國產特殊用途化妝品生產衛(wèi)生條件審核表及填寫說明_第1頁
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附錄A國產特殊用途化妝品生產衛(wèi)生條件審核表及填寫說明國產特殊用途化妝品生產衛(wèi)生條件審核表及填寫說申請者（簽名）:產品名稱按實際填寫產品類別或型號按實際填寫申請單位名稱按實際填寫地址按實際填寫生產單位名稱按實際填寫衛(wèi)生許可證號按實際填寫生產地址按實際填寫郵編按實際填寫聯(lián)系人按實際填寫聯(lián)系電話按實際填寫保證書本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家啟關規(guī)范、標準和規(guī)定，所提供樣品為本企業(yè)按照所提供配方（或產品結構圖）和工藝生產而來，不是實驗室配制產品。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位/生產單位（公章）：申請單位法定代表人（簽字）：年月日所附資料(1)按實際填寫按實際填寫申請日期:按實際填寫以下由省級衛(wèi)生監(jiān)督部門填寫:經核對，申報單位提交資料與上述申報一致，予以接收。接收者（簽字）：按實際填寫接收日期：年月日

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