高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年課件

高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年1（優(yōu)選）高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年（優(yōu)選）高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年2高尿酸血癥（HUA）的流行病學特點逐年增高趨勢男性多于女性南方和沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)較同期國內其他地區(qū)患病率高隨著年齡增長發(fā)病率增高患病人群呈現(xiàn)年輕化的趨勢高尿酸血癥（HUA）的流行病學特點逐年增高趨勢3高尿酸血癥（HUA）的危害HUA是代謝綜合征（MS）的獨立危險因素HUA是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素HUA是高血壓發(fā)病的獨立危險因素HUA是預測心血管事件發(fā)生的獨立危險因素HUA可導致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風險HUA是痛風發(fā)生的最重要的生化基礎和最直接病因高尿酸血癥（HUA）的危害HUA是代謝綜合征（MS）的獨立危4高尿酸血癥的診斷與治療HUA的診斷定義HUA的病因及發(fā)病機制HUA的分型HUA的治療高尿酸血癥的診斷與治療HUA的診斷定義5HUA的診斷定義正常嘌呤飲食狀態(tài)下非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol／L女性>360μmol／LHUA的診斷定義正常嘌呤飲食狀態(tài)下6尿酸代謝尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物體內尿酸的來源外源性(1/3)：食物中的核甘酸的分解內源性(2/3)：內源性嘌呤合成核酸分解產(chǎn)生尿酸代謝尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物7

尿酸的排泄

腸道：20%-25%

細胞內分解：2%

腎臟：最主要，腎小球濾過的尿酸98%被腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌尿酸的排泄8

尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基保護肝肺和血管內皮細胞DNA，防止細胞過氧化延遲免疫淋巴細胞和巨噬細胞凋亡，維護機體免疫力房水高尿酸水平可能保護視網(wǎng)膜尿酸的生理作用9HUA的病因及發(fā)病機制原發(fā)性高尿酸血癥多基因遺傳缺陷所致腎小管尿酸分泌功能障礙，尿酸排泄減少。嘌呤代謝酶缺陷，如：磷酸核糖焦磷酸合酶（PRS）活性增加次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶（HGPRT）缺陷腺嘌呤磷酸核糖轉移酶（APRT）缺陷以上三者為X伴性連鎖遺傳黃嘌呤氧化酶活性增加（多基因遺傳）繼發(fā)性高尿酸血癥遺傳性疾?。篒型糖原累積病，Lesch-Nyhan綜合征某些血液?。喊籽?，多發(fā)性骨髓瘤，淋巴瘤，惡性腫瘤放化療后（尿酸生成過高）慢性腎?。I小管分泌尿酸減少）藥物：呋塞米，利尿酸，吡嗪酰胺，阿司匹林等（抑制排泄）HUA的病因及發(fā)病機制原發(fā)性高尿酸血癥10HUA的分型尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg?kg-1?h-1，尿酸清除率<6.2ml／min?；駽ua/Ccr比值<5％尿酸生成過多型：尿酸排泄>0.51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率≥6.2ml／min。或Cua/Ccr比值>10％混合型：尿酸排泄>0.51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率<6.2ml／min?；駽ua/Ccr比值5％～10％HUA患者低嘌呤飲食5d后，留取24h尿檢測尿尿酸水平尿酸清除率（Cua）=尿尿酸X每分鐘尿量／血尿酸HUA的分型尿酸排泄不良型：11HUA的治療控制目標血尿酸<360μmol／L對于有痛風發(fā)作的患者，血尿酸宜<300μmol／L干預治療切點血尿酸>420μmol／L（男性）血尿酸>360μmol／L(女性)。HUA的治療控制目標12HUA的治療生活方式指導適當堿化尿液治療與血尿酸升高相關的疾病降尿酸藥物治療HUA的治療生活方式指導13HUA的治療--生活方式指導健康飲食：低嘌呤食物為主多飲水，戒煙限酒每日飲水量保證尿量在1500ml／d以上，最好>2000ml／d。提倡戒煙禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量。堅持運動，控制體重每日中等強度運動30min以上肥胖者應減體重，使體重控制在正常范圍HUA的治療--生活方式指導健康飲食：低嘌呤食物為主14HUA的治療--適當堿化尿液尿pH控制在6.2～6.9，注意監(jiān)測尿pH常用藥物口服碳酸氫鈉（小蘇打）：1g，tid。乙酰唑胺：晨尿酸性時加用，250mgqn，增加尿酸溶解度，避免結石形成。枸櫞酸鉀鈉合劑Shohl溶液：10～30mltid。監(jiān)測血鉀濃度，避免高鉀血癥。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒：該藥不能用于急性或慢性腎衰竭患者，或當絕對禁用氯化鈉時不能使用。枸櫞酸氫鉀鈉也禁用于嚴重的酸堿平衡失調(堿代謝)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。HUA的治療--適當堿化尿液尿pH控制在6.2～6.9，注意15HUA的治療積極治療與血尿酸升高相關的代謝性及心血管危險因素，積極控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議可按患者病情適當選用。HUA的治療積極治療與血尿酸升高相關的代謝性及心血管危險因素16HUA的治療--降尿酸藥物治療抑制尿酸合成的藥物（黃嘌呤氧化酶抑制劑xanthineoxidaseinhibitors，XOI）別嘌呤醇非布司他增加尿酸排泄的藥物苯溴馬隆丙磺舒聯(lián)合治療降尿酸藥應持續(xù)使用HUA的治療--降尿酸藥物治療抑制尿酸合成的藥物（黃嘌呤氧化17中華醫(yī)學會內分泌學分會.高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識中華醫(yī)學會內分泌學分會.高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識18痛風（Gout）的診斷與治療痛風的定義痛風的病因及發(fā)病機制痛風的病理特點痛風的臨床表現(xiàn)痛風的診斷與鑒別診斷痛風的治療痛風（Gout）的診斷與治療痛風的定義19痛風的定義痛風是嘌呤代謝障礙所致的一組異質性慢性代謝性疾病，其臨床特點為高尿酸血癥，反復發(fā)作的痛風性急性關節(jié)炎，間質性腎炎及痛風石形成。嚴重者伴關節(jié)畸形或尿酸性尿路結石。HUA不能等同于痛風。僅依據(jù)血尿酸水平既不能確定診斷、也不能排除診斷。痛風的定義痛風是嘌呤代謝障礙所致的一組異質性慢性代謝性疾病，20痛風的病因及發(fā)病機制血尿酸升高（見前述，原發(fā)性痛風占90%）尿酸鹽結晶沉淀活化補體，中性粒細胞及巨噬細胞聚集炎癥介質釋放溶酶體酶釋放滑膜細胞和軟骨細胞釋放膠原酶等溶酶體酶痛風的病因及發(fā)病機制血尿酸升高（見前述，原發(fā)性痛風占90%）21病理和病理生理痛風性關節(jié)炎

由尿酸鹽結晶沉積于關節(jié)腔而引起。關節(jié)組織血供相對較少，溫度較低，關節(jié)周圍的基質有較多的粘多糖，pH低，較其他組織更易使尿酸鹽沉積，故痛風性關節(jié)炎多見病理和病理生理痛風性關節(jié)炎22

血尿酸↑

尿酸鹽結晶在關節(jié)腔內的沉積

白細胞吞噬尿酸鹽結晶細胞內的溶酶體等破壞釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子炎癥細胞釋放IL-1，IL-6，TNF

局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集急性關節(jié)炎血尿酸↑23高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年課件24尿酸性腎石病尿酸鹽結晶在關節(jié)腔內的沉積HUA是高血壓發(fā)病的獨立危險因素無癥狀期多見于肥胖和腦力勞動者黃嘌呤氧化酶活性增加（多基因遺傳）積極治療與血尿酸升高相關的代謝性及心血管危險因素，積極控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。出現(xiàn)于發(fā)病后3-42年，平均11年，小于5年少見前驅癥狀：70%的病人有前驅癥狀，如局部不適感，頭痛，失眠，易怒，疲勞，消化道癥狀，下肢靜脈曲張，腎絞痛肥胖者應減體重，使體重控制在正常范圍藥物：呋塞米，利尿酸，吡嗪酰胺，阿司匹林等（抑制排泄）大約5％患者不能耐受。痛風石血尿酸水平增高，導致尿酸以結晶形式沉積于結締組織，周圍有大量的單核細胞和巨核細胞浸潤，形成肉芽腫。尿酸性腎石病痛風石25

痛風的腎臟病變痛風性腎病為慢性間質性炎癥，由于尿酸鹽沉積于腎臟的髓質，錐體等部位，引起腎小管損害所致，腎小球損害較輕急性梗阻性腎病短期大量的尿酸結晶沉積于集合管，腎盂，腎盞和輸尿管內，引起尿路阻塞而發(fā)生的急性腎功能衰竭痛風的腎臟病變26尿酸性腎結石尿酸鹽可在尿路中沉積形成尿路結石，其發(fā)生與血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有關高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年課件27臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右男性多見，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女約50%有遺傳史多見于肥胖和腦力勞動者在關節(jié)炎中，痛風性關節(jié)炎占5%臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右28痛風可分為四個階段無癥狀期急性期間歇期慢性期高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年課件29

無癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風高尿酸血癥進展為痛風的機制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關無癥狀期30

急性關節(jié)炎期以春季較為常見，秋季較少促發(fā)因素：85%的病人能有促發(fā)因素，如飲食過度，局部外傷，體力或腦力勞動過度，過度激動，感染，手術或藥物前驅癥狀：70%的病人有前驅癥狀，如局部不適感，頭痛，失眠，易怒，疲勞，消化道癥狀，下肢靜脈曲張，腎絞痛急性關節(jié)炎期31關節(jié)炎：第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生多在大足趾的蹠關節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關節(jié)多侵犯單個關節(jié)，偶可多個關節(jié)同時受累，大關節(jié)可伴有關節(jié)腔積液主要表現(xiàn)為關節(jié)的紅，腫，痛，熱可有全身癥狀持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或自我緩解少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，瘙癢和脫屑關節(jié)炎：32

間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者反復發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次間隔時間為0.5-1年，少數(shù)長達5-10年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁間歇期33

慢性期慢性關節(jié)炎痛風石腎臟病變慢性期34

慢性關節(jié)炎反復發(fā)作者逐漸進展為慢性關節(jié)炎期發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁，持續(xù)時間長，疼痛逐漸加劇，間歇縮短受累關節(jié)逐漸增多晚期關節(jié)僵硬，畸形，活動功能障礙或喪失慢性關節(jié)炎35

痛風石大小不一出現(xiàn)于發(fā)病后3-42年，平均11年，小于5年少見發(fā)生率與與血尿酸水平和持續(xù)時間相關見于耳廓，手，足，肘，膝，眼瞼，鼻唇溝等發(fā)生時間短的，經(jīng)治療后可變小或消失，但時間長，質地硬者難消失痛風石可潰爛，形成瘺管痛風石36高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年課件37腎臟病變（病程較長的痛風患者約1/3有腎損害）痛風性腎病尿酸性腎結石急性腎衰腎臟病變（病程較長的痛風患者約1/3有腎損害）痛風性腎病38

痛風性腎病早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后漸漸進展為持續(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能受損，晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全少數(shù)病人關節(jié)炎癥狀不明顯，而以痛風性腎病為主要表現(xiàn)痛風性腎病39

尿酸性腎石病腎結石的發(fā)生率為6%--30%，其中70%為尿酸鹽結石痛風病人每年尿路結石發(fā)生率為1%，無癥狀的高尿酸血癥為0.1%發(fā)生率與與血尿酸水平和尿尿酸排泄有關40%病人尿路結石出現(xiàn)先于痛風發(fā)作16%的結石是在用促尿酸排泄藥物以后發(fā)生，結石的發(fā)生在用藥早期尿酸性腎石病40

實驗室檢查尿常規(guī)尿尿酸排泄量血常規(guī)血尿酸血沉腎功能酶活性檢查滑囊液檢查痛風石活檢實驗室檢查41

影像學檢查

X線檢查早期為軟組織腫脹表現(xiàn)，以后骨質不規(guī)則缺損，軟骨破壞，關節(jié)面不規(guī)則，慢性期關節(jié)腔變窄，穿鑿樣骨質缺損

影像學檢查42高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年課件43

診斷診斷要點中年以上男性第一跖趾關節(jié)關節(jié)炎的表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結石史，痛風石血尿酸升高關節(jié)軟骨下骨質穿鑿樣缺損滑囊液檢查有尿酸鹽結晶秋水仙堿的診斷性治療有效診斷44

診斷標準

1.血尿酸>7mg（男性）或>6mg（女性）

2.痛風石

3.關節(jié)腔內有尿酸鹽結晶組織內有尿酸鈉沉積

4.有兩次以上發(fā)作

5.有典型的關節(jié)炎發(fā)作（突然起病，夜劇晝輕，局限于下肢遠端）

6.秋水仙堿治療48小時有效以上有兩項符合即可診斷診斷標準45

鑒別診斷類風濕性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎和關節(jié)周圍蜂窩織炎假性痛風銀屑病關節(jié)炎其他關節(jié)炎鑒別診斷46痛風的治療尿酸控制目標<300μmol／L急性炎癥期的治療秋水仙堿非甾體抗炎藥糖皮質激素（停藥后易復發(fā)，秋水仙堿及NSAID無效或禁忌時使用）其他藥物（關節(jié)疼痛劇烈者可口服可待因30-60mg，或肌內注射哌替啶50-100mg）痛風的治療尿酸控制目標<300μmol／L47痛風的治療秋水仙堿（急性發(fā)作的特效藥）口服：每小時0.5mg或每2小時1mg，至癥狀緩解或出現(xiàn)腹瀉等胃腸道反應或用至6mg癥狀未緩解停用靜脈注射：2mg+10ml生理鹽水，不少于5分鐘，病情需要每隔6小時予1mg（5-10倍容積生理鹽水稀釋），總量不超過4mg。禁忌癥：血白細胞減少不良反應：靜脈注射液漏出血管外致組織壞死骨髓抑制肝細胞損害禿發(fā)精神抑郁肌麻痹呼吸抑制痛風的治療秋水仙堿（急性發(fā)作的特效藥）48痛風的治療非甾體抗炎藥吲哚美辛：50mgQid，癥狀緩解后繼續(xù)24-72h，減量至25mgbid-tid選擇性環(huán)氧化酶抑制劑（如尼美舒利）新一代環(huán)氧化酶-2抑制劑艾托考昔（120mgqd）痛風的治療非甾體抗炎藥49中華醫(yī)學會內分泌學分會.高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識中華醫(yī)學會內分泌學分會.高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識50別嘌呤醇適應證：急、慢性痛風，控制急性痛風發(fā)作時，須同時應用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療開始的幾個月內尿酸性腎病反復發(fā)作性尿酸結石預防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內尿酸鹽沉積、腎結石等。禁忌證：對別嘌呤醇過敏、嚴重肝。腎功能不全和明顯血細胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用不良反應：胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等。大約5％患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴重的“別嘌呤醇超敏反應綜合征”（死亡率20-25%，亞裔高發(fā)，建議有條件時在用藥前先進行HLA-B*5801基因檢測）。注意事項：別嘌呤醇的嚴重不良反應與所用劑量相關。用法用量：小劑量開始逐漸加量。初始劑量50mg每日2-3次。2～3周后每日200～400mg，分2～3次服用；嚴重痛風者每日可用至600mg。維持量成人每次100～200mg，每日2～3次。腎功能下降時，如Ccr<60ml／min，推薦劑量為50～100mg／d，Ccr<15ml／min禁用。兒童用量：6歲以內每次50mg，每日1～3次；6～10歲，每次100mg，每日1～3次。別嘌呤醇適應證：51非布司他適應證：痛風患者高尿酸血癥的長期治療。不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。禁忌證：禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者。不良反應：主要有肝功能異常、惡心、關節(jié)痛、皮疹。注意事項：在治療初期，經(jīng)常出現(xiàn)痛風發(fā)作頻率增加。為預防治療初期的痛風發(fā)作，建議同時服用非甾體類抗炎藥或秋水仙堿。在治療期間痛風發(fā)作，無需中止治療。應根據(jù)具體情況進行相應治療。用法及用量：口服推薦劑量為40mg或80mg，每日1次。推薦起始劑量為40mg，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg／dl（約360μmol／L），建議劑量增至80mg，每日1次。給藥時，無需考慮食物和抗酸劑的影響。輕、中度腎功能不全（Clcr30～89ml／min）的患者無需調整劑量。非布司他適應證：52身體健康，學習進步！身體健康，學習進步！高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年54（優(yōu)選）高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年（優(yōu)選）高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年55高尿酸血癥（HUA）的流行病學特點逐年增高趨勢男性多于女性南方和沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)較同期國內其他地區(qū)患病率高隨著年齡增長發(fā)病率增高患病人群呈現(xiàn)年輕化的趨勢高尿酸血癥（HUA）的流行病學特點逐年增高趨勢56高尿酸血癥（HUA）的危害HUA是代謝綜合征（MS）的獨立危險因素HUA是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素HUA是高血壓發(fā)病的獨立危險因素HUA是預測心血管事件發(fā)生的獨立危險因素HUA可導致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風險HUA是痛風發(fā)生的最重要的生化基礎和最直接病因高尿酸血癥（HUA）的危害HUA是代謝綜合征（MS）的獨立危57高尿酸血癥的診斷與治療HUA的診斷定義HUA的病因及發(fā)病機制HUA的分型HUA的治療高尿酸血癥的診斷與治療HUA的診斷定義58HUA的診斷定義正常嘌呤飲食狀態(tài)下非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol／L女性>360μmol／LHUA的診斷定義正常嘌呤飲食狀態(tài)下59尿酸代謝尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物體內尿酸的來源外源性(1/3)：食物中的核甘酸的分解內源性(2/3)：內源性嘌呤合成核酸分解產(chǎn)生尿酸代謝尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物60

尿酸的排泄

腸道：20%-25%

細胞內分解：2%

腎臟：最主要，腎小球濾過的尿酸98%被腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌尿酸的排泄61

尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基保護肝肺和血管內皮細胞DNA，防止細胞過氧化延遲免疫淋巴細胞和巨噬細胞凋亡，維護機體免疫力房水高尿酸水平可能保護視網(wǎng)膜尿酸的生理作用62HUA的病因及發(fā)病機制原發(fā)性高尿酸血癥多基因遺傳缺陷所致腎小管尿酸分泌功能障礙，尿酸排泄減少。嘌呤代謝酶缺陷，如：磷酸核糖焦磷酸合酶（PRS）活性增加次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶（HGPRT）缺陷腺嘌呤磷酸核糖轉移酶（APRT）缺陷以上三者為X伴性連鎖遺傳黃嘌呤氧化酶活性增加（多基因遺傳）繼發(fā)性高尿酸血癥遺傳性疾?。篒型糖原累積病，Lesch-Nyhan綜合征某些血液?。喊籽。喟l(fā)性骨髓瘤，淋巴瘤，惡性腫瘤放化療后（尿酸生成過高）慢性腎?。I小管分泌尿酸減少）藥物：呋塞米，利尿酸，吡嗪酰胺，阿司匹林等（抑制排泄）HUA的病因及發(fā)病機制原發(fā)性高尿酸血癥63HUA的分型尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg?kg-1?h-1，尿酸清除率<6.2ml／min?；駽ua/Ccr比值<5％尿酸生成過多型：尿酸排泄>0.51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率≥6.2ml／min?；駽ua/Ccr比值>10％混合型：尿酸排泄>0.51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率<6.2ml／min?；駽ua/Ccr比值5％～10％HUA患者低嘌呤飲食5d后，留取24h尿檢測尿尿酸水平尿酸清除率（Cua）=尿尿酸X每分鐘尿量／血尿酸HUA的分型尿酸排泄不良型：64HUA的治療控制目標血尿酸<360μmol／L對于有痛風發(fā)作的患者，血尿酸宜<300μmol／L干預治療切點血尿酸>420μmol／L（男性）血尿酸>360μmol／L(女性)。HUA的治療控制目標65HUA的治療生活方式指導適當堿化尿液治療與血尿酸升高相關的疾病降尿酸藥物治療HUA的治療生活方式指導66HUA的治療--生活方式指導健康飲食：低嘌呤食物為主多飲水，戒煙限酒每日飲水量保證尿量在1500ml／d以上，最好>2000ml／d。提倡戒煙禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量。堅持運動，控制體重每日中等強度運動30min以上肥胖者應減體重，使體重控制在正常范圍HUA的治療--生活方式指導健康飲食：低嘌呤食物為主67HUA的治療--適當堿化尿液尿pH控制在6.2～6.9，注意監(jiān)測尿pH常用藥物口服碳酸氫鈉（小蘇打）：1g，tid。乙酰唑胺：晨尿酸性時加用，250mgqn，增加尿酸溶解度，避免結石形成。枸櫞酸鉀鈉合劑Shohl溶液：10～30mltid。監(jiān)測血鉀濃度，避免高鉀血癥。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒：該藥不能用于急性或慢性腎衰竭患者，或當絕對禁用氯化鈉時不能使用。枸櫞酸氫鉀鈉也禁用于嚴重的酸堿平衡失調(堿代謝)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。HUA的治療--適當堿化尿液尿pH控制在6.2～6.9，注意68HUA的治療積極治療與血尿酸升高相關的代謝性及心血管危險因素，積極控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議可按患者病情適當選用。HUA的治療積極治療與血尿酸升高相關的代謝性及心血管危險因素69HUA的治療--降尿酸藥物治療抑制尿酸合成的藥物（黃嘌呤氧化酶抑制劑xanthineoxidaseinhibitors，XOI）別嘌呤醇非布司他增加尿酸排泄的藥物苯溴馬隆丙磺舒聯(lián)合治療降尿酸藥應持續(xù)使用HUA的治療--降尿酸藥物治療抑制尿酸合成的藥物（黃嘌呤氧化70中華醫(yī)學會內分泌學分會.高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識中華醫(yī)學會內分泌學分會.高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識71痛風（Gout）的診斷與治療痛風的定義痛風的病因及發(fā)病機制痛風的病理特點痛風的臨床表現(xiàn)痛風的診斷與鑒別診斷痛風的治療痛風（Gout）的診斷與治療痛風的定義72痛風的定義痛風是嘌呤代謝障礙所致的一組異質性慢性代謝性疾病，其臨床特點為高尿酸血癥，反復發(fā)作的痛風性急性關節(jié)炎，間質性腎炎及痛風石形成。嚴重者伴關節(jié)畸形或尿酸性尿路結石。HUA不能等同于痛風。僅依據(jù)血尿酸水平既不能確定診斷、也不能排除診斷。痛風的定義痛風是嘌呤代謝障礙所致的一組異質性慢性代謝性疾病，73痛風的病因及發(fā)病機制血尿酸升高（見前述，原發(fā)性痛風占90%）尿酸鹽結晶沉淀活化補體，中性粒細胞及巨噬細胞聚集炎癥介質釋放溶酶體酶釋放滑膜細胞和軟骨細胞釋放膠原酶等溶酶體酶痛風的病因及發(fā)病機制血尿酸升高（見前述，原發(fā)性痛風占90%）74病理和病理生理痛風性關節(jié)炎

由尿酸鹽結晶沉積于關節(jié)腔而引起。關節(jié)組織血供相對較少，溫度較低，關節(jié)周圍的基質有較多的粘多糖，pH低，較其他組織更易使尿酸鹽沉積，故痛風性關節(jié)炎多見病理和病理生理痛風性關節(jié)炎75

血尿酸↑

尿酸鹽結晶在關節(jié)腔內的沉積

白細胞吞噬尿酸鹽結晶細胞內的溶酶體等破壞釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子炎癥細胞釋放IL-1，IL-6，TNF

局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集急性關節(jié)炎血尿酸↑76高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年課件77尿酸性腎石病尿酸鹽結晶在關節(jié)腔內的沉積HUA是高血壓發(fā)病的獨立危險因素無癥狀期多見于肥胖和腦力勞動者黃嘌呤氧化酶活性增加（多基因遺傳）積極治療與血尿酸升高相關的代謝性及心血管危險因素，積極控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。出現(xiàn)于發(fā)病后3-42年，平均11年，小于5年少見前驅癥狀：70%的病人有前驅癥狀，如局部不適感，頭痛，失眠，易怒，疲勞，消化道癥狀，下肢靜脈曲張，腎絞痛肥胖者應減體重，使體重控制在正常范圍藥物：呋塞米，利尿酸，吡嗪酰胺，阿司匹林等（抑制排泄）大約5％患者不能耐受。痛風石血尿酸水平增高，導致尿酸以結晶形式沉積于結締組織，周圍有大量的單核細胞和巨核細胞浸潤，形成肉芽腫。尿酸性腎石病痛風石78

痛風的腎臟病變痛風性腎病為慢性間質性炎癥，由于尿酸鹽沉積于腎臟的髓質，錐體等部位，引起腎小管損害所致，腎小球損害較輕急性梗阻性腎病短期大量的尿酸結晶沉積于集合管，腎盂，腎盞和輸尿管內，引起尿路阻塞而發(fā)生的急性腎功能衰竭痛風的腎臟病變79尿酸性腎結石尿酸鹽可在尿路中沉積形成尿路結石，其發(fā)生與血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有關高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年課件80臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右男性多見，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女約50%有遺傳史多見于肥胖和腦力勞動者在關節(jié)炎中，痛風性關節(jié)炎占5%臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右81痛風可分為四個階段無癥狀期急性期間歇期慢性期高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年課件82

無癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風高尿酸血癥進展為痛風的機制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關無癥狀期83

急性關節(jié)炎期以春季較為常見，秋季較少促發(fā)因素：85%的病人能有促發(fā)因素，如飲食過度，局部外傷，體力或腦力勞動過度，過度激動，感染，手術或藥物前驅癥狀：70%的病人有前驅癥狀，如局部不適感，頭痛，失眠，易怒，疲勞，消化道癥狀，下肢靜脈曲張，腎絞痛急性關節(jié)炎期84關節(jié)炎：第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生多在大足趾的蹠關節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關節(jié)多侵犯單個關節(jié)，偶可多個關節(jié)同時受累，大關節(jié)可伴有關節(jié)腔積液主要表現(xiàn)為關節(jié)的紅，腫，痛，熱可有全身癥狀持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或自我緩解少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，瘙癢和脫屑關節(jié)炎：85

間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者反復發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次間隔時間為0.5-1年，少數(shù)長達5-10年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁間歇期86

慢性期慢性關節(jié)炎痛風石腎臟病變慢性期87

慢性關節(jié)炎反復發(fā)作者逐漸進展為慢性關節(jié)炎期發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁，持續(xù)時間長，疼痛逐漸加劇，間歇縮短受累關節(jié)逐漸增多晚期關節(jié)僵硬，畸形，活動功能障礙或喪失慢性關節(jié)炎88

痛風石大小不一出現(xiàn)于發(fā)病后3-42年，平均11年，小于5年少見發(fā)生率與與血尿酸水平和持續(xù)時間相關見于耳廓，手，足，肘，膝，眼瞼，鼻唇溝等發(fā)生時間短的，經(jīng)治療后可變小或消失，但時間長，質地硬者難消失痛風石可潰爛，形成瘺管痛風石89高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年課件90腎臟病變（病程較長的痛風患者約1/3有腎損害）痛風性腎病尿酸性腎結石急性腎衰腎臟病變（病程較長的痛風患者約1/3有腎損害）痛風性腎病91

痛風性腎病早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后漸漸進展為持續(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能受損，晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全少數(shù)病人關節(jié)炎癥狀不明顯，而以痛風性腎病為主要表現(xiàn)痛風性腎病92

尿酸性腎石病腎結石的發(fā)生率為6%--30%，其中70%為尿酸鹽結石痛風病人每年尿路結石發(fā)生率為1%，無癥狀的高尿酸血癥為0.1%發(fā)生率與與血尿酸水平和尿尿酸排泄有關40%病人尿路結石出現(xiàn)先于痛風發(fā)作16%的結石是在用促尿酸排泄藥物以后發(fā)生，結石的發(fā)生在用藥早期尿酸性腎石病93

實驗室檢查尿常規(guī)尿尿酸排泄量血常規(guī)血尿酸血沉腎功能酶活性檢查滑囊液檢查痛風石活檢實驗室檢查94

影像學檢查

X線檢查早期為軟組織腫脹表現(xiàn)，以后骨質不規(guī)則缺損，軟骨破壞，關節(jié)面不規(guī)則，慢性期關節(jié)腔變窄，穿鑿樣骨質缺損

影像學檢查95高尿酸血癥與痛風的診斷與治療年課件96

診斷診斷要點中年以上男性第一跖趾關節(jié)關節(jié)炎的表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結石史，痛風石血尿酸升高關節(jié)軟骨下骨質穿鑿樣缺損滑囊液檢查有尿酸鹽結晶秋水仙堿的診斷性治療有效診斷97

診斷標準

1.血尿酸>7mg（男性）或>6mg（女性）

2.痛風石

3.關節(jié)腔內有尿酸鹽結晶組織內有尿酸鈉沉積

4.有兩次以上發(fā)作

5.有典型的關節(jié)炎發(fā)作（突然起病，夜劇晝輕，局限于下肢遠端）

6.秋水仙堿治療48小時有效以上有兩項符合即可診斷診斷標準98

鑒別診斷類風濕性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎和關節(jié)周圍蜂窩織炎假性痛風銀屑病關節(jié)炎其他關節(jié)炎鑒別診斷99痛風的治療尿酸控制目標<300μmol