廣陵區(qū)殘疾兒童基本康復(fù)服務(wù)申請(qǐng)表

廣陵區(qū)殘疾兒童基本康復(fù)服務(wù)申請(qǐng)表姓名T生另□男□女出生時(shí)間民族身份證號(hào)殘疾證號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)而馬戶籍或居住證所在地址郵政編碼監(jiān)護(hù)人住址□同前地址口其他：監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式手機(jī)： 座機(jī)：家庭經(jīng)濟(jì)狀況□低保 口低保邊緣 口其他口孤殘兒童需要康復(fù)的類別和程度口視力殘疾：殘疾程度：。一級(jí)。二級(jí)。三級(jí)。四級(jí)聽力殘疾：殘疾程度：。一級(jí)。二級(jí)。三級(jí)。四級(jí)口言語殘疾：殘疾程度：。一級(jí)。二級(jí)。三級(jí)。四級(jí)肢體殘疾：殘疾部位：。左小腿。右小腿。左大腿。右大腿。左上臂。右上臂。左前臂。右前臂。其他殘疾程度：。一級(jí)。二級(jí)。三級(jí)。四級(jí)口智力殘疾：殘疾程度：。一級(jí)。二級(jí)。三級(jí)。四級(jí)精神殘疾：殘疾程度：。一級(jí)。二級(jí)。三級(jí)。四級(jí)口多重殘疾：口視力口聽力口言語口肢體口智力口精神殘疾程度：。一級(jí)。二級(jí)。三級(jí)。四級(jí)監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)我的被監(jiān)護(hù)人 基本情況如上。申請(qǐng)浙江省殘疾兒童康復(fù)服務(wù)，具體內(nèi)容如下：視力康復(fù)訓(xùn)練聽力康復(fù)訓(xùn)練 口言語康復(fù)訓(xùn)練 口肢體殘疾（含腦癱）康復(fù)訓(xùn)練口孤獨(dú)癥康復(fù)訓(xùn)練 口智力殘疾康復(fù)訓(xùn)練 口輔助器具適配人工耳蝸手術(shù) 口自費(fèi)安裝人工耳蝸補(bǔ)貼口人工耳蝸處理器升級(jí)補(bǔ)貼肢體矯治手術(shù)口困難家庭殘疾兒童康復(fù)生活補(bǔ)貼口其他（請(qǐng)注明）： 監(jiān)護(hù)人簽字 年月日（以上各欄由申請(qǐng)人填寫。遇“口”和“?！睍r(shí)，請(qǐng)?jiān)谶x擇項(xiàng)打“J”）

縣（市、區(qū)）殘聯(lián)或民政部門審核意見（蓋章）年月日人工耳蝸項(xiàng)目審核意見（此欄僅為人工耳蝸項(xiàng)目填寫，其它項(xiàng)目不填寫）（蓋章）年月日殘疾兒童及監(jiān)護(hù)人身份證（或戶口簿）、殘疾評(píng)定材料、殘疾人證或醫(yī)學(xué)診斷證明書等粘貼處（可附頁）說明：此表填寫后由殘聯(lián)等部門存檔備查。（正反面打?。?/p>

姓名性別口男□女出生時(shí)間民族身份證號(hào)殘疾證號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系監(jiān)護(hù)身份尊戶籍或居住證地址郵政編碼監(jiān)護(hù)人住址□同前地址口其他：監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式手機(jī)： 座機(jī)：需要康復(fù)的類別和程度口視力殘疾：殘疾程度：。一級(jí)。二級(jí)。三級(jí)。四級(jí)聽力殘疾：殘疾程度：。一級(jí)。二級(jí)。三級(jí)。四級(jí)口言語殘疾：殘疾程度：。一級(jí)。二級(jí)。三級(jí)。四級(jí)口智力殘疾：殘疾程度：。一級(jí)。二級(jí)。三級(jí)。四級(jí)精神殘疾：殘疾程度：。一級(jí)。二級(jí)。三級(jí)。四級(jí)肢體殘疾：。左小腿。右小腿。左大腿。右大腿。左上臂。右上臂。左前臂。右前臂。其他殘疾程度：。一級(jí)。二級(jí)。三級(jí)。四級(jí)口多重殘疾：口視力 口聽力口言語口肢體口智力口精神殘疾程度：。一級(jí)。二級(jí)。三級(jí)。四級(jí)口孤獨(dú)癥口無殘疾證，主要診斷： 康復(fù)類別： 康復(fù)需求適應(yīng)指征篩查情況及康復(fù)服務(wù)結(jié)果、費(fèi)用記錄（相關(guān)工作人員填寫此欄。遇“口”時(shí)，請(qǐng)?jiān)谶x擇項(xiàng)打“J”）.康復(fù)訓(xùn)練：□視力康復(fù)訓(xùn)練 口聽力康復(fù)訓(xùn)練 口言語康復(fù)訓(xùn)練□肢體殘疾（含腦癱）康復(fù)訓(xùn)練口孤獨(dú)癥康復(fù)訓(xùn)練 口智力殘疾康復(fù)訓(xùn)練經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼：￥ 元康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間： 年 月 日一一 年 月 日康復(fù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)： （蓋章）年月日

康復(fù)需求適應(yīng)指征篩查情況及康復(fù)服務(wù)結(jié)果、費(fèi)用記錄（相關(guān)工作人員填寫此欄。遇“口”時(shí)，請(qǐng)?jiān)谶x擇項(xiàng)打“J”）2.輔助器具適配：口輔助器具名稱： 補(bǔ)貼費(fèi)用：￥ 元（實(shí)物補(bǔ)貼不填寫）適配服務(wù)機(jī)構(gòu)： （蓋章）年月日3.人工耳蝸手術(shù)：申報(bào)實(shí)物項(xiàng)目補(bǔ)貼：口自行自費(fèi)安裝補(bǔ)貼：口，手術(shù)時(shí)間 年 月 日體外處理器升級(jí)補(bǔ)貼：口，手術(shù)時(shí)間 年 月 日醫(yī)療或服務(wù)機(jī)構(gòu)： （蓋章）年月日4.肢體殘疾矯治手術(shù)：口手術(shù)時(shí)間（可補(bǔ)填）： 年 月 日手術(shù)機(jī)構(gòu)： 醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)： （蓋章）年月日5.困難家庭殘疾兒童康復(fù)生活補(bǔ)貼：口經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼：￥ 元康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間： 年 月 日一一 年 月 日