細(xì)菌耐藥與抗菌藥物合理使用的原則(共50張PPT)精選

細(xì)菌(xìjūn)耐藥與抗菌藥物合理使用的原則第一頁，共50頁?？咕幬?yàowù)耐藥-全球性的問題

MRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002所有(suǒyǒu)-內(nèi)酰胺類青霉素三代(sāndài)頭孢菌素碳青霉烯類萬古霉素

萬古霉素和替考拉寧萬古霉素和替考拉寧出現(xiàn)

→擴(kuò)散第二頁，共50頁。細(xì)菌(xìjūn)耐藥機(jī)制PBPPBPPBPgggplasmidABABIII通透性降低(jiàngdī)I抗菌藥物(yàowù)鈍化IV主動外排抗菌藥物鈍化酶II抗菌靶位變異第三頁，共50頁。

細(xì)菌耐藥形成

１.耐藥基因自發(fā)突變基因轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)２.耐藥亞群篩選抗生素選擇性壓力第四頁，共50頁。耐藥出現(xiàn)(chūxiàn)新抗生素抗生素濫用(lànyòng)使用(shǐyòng)怪圈抗生素循環(huán)應(yīng)用與耐藥第五頁，共50頁。罕見的耐藥菌株xx耐藥菌株優(yōu)勢菌接觸抗生素

xxxxxxxxxx抗生素選擇性壓力-耐藥菌株過度(guòdù)繁殖CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings第六頁，共50頁。抗生素導(dǎo)致(dǎozhì)細(xì)菌耐藥最主要：增加選擇性壓力次要：去阻遏突變(tūbiàn)不肯定（很少）：促進(jìn)基因突變(tūbiàn)或耐藥基因轉(zhuǎn)移第七頁，共50頁?？股剡x擇性壓力(yālì)

反映(fǎnyìng)抗生素使用強(qiáng)度與耐藥菌株之間的宏觀關(guān)系美國每年抗生素處方1.6億份，用量2.5萬噸，50%為動物、農(nóng)業(yè)和水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)使用。在2.75億人口中，平均每100人處方抗生素30份，用量達(dá)4.1公斤。大約有半數(shù)用藥不合理。中國年產(chǎn)抗生素原料大約21萬噸,除去出口,其余18萬噸在國內(nèi)所用(醫(yī)療和農(nóng)業(yè)),人均消耗138克,是美國人的10倍(中國新聞周刊2009.3.30)。第八頁，共50頁。我國現(xiàn)狀(xiànzhuàng)：抗菌藥物使用率我國2002年調(diào)查：178所醫(yī)院住院病人抗菌藥物橫斷面使用率為56.93%國外發(fā)達(dá)國家醫(yī)院的報道25%-40%意大利一醫(yī)院抗菌藥物橫斷面使用率為40.9%西班牙1990-1997年連續(xù)(liánxù)8年的調(diào)查結(jié)果顯示抗菌藥物橫斷面使用率為33.8%-36.8%

國際平均值約為30％（WHO調(diào)查結(jié)果）。第九頁，共50頁。我國抗菌藥物(yàowù)使用強(qiáng)度按照WHO推薦的藥物(yàowù)應(yīng)用日處方協(xié)定劑量（defineddailydosesDDD）計算：◆我國121家醫(yī)院2007年76DDD/100人/天（平均每天100名住院患者消耗76份抗菌藥）◆歐洲15個國家2002年21DDD/100人天◆土耳其15個醫(yī)院2003年52.64DDD/100人/天第十頁，共50頁。當(dāng)前(dāngqián)抗菌藥物應(yīng)用中的存在問題1．用不用？指征不嚴(yán)——“濫”：發(fā)熱、上感、其他病毒性疾?。檎睢⑺?、肝炎(ɡānyán)等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、激素應(yīng)用、粒減等不恰當(dāng)?shù)男g(shù)前預(yù)防用藥“保險系數(shù)”?第十一頁，共50頁。金葡菌——青霉素G大腸(dàcháng)埃希菌——哌拉西林老人——頭孢唑啉幼兒——氟喹諾酮類青霉素+頭孢唑啉三代頭孢+左氧氟沙星“越新越好”?2．用什么(shénme)？概念不清——“亂”：第十二頁，共50頁。給藥途徑——不當(dāng)劑量——偏大療程(liáochéng)——偏長“朝令夕改”3．怎么(zěnme)用？用法不當(dāng)——“粗”第十三頁，共50頁。臨床(línchuánɡ)抗生素不合理使用不確當(dāng)(quèdàng)的預(yù)防性使用無指征的治療性使用不必要的使用廣譜抗生素和聯(lián)合用藥缺少細(xì)菌學(xué)和藥敏知識的不確當(dāng)(quèdàng)經(jīng)驗(yàn)性用藥缺少抗生素知識的不確當(dāng)(quèdàng)用藥選擇和給藥方抗生素療程過長第十四頁，共50頁。合理用藥(yònɡyào)的定義（WHO,內(nèi)羅畢,1995）病人接受的藥物(yàowù)切合其臨床需要，劑量確當(dāng)，療程足夠，價格低廉。第十五頁，共50頁。合理用藥(yònɡyào)：一般原則和個體化◆個體化給藥──每一種藥物與每一位患者間的“適配度”◆5R原則：RightDrugtotheRightPatientintheRightDosebytheRightRouteattheRightTime。（按正確(zhèngquè)的途徑在恰當(dāng)?shù)臅r間對適當(dāng)?shù)牟∪税凑_的劑量使用正確(zhèngquè)的藥物）第十六頁，共50頁?？股睾侠?hélǐ)使用在有明確指征下，選擇適宜藥物，并采用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、劑量和療程，最大限度的發(fā)揮藥物的治療和預(yù)防作用，以達(dá)到殺滅病原體和(或)控制感染的目的(mùdì)，同時采用各種相應(yīng)措施防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。戴自英:實(shí)用抗菌藥物學(xué)，1992第十七頁，共50頁?？股貞?yīng)用(yìngyòng):合理or優(yōu)化?合理優(yōu)化目消除感染盡可能優(yōu)良的療效標(biāo)治愈患者(huànzhě)避免和防止耐藥

依防止不良反應(yīng)降低用費(fèi)據(jù)MICPK/PD第十八頁，共50頁。人群抗生素使用強(qiáng)度與選擇耐藥影響(yǐngxiǎng)因素StuartLevy提出選擇耐藥“閾值”理論：個人與整個人群不同，不同人群之間也不同;抗生素品種與細(xì)菌耐藥關(guān)系不盡一致。Chunha提出根據(jù)抗生素發(fā)生耐藥的可能性分為：–高耐藥潛能（potential）藥物：氨芐西林、慶大霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、亞胺培南、頭孢他啶–低耐藥潛能藥物：呋喃坦啶、哌拉西林、阿米卡星、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、頭孢吡肟、美羅培南結(jié)論：抗生素使用導(dǎo)致耐藥的程度很難確定(quèdìng)，不能根據(jù)抗生素的應(yīng)用情況預(yù)測細(xì)菌對特定藥物的耐藥水平。AnnInternMed2001;134:298MedClinNorthAm2001;85:43第十九頁，共50頁。降低肺炎(fèiyán)鏈球耐藥的可能措施合理用藥運(yùn)動–芬蘭：90年代初發(fā)布減少門診(ménzhěn)應(yīng)用MAL，5年間處方量減少42％，A組溶血性鏈球菌對MAL耐藥率下降48％–冰島：90年代起4年間用抗生素日應(yīng)用數(shù)減少9％，1993～1994年P(guān)NSP下降6％，兒童攜帶PNSP減少25％–美國：不能評價第二十頁，共50頁。TheSanfordGuideToAntimicrobialtherapy2209~2010≥2項：加入抗MRSA經(jīng)驗(yàn)性治療●耐甲氧西林(xīlín)金葡菌（MRSA）結(jié)構(gòu)性肺疾病(如:支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等);應(yīng)用搪皮質(zhì)激素(潑尼松>10mg/d);過去1個月中廣譜抗生素應(yīng)用>7d;營養(yǎng)不良;外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)<1x109/L◆萬古，替考，利奈唑胺，達(dá)托霉素……合理用藥(yònɡyào)：一般原則和個體化40mg/kg·d×10d（N=397）細(xì)菌清除率61.WeisteinRA.AnnInternMed2001;134:298MedClinNorthAm2001;85:43795例6~59個月齡的門診兒童隨機(jī)試驗(yàn)合理優(yōu)化我國現(xiàn)狀(xiànzhuàng)：抗菌藥物使用率復(fù)發(fā)率28.住ICU時間在美國合理(hélǐ)用藥運(yùn)動對肺雙耐藥的影響研究者干預(yù)時間地區(qū)抗生素處方PNSP分離率減少(％)（%）Gomzales等4mColorado24不能評價Finkelstein等1yMassachusett12～16不能評價s,WashingtonBelongia等4mWisconsin11～23無顯著(xiǎnzhù)改變Hennessy等6m(初次干預(yù))Alaska22降低9％Hennessy等6m(擴(kuò)大干預(yù))Alaska25無顯著(xiǎnzhù)改變

Perz等1yTennesse11無顯著(xiǎnzhù)改變第二十一頁，共50頁?？咕幬?yàowù)耐藥的基本規(guī)律1.只要足夠時間(shíjiān)和應(yīng)用足夠多都會出現(xiàn)耐藥2.耐藥呈進(jìn)行性-低水平、中水平到高水平3.耐一種抗菌藥物的細(xì)菌容易對其它藥物耐藥4.一旦出現(xiàn)耐藥，則下降和消失很慢LevySB.NEJM,1998第二十二頁，共50頁?？咕幬?yàowù)政策抗菌藥物控制（監(jiān)管）1.限制不合理應(yīng)用(yìngyòng)2.優(yōu)化抗菌藥物應(yīng)用(yìngyòng)監(jiān)管目標(biāo)1.臨床最佳療效2.防止和減少耐藥3.降低費(fèi)用第二十三頁，共50頁?？咕幬?yàowù)政策◆限制抗菌藥物使用降低耐藥目前尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?！跋Ｍ咕幬镎?zhèngcè)完全杜絕耐藥性的發(fā)展是不現(xiàn)實(shí)的”(DaveyPG)?！舻菦]有證據(jù)并非沒有效果，因此決不應(yīng)該否定抗菌藥物政策(zhèngcè)的制定和執(zhí)行。第二十四頁，共50頁。抗菌藥物監(jiān)管(jiānguǎn)導(dǎo)向的方法比較策略方法人員優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)————————————————————————教育(jiàoyù)培訓(xùn)全員接受觀點(diǎn)被動方集分級醫(yī)生直接控制自主差評估調(diào)查藥師個別教育(jiàoyù)遵從差干預(yù)病區(qū)藥師有效難度大電腦處方整合委員會管理投入大————————————————————————第二十五頁，共50頁。電子(diànzǐ)處方電子(diànzǐ)處方系統(tǒng)患者(huànzhě)治療入院患者感染者反饋臨床情況（病史體檢）實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌學(xué)檢查特殊情況住院情況藥物信息藥物相互作用藥物供應(yīng)情況藥物政策藥物耐藥情況用藥指南第二十六頁，共50頁。WHO防控細(xì)菌耐藥行動(xíngdòng)

計劃20091.減少抗生素在動物中的應(yīng)用；2.開展耐藥監(jiān)測；3.合理(hélǐ)應(yīng)用抗生素規(guī)范及其教育；4.研究和發(fā)展新藥；5.感染控制。第二十七頁，共50頁。抗菌藥物應(yīng)用基本(jīběn)原則

1.及時確立感染及其病原學(xué)診斷，在獲得病原學(xué)確診前及時給與初始經(jīng)驗(yàn)性治療2.熟悉各種抗菌藥物(yàowù)的抗菌譜、抗菌活性、藥代動力學(xué)特點(diǎn)、不良反應(yīng)及適應(yīng)癥3.臨床病情嚴(yán)重程度評價與判斷4.注意患者生理、病理及免疫狀態(tài)5.制定適當(dāng)?shù)慕o藥方案（PK/PD）6.嚴(yán)格掌握抗菌藥物(yàowù)聯(lián)合應(yīng)用的指征避免過分依賴抗菌藥物(yàowù)7.適時評估抗菌藥物(yàowù)療效與調(diào)整藥物(yàowù)調(diào)整8.合理掌握抗菌藥物(yàowù)療程第二十八頁，共50頁。重點(diǎn)(zhòngdiǎn)討論經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhìliáo)聯(lián)合治療(zhìliáo)抗菌治療(zhìliáo)療程MDR感染的治療(zhìliáo)第二十九頁，共50頁。什么(shénme)是經(jīng)驗(yàn)性治療（empirictherapy）◆指在尚未或未能獲得病原學(xué)診斷情況下，參考下列信息和知識(zhīshi)而實(shí)施抗菌治療。經(jīng)驗(yàn)性治療的經(jīng)驗(yàn)決不是個人的狹溢經(jīng)驗(yàn)●某類（種）感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律和相關(guān)危險因素●臨床病情；嚴(yán)重程度、免疫狀態(tài)、用藥限制因素（肝、腎功能）。。?！窨股刂R(zhīshi)●地區(qū)耐藥情況●指南和循征醫(yī)學(xué)證據(jù)第三十頁，共50頁。經(jīng)驗(yàn)性治療雖屬無奈，但絕對(juéduì)是必須的1.臨床微生物診斷技術(shù)的障礙(zhàngài)2.某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得無污染診斷標(biāo)本3.臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性4.為改善預(yù)后，任何感染特別中、重癥感染都必須及早抗菌治療第三十一頁，共50頁。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhìliáo)的不足1.抗生素選擇盲目性較大，增加選擇性壓力，也造成資源浪費(fèi)2.臨床判斷與決策難度大，受個人因素影響3.給不規(guī)范(guīfàn)行為留下空隙第三十二頁，共50頁。經(jīng)驗(yàn)性治療(zhìliáo)需要改善1.經(jīng)驗(yàn)性治療是將理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐的智慧和能力的綜合體現(xiàn)(tǐxiàn)，較靶向治療更具挑戰(zhàn)和難度。不應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)性治療發(fā)表不負(fù)責(zé)任的責(zé)難。2.抗菌治療不應(yīng)停留在經(jīng)驗(yàn)性治療的水平，需要改善，更需要向靶向治療轉(zhuǎn)化。3.提倡經(jīng)驗(yàn)性治療與靶向治療的結(jié)合和統(tǒng)一。核心是病原學(xué)診斷。第三十三頁，共50頁。經(jīng)驗(yàn)性治療(zhìliáo)≠“大萬能”1.病原譜及其分布頻率全覆蓋or重點(diǎn)有限覆蓋？2.關(guān)鍵---某類（種）病原體感染危險因素的評估---將流行病學(xué)（群體(qúntǐ)）應(yīng)用于臨床（個體）第三十四頁，共50頁。嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克(xiūkè)的抗菌治療

覆蓋(fùgài)GNB：院內(nèi)感染，粒減／免疫抑制慢性器官衰竭覆蓋(fùgài)GPC：MRS高流行（醫(yī)院或社區(qū)）靜脈導(dǎo)管感HAP/VAP真菌粒減伴發(fā)熱抗菌無效的其他免疫抑制感染長期廣譜抗生素治療真菌培養(yǎng)陽性Sepsishandbook2007,p.123第三十五頁，共50頁。特定(tèdìng)細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素

耐藥肺炎：年齡>65歲；近3月內(nèi)接受β-內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾?。ê褂锰瞧べ|(zhì)激素治療）；接觸日托中心的兒童

腸道G-桿菌：居住(jūzhù)在養(yǎng)老院;心、肺基礎(chǔ)病;多種臨床合并癥;近期應(yīng)用過抗生素治療銅綠假單胞菌：結(jié)構(gòu)性肺疾病(如:支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等);應(yīng)用搪皮質(zhì)激素(潑尼松>10mg/d);過去1個月中廣譜抗生素應(yīng)用>7d;營養(yǎng)不良;外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)<1x109/L中華結(jié)核和呼吸雜志，2006年10月第29卷第10期第三十六頁，共50頁。意大利Udine教學(xué)醫(yī)院(yīyuàn)：

VAP經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療入住ICU>7d先期抗菌治療>65歲金葡攜帶涂片見G+球菌嚴(yán)重(yánzhòng)膿毒癥/膿毒癥休克≥2項：加入抗MRSA經(jīng)驗(yàn)性治療第三十七頁，共50頁。重點(diǎn)(zhòngdiǎn)討論經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療聯(lián)合治療抗菌治療療程(liáochéng)MDR感染的治療第三十八頁，共50頁。聯(lián)合(liánhé)抗生素治療的適應(yīng)癥1.增加覆蓋的有效性（面對(miànduì)耐藥增加）協(xié)同或相加作用防止抗藥性的產(chǎn)生（?)多種細(xì)菌感染嚴(yán)重感染癥的經(jīng)驗(yàn)性療法2.聯(lián)合抗生素治療可能的弊端增加抗藥性增加毒性拮抗作用增加花費(fèi)第三十九頁，共50頁。聯(lián)合(liánhé)與單藥治療的隨機(jī)試驗(yàn)

病例數(shù):740例疑診VAP患者.方法:美羅培南1.0q8h+環(huán)丙0.4q12hVs美羅培南1.0q8h結(jié)果:d28病死率RR1.05;95%CI0.78-1.42;P=0.74住ICU時間住院總時間臨床和細(xì)菌學(xué)反應(yīng)率NS細(xì)菌耐藥率艱難梭菌出現(xiàn)率亞組分析(銅綠,不動,MDR-GNB)細(xì)菌清除率61.9%Vs29.9%,P=0.05臨床有效率NS結(jié)論:1.低危難治性參加中心(zhōngxīn):美、加28個ICU.GNB:單藥與聯(lián)合治療結(jié)果相似;2.高危難治性GNB:聯(lián)合治療可以獲得較好細(xì)菌學(xué)和臨床療效.

WeisteinRA.2008JointICAAC/IDSA第四十頁，共50頁。聯(lián)合用藥可能(kěnéng)產(chǎn)生拮抗1.克林+大環(huán)內(nèi)酯類(競爭靶位)2.碳青霉烯類+β-內(nèi)酰胺類(前者(qiánzhě)為酶誘導(dǎo)劑)3.美羅培南+FQs(共同耐藥機(jī)制:泵出)第四十一頁，共50頁。重點(diǎn)(zhòngdiǎn)討論經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療聯(lián)合(liánhé)治療抗菌治療療程MDR感染的治療第四十二頁，共50頁?？咕委?zhìliáo)的療程1.需要參考病原體:如MRSA、非發(fā)酵(fājiào)菌療程2-3周病情嚴(yán)重程度和病程（急、慢性）宿主免疫狀態(tài)感染部位：如心內(nèi)膜炎、骨髓炎療程需要數(shù)月2.為避免耐藥，應(yīng)盡可能縮短療程第四十三頁，共50頁。短程治療(zhìliáo)減少耐藥795例6~59個月齡的門診兒童隨機(jī)試驗(yàn)阿莫西林：90mg/kg·d×5d（N＝398）40mg/kg·d×10d（N=397）第28d鼻咽部PNSP短程(duǎnchénɡ)組24%（基線27％）標(biāo)準(zhǔn)組32％（基線26％）OR0.7795%CI0.60-0.97P0.03結(jié)論：短程(duǎnchénɡ)高劑量抗生素治療可作為一種干預(yù)措施，對減少耐藥菌傳播有意義。JAMA2001;286:49-56第四十四頁，共50頁。歐洲多中心隨機(jī)(suíjī)研究(N=401)

◆VAP抗生素治療：8dVs16d療程療效相似：病死率18.8％Vs17.2％復(fù)發(fā)率28.9％Vs26.0％◆短程治療組無抗生素組天數(shù)多13.1Vs8.7d,P<0.001◆復(fù)發(fā)病例(bìnglì)出現(xiàn)多耐藥G-桿菌感染頻率顯著減少42.5％Vs62.0％,P=0.04◆但是，銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌例外。JAMA2003;290:2588第四十五頁，共50頁。成功(chénggōng)短程治療所需要的條件宿主因素病原體因素臨床因素藥物因素1.免疫健全1.對抗生素敏感1.易進(jìn)入部位，非生物1.殺菌劑2.白細(xì)胞計數(shù)足夠2.低自發(fā)突變率膜病2.快速起效3.白蛋白正常3.細(xì)胞外病原體2.無異物3.不存在誘導(dǎo)突變特性4.足夠的水分4.快復(fù)制率3.無生命威脅4.易穿透至組織5.依從性好4.單一病原體感染5.作用(zuòyòng)于非分裂細(xì)菌5.非封閉腔隙感染6.不受不利狀態(tài)的影響6.無不利的環(huán)境因素7.早期感染