31醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估管理制度

31醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估管理制度31醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估管理制度31醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估管理制度資料僅供參考文件編號：2022年4月31醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估管理制度版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：1.目的：為了控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險，完善醫(yī)院感染風(fēng)險管理，降低患者及工作人員醫(yī)院感染風(fēng)險，特制訂醫(yī)院感染風(fēng)險評估管理制度。2.范圍：醫(yī)院感染風(fēng)險高的科室進(jìn)行風(fēng)險評估及管理過程3.定義：醫(yī)院感染風(fēng)險管理：指對患者及工作人員在醫(yī)院進(jìn)行治療或醫(yī)療服務(wù)活動過程中發(fā)生危險因素的管理。4.權(quán)責(zé)：4.1感控管理負(fù)責(zé)部門：4.1.1負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估表，并在醫(yī)院感染為委員會通過后使用。同時對風(fēng)險管理相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)。4.1.2負(fù)責(zé)主動監(jiān)測、收集數(shù)據(jù)，每年進(jìn)行1次醫(yī)院感染風(fēng)險評估，明確相關(guān)科室的醫(yī)療感染預(yù)防和風(fēng)險降低項目，并監(jiān)督實施改進(jìn)。4.2科室感控管理小組：每季度負(fù)責(zé)對本科室院感管理風(fēng)險進(jìn)行評估，制定整改措施并落實。5.作業(yè)內(nèi)容：5.1評估內(nèi)容：醫(yī)院的感染風(fēng)險評估是一種風(fēng)險評估的管理工具，正確進(jìn)行風(fēng)險評估并實施正確預(yù)防措施是預(yù)防院內(nèi)感染關(guān)鍵步驟。本院確定手術(shù)室為醫(yī)院感染高風(fēng)險科室。5.2評估方法：使用醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)部門制定的“感染控制風(fēng)險評估表”，對出本科室存在的感染風(fēng)險因素進(jìn)行評估。凡風(fēng)險等級達(dá)到中、高風(fēng)險水平（18＜RPN≥9）,應(yīng)制定高風(fēng)險控制計劃目標(biāo)和整改措施，并監(jiān)督其責(zé)任人的執(zhí)行力。定期對整改結(jié)果進(jìn)行評價。5.3風(fēng)險評估要求：5.3.1醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)部門，每月對各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實情況進(jìn)行考核、評價并匯總、分析感控相關(guān)資料和信息。組織醫(yī)院感染管理委員會成員，深入臨床科室對全院進(jìn)行感控風(fēng)險評估，每年1次。5.3.2發(fā)現(xiàn)科室或區(qū)域的醫(yī)院感染風(fēng)險有變化趨勢時，應(yīng)重新設(shè)計或修整工作流程，盡可能將感染風(fēng)險降至最低水平。5.3.3手術(shù)室或其他科室發(fā)生醫(yī)院感染風(fēng)險時，須認(rèn)真分析原因并做好感染控制措施，同時及時報告院感管理負(fù)責(zé)部門。院感管理負(fù)責(zé)部門接到報告后及時趕到現(xiàn)場與科室人員共同查找原因，確認(rèn)醫(yī)院感染風(fēng)險項目，采取預(yù)防控制措施，呈報醫(yī)院感染委員會進(jìn)行審批。5.3.4措施實施過程中，院感管理負(fù)責(zé)部門不定期進(jìn)行督導(dǎo)，并將跟進(jìn)督導(dǎo)結(jié)果反饋給科室及分管領(lǐng)導(dǎo)。5.3.5科室制定風(fēng)險管理措施后，需要明確管理責(zé)任人，對措施的落實情況進(jìn)行自查，并填寫評估表。本評估表一式2份，一份交感染管理負(fù)責(zé)部門，一份科室留存。6.相關(guān)文件：6.1《醫(yī)院感染管理辦法》7.流程：無8.使用表單：8.1手術(shù)室感染控制風(fēng)險評估表感控科編寫者：李向莉?qū)徍苏撸簩徟撸菏中g(shù)室感染控制風(fēng)險評估表一、風(fēng)險評估：風(fēng)險因素風(fēng)險性評估評價積分如果風(fēng)險發(fā)生，做好準(zhǔn)備程度評估準(zhǔn)風(fēng)險發(fā)生的可能性×風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性預(yù)防控制措施執(zhí)行程度備積分風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）（評價積分×準(zhǔn)備積分）高中低無高中低無好一般差×好一般差32103210123123人員著裝、人員管理★外科洗手流程★空氣潔凈、區(qū)域間門關(guān)閉★無菌物品運(yùn)送、存放手術(shù)間物品清潔無菌技術(shù)操作★手術(shù)器械清洗消毒滅菌質(zhì)量★手術(shù)器械處置一次性無菌物品的管理手術(shù)間溫度、濕度★保溫措施★手衛(wèi)生★標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、個人防護(hù)用品★職業(yè)暴露★空氣環(huán)境監(jiān)測消毒隔離措施★環(huán)境、物體表面清潔醫(yī)療廢物管理★備注：凡風(fēng)險等級達(dá)到中、高風(fēng)險水平（18＜RPN≥9）,應(yīng)制定高風(fēng)險控制計劃目標(biāo)。帶★號的項目必須評估，其余項目