術(shù)時間、蘇醒時間、出血量Steward、VAS評分S100ββ蛋白血清學(xué)指標(biāo)研究方法－－觀測指標(biāo)精神狀態(tài)評估術(shù)中術(shù)畢監(jiān)測SDSMMSEB54研究方法－－統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)各時點指標(biāo)用配對t檢驗和重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析，組間比較用兩樣本的t檢驗，所有結(jié)果均行正態(tài)分布及方差齊性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究方法－－統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0軟件，計數(shù)資55

3、結(jié)果Results全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響課件56結(jié)果兩組患者術(shù)前一般情況、手術(shù)時間、蘇醒時間、術(shù)中出血量比較兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)情況比較術(shù)畢蘇醒術(shù)后鎮(zhèn)痛、蘇醒情況比較術(shù)后神經(jīng)精神功能變化比較各時間點血清S100ββ蛋白比較結(jié)果兩組患者術(shù)前一般情況、手術(shù)時間、蘇57結(jié)果兩組患者年齡、體重、ASA分級、合并高血壓例數(shù)、教育程度。SDS評分組間無差別。手術(shù)時間、術(shù)中出血量組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義。A組蘇醒時間明顯短于B組。結(jié)果兩組患者年齡、體重、ASA分級、合并高血壓例數(shù)、教58結(jié)果－－全麻藥物使用比較圖1、2兩組平均全麻用藥量比較結(jié)果－－全麻藥物使用比較圖1、2兩組平均全麻用藥量比較59結(jié)果－－術(shù)中血流動力學(xué)比較圖3心率變化圖圖4血壓變化圖結(jié)果－－術(shù)中血流動力學(xué)比較圖3心率變化圖圖4血壓變化圖60結(jié)果兩組術(shù)后蘇醒Steward和術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分組間比較有明顯差異，A組蘇醒完全且術(shù)后鎮(zhèn)痛完善。B組有3例MMSE評分小于自身教育水平評分標(biāo)準(zhǔn)，被認(rèn)為發(fā)生了POCD。結(jié)果兩組術(shù)后蘇醒Steward和術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分組間比較有61結(jié)果－－各時間點血清S100ββ蛋白比較

兩組術(shù)前、術(shù)畢24hS100ββ蛋白濃度無明顯差異，術(shù)畢B組高于A組。A組各時點S100ββ蛋白濃度與術(shù)前比較無明顯差異B組術(shù)畢S100ββ蛋白濃度高于術(shù)前水平，術(shù)畢24h基本恢復(fù)到術(shù)前水平。

組間組內(nèi)結(jié)果－－各時間點血清S100ββ蛋白比較兩組術(shù)前、62

4、討論

Discusstion全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響課件63年齡>60歲的全麻下接受非心臟大手術(shù)的病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周時POCD的發(fā)生率為25.8%，術(shù)后3個月時為9.9%，手術(shù)后1～2年有約1%的病人POCD持續(xù)存在。年齡40~60歲的行非心臟手術(shù)的中年患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為19.2%，3個月后發(fā)生率為6.2%。術(shù)后1周時POCD的發(fā)生率為25.8%，術(shù)后3個月時為9.9%，手術(shù)后1～2年有約1%的病人POCD持續(xù)存在。年齡>60歲的全麻下接受非心臟大手術(shù)的病人進(jìn)64討論本實驗單純?nèi)榻MPOCD發(fā)生率為20％，全麻復(fù)合硬膜外組無一例發(fā)生。可提示，全麻復(fù)合硬膜外麻醉可降低老年患者POCD的發(fā)生。國內(nèi)外研究表明，年齡是發(fā)生POCD的危險因素，隨著年齡的增加，POCD的發(fā)生率增加。討論本實驗單純?nèi)榻MPOCD發(fā)生率為20％，全65討論－－老年人更易發(fā)生POCD？

脂肪所占體重比例增加，增加了藥物分布容積和消除半衰期。肝臟對藥物的解毒能力減弱，藥物半衰期延長。腎臟清除能力下降，增加了有害物質(zhì)對認(rèn)知功能的影響。老年人神經(jīng)遞質(zhì)受體代償減慢，受體與遞質(zhì)親和力也降低。

討論－－老年人更易發(fā)生POCD？脂肪所占體重66討論－－

⑴簡易精神狀態(tài)量表Mini–MentalStateExamination(MMSE)評價老年患者的術(shù)后認(rèn)知功能變化，其分值從范圍0～30，敏感度為87％，特異性為82％，故可靠性及可信性較高，是判斷認(rèn)知功能變化的具影響力的篩選工具。這項檢查共有19項，側(cè)重于評估地點、時間、定向力、注意力、命名、計算力及語言記憶重復(fù)，圖形描畫功能方面。MMSE討論－－⑴簡易精神狀態(tài)量表Mini–Menta67討論－－評分分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同教育水平來定。本實驗B組三名患者M(jìn)MSE評分降低達(dá)到各自教育程度評分標(biāo)準(zhǔn)，被認(rèn)為發(fā)生了POCD。但是這種方法存在記憶效應(yīng)與封頂效應(yīng)。MMSE討論－－評分分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同教育水平來定。本實驗68討論－－POCD的診斷指標(biāo)S100ββ蛋白⑵

S100β蛋白S100aβ

S100ββCNS受損特異性存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞入血、腦脊液通過神經(jīng)間質(zhì)、血腦屏障長時程記憶中有重要意義討論－－POCD的診斷指標(biāo)S100ββ蛋白⑵69討論－－POCD的診斷指標(biāo)S100ββ蛋白已有研究報道S100ββ在全麻心臟、腹部、血管外科手術(shù)中它都有增高。亦有報道在腹部手術(shù)術(shù)后發(fā)生POCD的患者中有增高。本研究表明B組S100ββ蛋白濃度術(shù)畢較術(shù)前明顯增高，三名POCD患者增高尤為明顯，與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果相符。同時反映出，全麻復(fù)合硬膜外麻醉對腹部手術(shù)術(shù)后腦損傷較單純?nèi)檩p。討論－－POCD的診斷指標(biāo)S100ββ蛋白已有研究70討論－－發(fā)病原因與機(jī)制本實驗顯示全麻復(fù)合硬膜外麻醉可降低POCD發(fā)生，其原因可能有以下幾方面：一、藥物方面二、應(yīng)激反應(yīng)與麻醉三、術(shù)后鎮(zhèn)痛及氧供討論－－發(fā)病原因與機(jī)制本實驗顯示全麻復(fù)合硬膜外71討論－－

原因一：藥物方面可以介導(dǎo)順行性和逆行性遺忘作用，抑制LTP的形成。GABA受體激活功能，產(chǎn)生順行性遺忘，可造成術(shù)后短暫認(rèn)知功能障礙。研究可造成大鼠邊緣系統(tǒng)損傷。咪達(dá)唑侖芬太尼異丙酚討論－－原因一：藥物方面可以介導(dǎo)順行性和逆行性遺忘作72討論－－

原因一：藥物方面本實驗中，全麻復(fù)合硬膜外組異丙酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼用量明顯減少，同時病人蘇醒迅速，減少了麻醉時間，可能從中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面減輕了腦損傷。討論－－原因一：藥物方面本實驗中，全麻復(fù)合硬73討論－－

原因二：應(yīng)激反應(yīng)與麻醉手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)糖皮質(zhì)激素濃度增高，神經(jīng)系統(tǒng)中炎性因子釋放，Ach,5HT,NE等遞質(zhì)系統(tǒng)代謝紊亂遞質(zhì)參與學(xué)習(xí)，喚醒等調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)元損害海馬糖皮質(zhì)受體減少腎上腺反饋抑制減弱兒茶酚胺增多血流動力學(xué)波動腦損傷，腦功能抑制認(rèn)知受損下丘腦－垂體腎上腺皮質(zhì)軸亢進(jìn)，交感腎上腺髓質(zhì)興奮討論－－原因二：應(yīng)激反應(yīng)與麻醉手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)糖皮質(zhì)激素濃74討論－－

原因二：應(yīng)激反應(yīng)與麻醉單純?nèi)椋耗芤种拼竽X皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對大腦投射系統(tǒng)，不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向低級交感傳導(dǎo)，交感腎上腺髓質(zhì)興奮，兒茶酚胺分泌增加，亦不能完全抑制插或拔氣管導(dǎo)管的應(yīng)激反應(yīng)。討論－－原因二：應(yīng)激反應(yīng)與麻醉單純?nèi)椋?5討論－－

原因二：應(yīng)激反應(yīng)與麻醉硬膜外麻醉：僅能減輕，不能完全抑制腹部手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，而且老年人心肺儲備能力差，高平面下心肺功能抑制明顯，靜脈輔助藥大，加重呼吸循環(huán)抑制。討論－－原因二：應(yīng)激反應(yīng)與麻醉硬膜外麻醉：76討論－－

原因二：應(yīng)激反應(yīng)與麻醉本實驗中，全麻復(fù)合硬膜外麻醉組血流動力學(xué)較單純?nèi)榻M穩(wěn)定，即使是在插管即刻血壓心率也無明顯改變