無痛胃腸鏡專家共識和總結(jié)

-標）隹化文件發(fā)布號：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII無痛胃腸鏡麻醉專家共識和操作指南近年來，隨著消化內(nèi)鏡診斷和治療技術(shù)的飛速發(fā)展，單純以減輕痛苦為目的的舒適化醫(yī)療模式已不能滿足要求。消化內(nèi)鏡治療的操作已經(jīng)與外科腹腔鏡手術(shù)操作的性質(zhì)相似，必須在麻醉下完成，其麻醉目的也和外科相同，即保障患者的安全、防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、為術(shù)者提供良好的操作條件以及有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。鑒于消化內(nèi)鏡診治的病種、手術(shù)方式、體位、并發(fā)癥、氣道管理等都具有自身的特殊性，為保障醫(yī)療質(zhì)量，對消化內(nèi)鏡的麻醉應(yīng)視為一種?？坡樽矶_展專項培訓。為此，中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會麻醉協(xié)作組組織編寫此專家共識，以期有助于消化內(nèi)鏡手術(shù)的普及和提高?？傉撘弧⒊Ｒ娤瘍?nèi)鏡手術(shù)麻醉的實施條件硬件設(shè)施建議每單元診療室面積不小于30m2，應(yīng)配置急救車，供擺放急救藥品和除顫儀等急救設(shè)備。急救藥品主要為各類血管活性藥物以及麻醉藥拮抗劑等。除顫儀應(yīng)定期檢查維護，時刻處于備用狀態(tài);應(yīng)配置功能完善的麻醉機，并有相應(yīng)的供氣系統(tǒng)，建議麻醉機配置空氣氣源;麻醉監(jiān)護儀應(yīng)具備監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳以及體溫等常規(guī)功能，建議配置有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測模塊;應(yīng)配置胃鏡專用面罩、鼻罩、鼻咽通氣道、喉罩等專項氣道工具，以及氣管插管用具，包括可視喉鏡、各型號氣管導(dǎo)管、負壓吸引裝置、簡易呼吸器等。應(yīng)設(shè)置獨立的麻醉恢復(fù)室，在恢復(fù)室擺放一定數(shù)量的床位，且恢復(fù)室與內(nèi)鏡診療室床位比例大于等于1:1。單元床位面積不小于5m2，并配備監(jiān)護儀、輸液裝置、吸氧裝置、負壓吸引裝置以及急救設(shè)備與藥品等。

人力配置常見消化內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉應(yīng)由具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師負責實施。建議每個診療單元配備1名麻醉科住院醫(yī)師，每2?3個診療單元配備1名麻醉科護士，協(xié)助術(shù)前準備、術(shù)中管理。建議麻醉恢復(fù)室的麻醉科護士數(shù)量與床位比不小于1:2,協(xié)助完成術(shù)后恢復(fù)和隨訪等。建議從事消化內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉科醫(yī)師與麻醉科護士相對固定，以保證流程的穩(wěn)定性和麻醉安全性。麻醉藥品管理應(yīng)嚴格執(zhí)行毒麻藥品管理規(guī)定，分別建立適合門診患者和住院患者內(nèi)鏡診療的毒麻藥品使用管理制度。二、常見消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉前準備評估、宣教所有患者應(yīng)在完成術(shù)前檢查后前往麻醉門診評估。麻醉門診由主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師按照麻醉前評估要求對患者進行全身狀況、合并癥、器官功能等評估，重點關(guān)注困難氣道、反流誤吸的風險，高齡及嚴重合并癥的患者應(yīng)做相關(guān)系統(tǒng)檢查。依據(jù)評估結(jié)果選擇麻醉方式，簽署麻醉知情同意書，告知麻醉注意事項，指導(dǎo)患者術(shù)前用藥并建議咨詢相關(guān)?？漆t(yī)師（如心血管藥物、抗凝藥物、糖尿病藥物的使用等），解答患者及家屬的相關(guān)問題。禁飲禁食

消化內(nèi)鏡手術(shù)前禁食至少8h,禁飲至少2h,對胃排空無異常的患者，推薦治療前2h適量飲用碳水化合物［1］,胃腸道術(shù)前準備要求請參照有關(guān)消化內(nèi)鏡手術(shù)指南［2］。存在上消化道梗阻、胃排空障礙、胃-食管反流等特殊患者，則應(yīng)延長禁飲禁食時間，必要時需術(shù)前胃腸減壓?，F(xiàn)場核對再評估當日由實施消化內(nèi)鏡手術(shù)和麻醉的醫(yī)師及護士三方共同核實患者身份和內(nèi)鏡手術(shù)方式，確認無誤后方可實施麻醉及消化內(nèi)鏡手術(shù)。麻醉相對禁忌證麻醉的相對禁忌證主要包括:ASAW級及以上、重要器官功能障礙如近期心肌梗死或腦梗死、嚴重的傳導(dǎo)阻滯、惡性心律失常、重要器官功能失代償、哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴重肺部感染或上呼吸道感染等。三、常見消化內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉管理［3］（一）麻醉方法中度鎮(zhèn)靜患者神智淡漠、有意識、對語言和觸覺刺激有反應(yīng)，無需氣道干預(yù)，心血管功能可維持。中度鎮(zhèn)靜能降低患者的恐懼，減少不良事件的發(fā)生。主要適用于ASAI—III級、能夠合作的患者。

深度鎮(zhèn)靜/麻醉使患者嗜睡或意識消失但保留自主呼吸的淺麻醉。有發(fā)生呼吸抑制的可能，應(yīng)監(jiān)測呼吸并采用適合消化內(nèi)鏡的輔助給氧及通氣設(shè)備，如胃鏡專用面罩、鼻咽通氣道、鼻罩（小號面罩可作為成人鼻罩）等。因未行氣管插管或喉罩控制呼吸，主要適用于呼吸功能儲備良好的患者和氣道可控性強的手術(shù)。1.氣管插管全身麻醉適用于操作時間長、有潛在誤吸風險及可能影響氣體交換的消化內(nèi)鏡手術(shù)［4］。（二）麻醉藥物消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉應(yīng)選擇起效快、消除快、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好、心肺功能影響小的藥物，常用的藥物包括以下幾類：鎮(zhèn)靜藥可選擇咪達唑侖、瑞馬唑侖以及右美托咪定】7］。右美托咪定具有抑制交感神經(jīng)、鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和麻醉的作用，不良反應(yīng)少且輕微。用于消化內(nèi)鏡手術(shù)的鎮(zhèn)靜，可以減少其他麻醉藥物的用量。麻醉性鎮(zhèn)痛藥可選擇芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼以及納布啡。納布啡對k受體完全激動，鎮(zhèn)痛效果強、鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛時間久;對U受體具有部分拮抗作用，呼吸抑制和依賴性的發(fā)生率較低】8-9］。

全麻藥可選擇依托咪酯或丙泊酚。依托咪酯對呼吸無明顯抑制作用，對心血管功能影響很小，適用于心血管功能不健全的患者行內(nèi)鏡手術(shù)。肌肉松弛藥一般情況可選擇羅庫漠銨或維庫漠銨。對于肝腎功能異常的患者可選用順式阿曲庫銨。麻醉實施中度鎮(zhèn)靜以鎮(zhèn)痛為目標的中度鎮(zhèn)靜方案，咽喉部噴灑表面麻醉藥或者含服利多卡因凝膠后靜脈給予舒芬太尼0.1ug/kg、咪達唑侖1?2mg;術(shù)中可根據(jù)患者及手術(shù)情況酌情調(diào)整劑量。也可采用咽喉部表面麻醉復(fù)合小劑量瑞芬太尼滴定法給藥或靜脈泵注右美托咪定等其他方法。深度鎮(zhèn)靜/麻醉靜脈推注：自主呼吸下充分吸氧去氮(8?10L/min,3?5min)，靜脈給予舒芬太尼0.1?0.2Ug/kg，或瑞芬太尼0.4?0.6ug/kg，每2?5分鐘追加10?20ug，或納布啡0.1mg/kg，復(fù)合使用丙泊酚達到深度鎮(zhèn)靜/麻醉狀態(tài)。

靶控輸注(targetcontrolledinfusion,TCI)可采用以下方式：(1)舒芬太尼0.1?0.15ug/kg,設(shè)定丙泊酚效應(yīng)室靶濃度為1.0ug/ml,2min后靶濃度遞增0.5ug/ml,直到睫毛反射消失，內(nèi)鏡插入后適當降低丙泊酚TCI濃度維持麻醉［5］。(2)可用丙泊酚0.5?2.0ug/ml復(fù)合瑞芬太尼0.75?0ng/ml至目標效應(yīng)室靶濃度】6］。氣管插管全身麻醉適用于操作時間長、有潛在誤吸風險及可能影響氣體交換的消化內(nèi)鏡手術(shù)，如ERCP、POEM、上消化道ESD和EUS。針對反流誤吸發(fā)生率高的患者，推薦使用快速順序誘導(dǎo)加環(huán)狀軟骨壓迫法，也可在視頻喉鏡輔助下行側(cè)臥位氣管插管。麻醉誘導(dǎo)可采用靜脈注射:咪達唑侖1?2mg，舒芬太尼0.4?0.6ug/kg，丙泊酚1.5?2.5mg/kg，羅庫漠銨0.6?1.0mg/kg。麻醉維持可采用靜-吸復(fù)合全身麻醉，也可采用全憑靜脈麻醉。麻醉監(jiān)測［3］常規(guī)監(jiān)測項目

(1)血壓監(jiān)測：一般患者無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測(間隔3?5min)即可，但特殊患者(嚴重心肺疾病，血流動力學不穩(wěn)定)可能還需有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。(2)心電監(jiān)護:密切監(jiān)測心率和心律的變化和異常，必要時及時處理。氧合監(jiān)測:在實施鎮(zhèn)靜或麻醉前即應(yīng)監(jiān)測患者血氧飽和度(SpO2)，并持續(xù)至手術(shù)結(jié)束完全清醒后。建議監(jiān)測項目呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)可利用鼻罩、面罩、鼻導(dǎo)管、鼻咽通氣道或經(jīng)氣管導(dǎo)管監(jiān)測PETCO2及其圖形變化，該方法可在患者SpO2下降前發(fā)現(xiàn)窒息和低通氣狀態(tài)，行氣管插管全身麻醉時應(yīng)常規(guī)監(jiān)測此項目?？蛇x監(jiān)測項目有創(chuàng)血壓監(jiān)測。體溫監(jiān)測:建議長時間的消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉監(jiān)測體溫，這對小兒及危重患者尤為必要。液體管理對于行腸道準備或禁飲禁食時間過長，麻醉前有脫水趨勢的患者，誘導(dǎo)前應(yīng)適當補液，以防發(fā)生循環(huán)衰竭;有大出血可能的患者，建議采用18G以上的套管針開放靜脈通路。對操作時間較長(>4h)的手術(shù)，建議留置導(dǎo)尿管。

（六）常見并發(fā)癥及處理并發(fā)癥的預(yù)防比并發(fā)癥的處理本身更為重要，常見的并發(fā)癥主要包括麻醉和內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。麻醉相關(guān)并發(fā)癥反流誤吸:上消化道疾病在麻醉下未行氣管插管時發(fā)生反流誤吸的風險增加。一旦發(fā)生反流，應(yīng)立即吸引口咽部;使患者處于頭低足高位，并改為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，此體位可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流;必要時行氣管內(nèi)插管，在纖維支氣管鏡明視下吸盡氣管內(nèi)誤吸液體及異物，行機械通氣，糾正低氧血癥。上呼吸道梗阻:深度鎮(zhèn)靜或麻醉時可致舌后墜引起氣道梗阻，應(yīng)行托下頜手法，并可放置口咽或鼻咽通氣管;麻醉較淺加之胃鏡或分泌物刺激喉部易導(dǎo)致喉痙攣，應(yīng)注意預(yù)防和及時處理。如果患者SpO2低于90%，則應(yīng)給予輔助或控制呼吸，采用胃鏡專用面罩或鼻罩正壓通氣，必要時囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi)鏡，行氣管內(nèi)插管或放置喉罩。呼吸抑制:麻醉或鎮(zhèn)痛藥相對過量或推注過快、患者心肺功能較差者易發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)加強呼吸監(jiān)測，包括呼吸頻率、潮氣量、氣道內(nèi)壓力、PETCO2以及SpO2等，以便早期發(fā)現(xiàn)并及時給予輔助或控制呼吸。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：內(nèi)鏡操作本身對植物神經(jīng)的刺激以及鎮(zhèn)靜和（或）麻醉藥物的作用均可能引起心律失常。如心率慢于50次/分，可酌情靜脈注射阿托品0.2?0.5mg，可重復(fù)給藥。如同時伴有血壓下降，可選用麻黃堿5?10mg，單次靜脈注射。1.內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥術(shù)中出血:對于出血風險高或大出血的患者，需要保護氣道，維持循環(huán)功能穩(wěn)定。消化道穿孔:消化道穿孔是內(nèi)鏡手術(shù)時出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥之一，常危及患者的呼吸及循環(huán)功能，需及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。

四、術(shù)后管理對于氣管插管的患者，需在麻醉科醫(yī)師監(jiān)護下，按醫(yī)療常規(guī)拔管。對于麻醉后出現(xiàn)的惡心、嘔吐，給予對癥處理。內(nèi)鏡手術(shù)后的疼痛常見于術(shù)后創(chuàng)面、腹腔積氣、胃腸脹氣、胃腸持續(xù)痙攣等，可請?？漆t(yī)師予以相應(yīng)處理。離監(jiān)護室標準患者通氣、氧合和血液動力學指標正常，無呼吸抑制的風險，且意識清楚或者恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)的水平。建議采用改良的Aldrete評分作為評估離室的標準。危重患者必要時應(yīng)送重癥監(jiān)護室。術(shù)后隨訪消化內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)束24h內(nèi)應(yīng)積極隨訪，了解患者是否出現(xiàn)麻醉或手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，必要時積極配合主管醫(yī)師并及時處理相關(guān)并發(fā)癥。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的麻醉一、概述內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)是-一種利用各種電刀對病變進行黏膜下剝離，并將病變黏膜與黏膜下層完整剝離切除的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，具有侵襲性小、一次性完整切除較大黏膜病變、病理診斷準確、術(shù)后復(fù)發(fā)率低及康復(fù)快等特點。胃ESD是目前治療胃部非浸潤性腫瘤和早期胃癌的首選治療方式。

二、ESD手術(shù)方法其主要手術(shù)步驟包括:(1)確定病變的范圍和程度;(2)病灶邊緣標記;(3)黏膜下注射;(4)切開黏膜;(5)黏膜下剝離;(6)創(chuàng)面處理】10］。適應(yīng)證:直徑＞2cm的息肉、癌前病變;高級別上皮內(nèi)瘤變;局限于黏膜層的分化型癌，尤其是未侵犯黏膜肌層的分化型癌;侵犯黏膜下層淺層的分化型癌;黏膜內(nèi)且V1cm的未分化胃癌;黏膜下腫瘤:如平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤;超聲內(nèi)鏡檢查確定來源于黏膜肌層和黏膜下層甚至固有肌層的病變。三、ESD麻醉管理術(shù)前訪視和麻醉準備術(shù)前評估應(yīng)重點關(guān)注心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)。ESD治療在消化內(nèi)鏡出血風險分層中屬于高風險分級，對于術(shù)前合并心腦血管疾病且正在服用抗血小板或抗凝藥物的患者，應(yīng)嚴格評估施行ESD的緊迫性，權(quán)衡栓塞與出血風險，調(diào)整圍術(shù)期用藥［11］。術(shù)前須禁食禁飲，可于術(shù)前30min按需服用50?100ml的黏膜清潔劑，以改善手術(shù)視野、減少沖洗、縮短手術(shù)時間;可酌情使用抗膽堿能藥物。麻醉方法上消化道ESD手術(shù)術(shù)中沖洗液和出血會增加誤吸風險，應(yīng)首選氣管插管全身麻醉。少部分簡單易行者(如操作簡單、操作時間短、患者可耐受)可在中度鎮(zhèn)靜下由有經(jīng)驗的醫(yī)師完成;深度鎮(zhèn)靜/麻醉發(fā)生誤吸的風險較高，需謹慎選擇。

下消化道ESD手術(shù)一般可在深度鎮(zhèn)靜/麻醉或中度鎮(zhèn)靜下完成，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大的可酌情使用喉罩或行氣管插管全身麻醉，有利于穿孔、腹腔脹氣等并發(fā)癥的防治。監(jiān)測方法常規(guī)監(jiān)測NIBP、ECG、SpO2，非氣管插管患者密切關(guān)注呼吸頻率和呼吸幅度，氣管插管患者推薦行PETCO2監(jiān)測;兒童或老年患者注意監(jiān)測體溫;危重患者監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓［12］。術(shù)后管理ESD術(shù)后患者均需進入麻醉恢復(fù)室，繼續(xù)監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)ESD相關(guān)并發(fā)癥及麻醉相關(guān)并發(fā)癥并積極處理?；颊呱w征平穩(wěn)，定向力恢復(fù)后，經(jīng)麻醉科醫(yī)師判斷后方可轉(zhuǎn)運回病房。ESD術(shù)后疼痛輕微，輕中度疼痛可予以非甾體類抗炎藥輔助鎮(zhèn)痛［13］?？鼓憠A藥物可解除痙攣性疼痛，必要時選用阿片類藥物。四、ESD常見并發(fā)癥及防治麻醉相關(guān)并發(fā)癥反流與誤吸:多發(fā)生在非氣管插管行ESD患者。必要時應(yīng)氣管內(nèi)插管，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下吸凈誤吸液體及異物，有固體食物誤吸時可行肺灌洗治療。機械通氣是改善低氧血癥的最重要治療手段。

呼吸抑制和低氧血癥:多發(fā)生于非氣管插管全麻患者，肥胖、高齡、睡眠呼吸暫停等是高危因素。應(yīng)采用消化內(nèi)鏡專用面罩、鼻罩、鼻咽通氣道給氧或正壓通氣，可減少消化內(nèi)鏡診療時低氧血癥的發(fā)生率，提高安全性，必要時改為氣管內(nèi)插管控制呼吸。喉痙攣:多見于麻醉過淺又刺激喉部的患者。常需要加深麻醉，退出內(nèi)鏡，面罩加壓給純氧，必要時吸引氣道分泌物，在上述措施無效時可選擇給予肌肉松弛藥后行氣管插管全身麻醉。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥穿孔:術(shù)中穿孔大部分可通過金屬夾夾閉。出血：出血是ESD的常見并發(fā)癥。嚴格評估術(shù)前凝血功能和抗凝、抗血小板藥物使用情況以及手術(shù)過程中充分的黏膜下注射是預(yù)防出血的重要手段。氣體相關(guān)并發(fā)癥:主要包括皮下氣腫、縱隔積氣、氣胸及氣腹等。由于CO2可自行吸收，術(shù)中全程應(yīng)用CO2氣體可以有效減輕氣體相關(guān)并發(fā)癥。皮下氣腫一般可不處理;氣胸嚴重者需行閉式引流術(shù);腹腔積氣可致氣道峰壓升高，并可引起血流動力學變化，嚴重時可行右下腹麥氏點或右側(cè)腹中部穿刺放氣。五、ESD麻醉與內(nèi)鏡治療合作點病灶的部位、大小、浸潤深度和操作者熟練程度均會影響穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，麻醉科醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師需密切配合，及時溝通。一旦穿孔，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)及時告知麻醉科醫(yī)師;當術(shù)中氣道壓突然升高、PETCO2顯著變化時，麻醉科醫(yī)師也應(yīng)提醒內(nèi)鏡醫(yī)師穿孔可能，必要時停止或減緩注氣，封閉穿孔。

術(shù)中出血且量較多，一時難以止血時，內(nèi)鏡醫(yī)師也應(yīng)及時告知麻醉科醫(yī)師，尤其是在鎮(zhèn)靜麻醉時，以便麻醉科醫(yī)師及時氣管插管控制氣道，避免誤吸；同時，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)及時和麻醉科醫(yī)師溝通手術(shù)進程，便于麻醉科醫(yī)師調(diào)整用藥，加速患者周轉(zhuǎn)。超聲內(nèi)鏡的麻醉一、概述超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasound，EUS)作為診斷和治療的工具被廣泛應(yīng)用到胃腸道內(nèi)和胃腸道外組織的檢查[14-18]。近年來，超聲內(nèi)鏡(EUS)和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺抽吸術(shù)(EUS-FNA)逐漸成為消化道和非消化道惡性腫瘤的診斷和分期手段。因EUS準確、安全、簡便、快捷，近年來在國內(nèi)外廣泛開展。二、EUS手術(shù)方法EUS體位一般為左側(cè)臥位、口角低位。EUS分為大探頭EUS和小探頭EUS。大探頭EUS多數(shù)情況下不必向檢查部位注水，最末端比一般內(nèi)鏡更堅硬，不可彎曲部分長度約4?5cm[19];小探頭EUS在檢查時需要向檢查部位注入無氣水作為超聲介質(zhì)。EUS-FNA及超聲引導(dǎo)下相關(guān)治療(超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下囊腫穿刺引流等)操作時間相對較長，需先在超聲內(nèi)鏡下定位準確后再進行相關(guān)診療操作。三、EUS麻醉管理1.術(shù)前訪視與麻醉準備

明確患者檢查部位，重點關(guān)注患者反流誤吸風險。麻醉方法中度鎮(zhèn)靜:行EUS檢查較為推薦的方法。氣管插管全身麻醉:若進行超聲內(nèi)鏡下治療(如超聲內(nèi)鏡下囊腫穿刺引流)，建議行氣管插管全身麻醉;如果EUS操作時間預(yù)計較長或評估患者有困難氣道、通氣/供氧有風險，或有反流的問題，也建議行氣管插管全身麻醉。深度鎮(zhèn)靜/麻醉:若病變位于食管下段/胃，或行大探頭EUS，可由有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師行深度鎮(zhèn)靜/麻醉，建議謹慎選擇。監(jiān)測方法常規(guī)監(jiān)測心電圖、呼吸、血壓、SpO2，必要時監(jiān)測氣道內(nèi)壓和PETCO2。術(shù)后管理麻醉恢復(fù)室是EUS麻醉結(jié)束后繼續(xù)觀察患者、防治麻醉后并發(fā)癥的重要場所。四、EUS并發(fā)癥及防治1.麻醉相關(guān)并發(fā)癥

反流與誤吸:非氣管插管靜脈麻醉行上消化道EUS，特別是檢查部位位于食道時，因氣道保護性反射降低或消失，小探頭超聲檢查向檢查部位注入無氣水作為超聲介質(zhì)時，易發(fā)生反流與誤吸。應(yīng)備有雙吸引設(shè)備，患者左側(cè)臥位，口角低位以利于液體排出。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即退出內(nèi)鏡并沿途吸引，尤其口咽部，同時使患者頭低足高位，嘴角向下，必要時氣管內(nèi)插管，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下吸凈誤吸液體及異物，沖洗干凈后機械通氣輔助改善低氧血癥。呼吸抑制:檢查期間密切觀察患者呼吸頻率和呼吸幅度。如因舌根后墜引起氣道梗阻，可行托下頜法，或放置鼻咽通氣管，同時應(yīng)增加氧流量給予高濃度氧。低氧血癥不改善者可請內(nèi)鏡醫(yī)師暫停操作，經(jīng)面罩、鼻罩正壓輔助呼吸，必要時退出內(nèi)鏡，行氣管插管控制呼吸。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥穿孔:術(shù)中并發(fā)穿孔時，建議吸凈消化管腔內(nèi)的氣體和液體，內(nèi)鏡下及時閉合破孔。局部機械性損傷:保證麻醉深度及內(nèi)鏡醫(yī)師輕柔操作，可減少損傷發(fā)生。五、EUS麻醉與內(nèi)鏡治療合作點超聲引導(dǎo)下相關(guān)治療操作時間相對較長，在穿刺及治療過程中，需要患者良好的配合，不能出現(xiàn)躁動或頻繁呃逆等情況。EUS-FNA要求胃腸道蠕動減弱或消失，以便穿刺定位，穿刺時麻醉深度不可太淺，不能發(fā)生嗆咳，故建議在行穿刺前可適當加深麻醉。

檢查者操作粗暴或麻醉效果不完全時患者可能出現(xiàn)躁動掙扎，引起消化道黏膜擦傷或撕裂，嚴重者致穿孔。故檢查過程中，需要內(nèi)鏡醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師配合，共同完成診療操作。檢查過程中低氧血癥不改善時，請內(nèi)鏡醫(yī)師暫停操作，退出內(nèi)鏡，必要時輔助呼吸或氣管內(nèi)插管控制呼吸。選擇合適的進鏡時機，應(yīng)達到足夠的鎮(zhèn)靜深度。探頭插入的過程是整個操作中刺激最大的，也是防止嗆咳和誤吸最為關(guān)鍵的。內(nèi)鏡鏡頭到達檢查部位，準備注入無氣水介質(zhì)之前，可將患者上身抬高15?30°，有利于體位性引流;開始注水前，盡量使患者處于較深的鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)，避免在注水后患者出現(xiàn)躁動或呃逆，引起液體反流至食管，增加誤吸風險。術(shù)中操作者應(yīng)控制單次注水量及注水速度，以水面淹沒病變?yōu)橐?，且需反?fù)多次吸引。食管上段超聲，小病變用干超法，由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作;大病變采用自制水囊的方法。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張靜脈套扎術(shù)的麻醉一、概述

食管-胃靜脈曲張及出血主要原因是肝硬化所致的門靜脈高壓。門靜脈高壓臨床表現(xiàn)為腹水、食管-胃靜脈曲張、食管-胃靜脈曲張破裂出血和肝性腦病等［20］。食管-胃靜脈曲張破裂出血(esophagogastricvaricealbleeding,EVB)是肝硬化患者發(fā)生危重并發(fā)癥和死亡的主要原因，病死率高達20%左右［21］。肝硬化代償期患者中有30%?40%伴有食管-胃靜脈曲張，而失代償患者，尤其是伴有腹水者，大約有60%伴有食管-胃靜脈曲張。臨床上主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血和周圍循環(huán)衰竭征象如頭昏、面色蒼白、心率增快、血壓降低等。胃鏡檢查是診斷食管-胃靜脈曲張及出血的金標準】22］。二、EVL手術(shù)方法內(nèi)鏡治療旨在預(yù)防或有效地控制曲張靜脈破裂出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎(endoscopicvaricealligation，EVL)、硬化治療(endoscopicinjectionsclerotherapy，EIS)和組織黏合劑治療。EVL常用六環(huán)或七環(huán)套扎器。EIS常用聚桂醇、5%魚肝油酸鈉在曲張靜脈內(nèi)注射。組織黏合劑治療將a-氤基丙烯酸正丁酯或異丁酯采用“三明治”夾心法注射在曲張靜脈內(nèi)［23］。內(nèi)鏡治療大多采用平臥位或左側(cè)臥位。內(nèi)鏡治療禁忌證:有上消化道檢查禁忌；未糾正的失血性休克;未控制的肝性腦病;伴有嚴重肝、腎功能障礙、大量腹水者。EVL和EIS適應(yīng)證:急性食管靜脈曲張出血;外科手術(shù)等其他方法治療后食管靜脈曲張再發(fā)急性出血;既往有食管靜脈曲張破裂出血史。

組織黏合劑治療適應(yīng)證：胃靜脈曲張;急診可用于所有消化道出血，食管靜脈曲張宜小劑量使用。三、EVL麻醉管理術(shù)前訪視和麻醉準備術(shù)前訪視需關(guān)注患者一般狀態(tài)(血色素、白蛋白、腹水、肝性腦病)、術(shù)中出血可能性(靜脈曲張部位及程度)；麻醉準備要充分完善，包括18G套管針開放靜脈、吸引器、氣管插管設(shè)備。麻醉方法氣管插管全身麻醉:對于小兒、有嚴重腹水、活動性出血、困難氣道、操作不耐受等情況的患者，建議在氣管插管全身麻醉下施行內(nèi)鏡治療。中度鎮(zhèn)靜:能良好合作、ASAI—III級的患者可選中度鎮(zhèn)靜。深度鎮(zhèn)靜/麻醉:對于己行胃鏡檢查，明確食管、胃、十二指腸無活動性出血的靜脈曲張患者可以謹慎選擇深度鎮(zhèn)靜/麻醉下施行內(nèi)鏡下治療，但需由有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師施行，并備齊緊急氣管插管設(shè)備，建議配備可視喉鏡。監(jiān)測方法

常規(guī)監(jiān)測NIBP、ECG、SpO2，非氣管插管患者密切關(guān)注呼吸頻率和呼吸幅度，并注意有無氣道梗阻。氣管插管患者推薦PETCO2監(jiān)測，并密切關(guān)注患者氣道壓力的變化，及時發(fā)現(xiàn)操作中是否有不適當充氣和食管損傷。術(shù)后管理術(shù)后72h內(nèi)密切關(guān)注消化道出血的情況，防止術(shù)后呼吸循環(huán)抑制。四、EVL并發(fā)癥及防治麻醉相關(guān)并發(fā)癥心律失常:患者術(shù)前服用B受體阻滯劑、血容量的丟失、內(nèi)鏡操作本身對植物神經(jīng)的刺激及全身麻醉藥物均可能引起心律失常。積極尋找原因，必要時給予相關(guān)處理。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥吸入性肺炎:多發(fā)生在食管靜脈曲張破裂大量出血時，應(yīng)迅速行氣管插管保證氣道通暢，必要時行支氣管灌洗及靜脈抗生素治療，術(shù)后需要呼吸支持治療時可轉(zhuǎn)ICU[24]。(2)大出血:食管靜脈曲張治療中最嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)立即控制氣道，快速實施內(nèi)鏡下止血[25];必要時應(yīng)采取補液、輸血等有效搶救措施。五、EVL麻醉與內(nèi)鏡診療合作點

內(nèi)鏡操作醫(yī)師發(fā)現(xiàn)活動性出血或止血困難時應(yīng)及時告知麻醉科醫(yī)師，采取相關(guān)氣道保護措施;麻醉科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)生命體征異常時應(yīng)及時告知內(nèi)鏡操作醫(yī)師。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的麻醉一、概述內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrogradecholan-giopancreatography，ERCP)在早期用來診斷膽道疾病，后來逐漸發(fā)展到膽道及胰腺疾病的治療，是消化內(nèi)鏡領(lǐng)域中具有里程碑意義的內(nèi)鏡技術(shù)。ERCP患者多為老年人且合并癥較多，與一般內(nèi)鏡治療相比，操作時間更長、麻醉風險更大。鎮(zhèn)靜/麻醉下行ERCP能增強患者的耐受性，也為消化內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造最佳的診療條件。二、ERCP手術(shù)方法ERCP是在十二指腸鏡直視下插入導(dǎo)管至十二指腸乳頭部的胰膽管開口處。常規(guī)操作:乳頭括約肌切開術(shù)(endo-scopicspincterotomy，EST);內(nèi)鏡乳頭球囊擴張(endoscopicpapillaryballoondilation，EPBD);取石；鼻膽管引流;膽管支架治療;胰管支架。ERCP的禁忌證:嚴重的心肺或腎功能不全者;腸腔狹窄、梗阻及重度靜脈曲張、內(nèi)鏡不能進入十二指腸降部者;急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發(fā)作時(結(jié)石嵌頓所致急性胰腺炎除外)。ERCP常在俯臥位或半俯臥位下進行，體位及鏡檢會對通氣功能造成影響，可在患者身下墊軟枕，胸前區(qū)及腹部留有一定空間，減輕患者自身重力對胸腹的壓迫。

三、ERCP麻醉管理術(shù)前訪視和麻醉準備ERCP術(shù)前重點評估危重、合并癥較多的高齡患者，主要判別患者是否存在困難氣道、肥胖、哮喘、未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等情況;是否有胃腸道潴留、反流或梗阻等情況。麻醉前準備同總論。麻醉方法(1)氣管插管全身麻醉:鑒于ERCP手術(shù)的特殊體位、經(jīng)上消化道進鏡使患者的胸肺順應(yīng)性下降和麻醉呼吸管理困難，氣管插管全身麻醉是最安全的方法，適用于大多數(shù)患者，一、概述經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)的麻醉尤其是對于小兒(年齡W12歲)、重度肥胖(BMI>35kg/m2)、消化道出血、反流誤吸風險高、預(yù)計操作復(fù)雜手術(shù)時間過長(超過2h)、呼吸道梗阻或十二指腸梗阻、以及合并嚴重疾病:如肝硬化、腹水、冠心病心絞痛等患者，更應(yīng)采用經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管的全身麻醉。中度鎮(zhèn)靜:此方法相對簡單，對麻醉科醫(yī)師依賴性低，周轉(zhuǎn)率快，可應(yīng)用于ASAI—III級、依從性良好的患者，但會導(dǎo)致部分患者不能耐受和迷走反射的發(fā)生率高。

深度鎮(zhèn)靜/麻醉:易導(dǎo)致呼吸抑制且處理不便，對于不接受中度鎮(zhèn)靜或不能配合的患者，在全身狀態(tài)穩(wěn)定且呼吸功能儲備良好、側(cè)臥位下手術(shù)且手術(shù)相對簡短的情況下，可由有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師在必要的輔助通氣條件下謹慎實施。監(jiān)測方法:常規(guī)監(jiān)測NIBP、ECG、SpO2和PETCO2，有條件建議監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)。術(shù)后管理術(shù)后恢復(fù):ERCP術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，密切監(jiān)察生命體征變化，待患者意識清醒、肌力完全恢復(fù)、達到出恢復(fù)室標準后送回病房。關(guān)注“黃金24h”：術(shù)后第1個24h是并發(fā)癥最易發(fā)生的時段。術(shù)后3h及次日清晨化驗血常規(guī)、血淀粉酶/脂肪酶，之后根據(jù)情況決定是否延長觀察期。對于容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的高危人群，應(yīng)做好相應(yīng)處理。術(shù)后并發(fā)癥:急性胰腺炎，穿孔、出血及感染;其他少見并發(fā)癥:肝膿腫、氣胸/縱膈氣腫、門靜脈氣體十二指腸血腫等，由專科醫(yī)師按照相關(guān)指南[26]處理。四、ERCP并發(fā)癥及防治1.麻醉相關(guān)并發(fā)癥(1)低氧血癥:高齡、肥胖、睡眠呼吸暫停以及ASAIII級以上是造成低氧血癥的危險因素。術(shù)前應(yīng)充分評估，術(shù)中加強呼吸管理，避免鎮(zhèn)靜過深造成呼吸抑制。

心律失常與心肌缺血:低氧血癥可誘發(fā)各種心律失常事件。極少數(shù)患者可出現(xiàn)心肌損傷(肌鈣蛋白cTnl升高N0.4ug/L)、心肌梗死甚至心跳驟停。長時間操作的高?；颊?，建議在術(shù)前和術(shù)后24h測定cTnl。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥腦出血與腦梗塞：目前接受ERCP治療者多為老年病患，術(shù)中應(yīng)保持血流動力學穩(wěn)定，對有嚴重心肺疾病、循環(huán)不穩(wěn)定的特殊患者需行有創(chuàng)動脈監(jiān)測。五、ERCP麻醉與內(nèi)鏡治療合作點內(nèi)鏡操作困難或長時間操作注氣過多時，可導(dǎo)致CO2蓄積，SpO2下降，從而抑制呼吸，麻醉科醫(yī)師應(yīng)及時提醒內(nèi)鏡醫(yī)師停止操作吸出多余氣體，必要時應(yīng)及時給予氣道支持。內(nèi)鏡醫(yī)師在行造影或擴張成形等操作時，會對膽道系統(tǒng)及膽囊壁造成直接或間接刺激，應(yīng)提醒麻醉科醫(yī)師嚴密監(jiān)測生命體征，及時處理，防止膽心反射發(fā)生。賁門失弛緩癥是由胃食管結(jié)合部神經(jīng)肌肉功能障礙所致的功能性疾病。主要特征是食管缺乏蠕動，食管下括約肌高壓和對吞咽動作的松弛反應(yīng)減弱［27-28］。歐美等西方國家的發(fā)病率每年約為1?1.6例/10萬人】27］，男女患病比例為1:1.15。我國尚缺乏流行病學資料。臨床表現(xiàn)主要為吞咽困難、反流、胸痛、燒心感、肺炎/肺不張、體重下降等。

二、POEM手術(shù)方法經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroralendoscopicmyotomy,PO-EM)是指經(jīng)口消化內(nèi)鏡在食管黏膜層與固有肌層之間建立隧道后，切開食管下括約肌，以治療食管及胃動力障礙相關(guān)疾病的手術(shù)，現(xiàn)已成為治療賁門失弛緩癥的首選方法。具體操作包括:運用微創(chuàng)切除器械和方法，于胃食管結(jié)合部上方10cm處縱行切開黏膜層約1.5?2.0cm，建立黏膜下“隧道”，直至食管-胃結(jié)合部下方2?3cm。從“隧道”入口下方2cm處開始切斷環(huán)形肌或全層肌，再用金屬夾關(guān)閉黏膜層切口［27-29］。采用仰臥位或左側(cè)臥位，時間約1h。適應(yīng)證:一般情況良好，ASAI或II級;處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASAIII級，酌情在密切監(jiān)測下實施。相對禁忌證:ASAW級;食管下段或食管-胃結(jié)合部有明顯炎癥或巨大潰瘍者。絕對禁忌證:合并嚴重凝血功能障礙、嚴重器質(zhì)性疾病等無法耐受手術(shù)者;食管黏膜下層嚴重纖維化而無法成功建立黏膜下隧道者［28］。三、POEM麻醉管理1.術(shù)前訪視及麻醉評估術(shù)前營養(yǎng)與飲食調(diào)整:術(shù)前禁食禁飲至少8h，如果存在營養(yǎng)不良，術(shù)前應(yīng)給予積極的營養(yǎng)支持。一般患者，術(shù)前2d予以流質(zhì)飲食，入院后少渣飲食。呼吸系統(tǒng)事件干預(yù)與處理:術(shù)前禁煙，急性呼吸道感染應(yīng)推遲手術(shù)至感染完全控制后2周，術(shù)前酌情增加體能鍛煉并進行呼吸訓練等。術(shù)前用藥:術(shù)前1d開始靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑，術(shù)前30min靜脈使用抗生素，術(shù)前不常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物。

麻醉方法POEM手術(shù)通常采用氣管插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)與氣管插管:建議麻醉誘導(dǎo)前使用大鉗道內(nèi)鏡行食管-胃-十二指腸檢查并吸除食物殘留，如仍有較多固體殘渣無法清除，應(yīng)推遲手術(shù)。明確已清除食物殘渣后，則可實施常規(guī)麻醉誘導(dǎo)。如有反流誤吸可能，應(yīng)采用快速序貫誘導(dǎo)】30-31］。由于POEM手術(shù)疼痛刺激不大，建議選用速效、短效的麻醉藥物，誘導(dǎo)期間減少除瑞芬太尼外其他鎮(zhèn)痛藥的用量。氣管插管后，置入胃鏡咬口，將氣管導(dǎo)管固定于右側(cè)口角。手術(shù)麻醉期間的微誤吸需引起重視，應(yīng)選擇合適的氣管導(dǎo)管并注意套囊的充氣壓力。麻醉維持:持續(xù)靜脈泵注小劑量瑞芬太尼(0.05?0.1ug?kg—1?min—1)以及丙泊酚或吸入地氟醚或七氟醚維持。如果手術(shù)時間超過1h，應(yīng)考慮追加芬太尼或舒芬太尼等。因為在建立隧道及肌切開時需灌注CO2氣體，應(yīng)根據(jù)允許性高CO2血癥等肺保護策略調(diào)整呼吸參數(shù)。根據(jù)氣道壓可適當追加肌松藥。有時，需要靜注抗膽堿能藥物(丁漠東莨若堿或間苯三酚)以解除胃腸道痙攣，注意前者可能引起心動過速。麻醉蘇醒:手術(shù)末期有策略地減淺麻醉;意識清醒、吞咽反射和自主呼吸恢復(fù)，達到指征后拔除氣管導(dǎo)管;麻醉恢復(fù)室應(yīng)配備專職麻醉科護士;少數(shù)危重患者送入重癥監(jiān)護室［30-31］。監(jiān)測方法常規(guī)監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測NIBP、ECG、SpO2和PETCO2等。建議監(jiān)測中心體溫，施行術(shù)中保溫策略;危重患者增加監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓等。

術(shù)后管理術(shù)后1d禁食，靜脈輸液1500ml左右，取半臥位，觀察有無頸部和胸前皮下氣腫;術(shù)后2d行胸片、胸部CT檢查，酌情進食流質(zhì)。如果術(shù)中放置了胃管，應(yīng)根據(jù)引流情況決定拔除胃管和進食時間。術(shù)后靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑3d，并使用廣譜抗生素;術(shù)后4d出院，繼續(xù)口服質(zhì)子泵抑制劑4周;術(shù)后1周逐步過渡至半流食、軟食、固體食物。四、POEM手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及防治[27-29,32-33]皮下氣腫及縱隔積氣:POEM術(shù)中和術(shù)后這兩種并發(fā)癥最常見，主要是因為術(shù)中CO2氣體灌注所致。通常情況下無需特殊處理，CO2可在數(shù)小時內(nèi)被吸收并排出。氣腹:術(shù)中注意觀察腹部張力及隆起，如叩診鼓音，氣道峰壓升高20%以上，應(yīng)考慮是否經(jīng)皮腹腔穿刺針減壓。使用14?16G套管穿刺針行右側(cè)麥氏點放氣可明顯改善癥狀，繼續(xù)施行手術(shù)。氣胸:術(shù)中術(shù)后氣胸的發(fā)生率可達25%以上。術(shù)中出現(xiàn)氣道平均壓>20mmHg，SpO2<90%，經(jīng)胸片證實，則需行胸腔閉式引流。其他包括:肺炎、胸腔積液、黏膜損傷、穿孔、出血以及術(shù)后疼痛和術(shù)后惡心嘔吐等。五、POEM麻醉與內(nèi)鏡診療合作點

術(shù)前加強合作，針對特殊或危重病例應(yīng)共同評估與優(yōu)化。麻醉科醫(yī)師幫助調(diào)整內(nèi)科夾雜證，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)提醒麻醉科醫(yī)師特殊病例;麻醉誘導(dǎo)前內(nèi)鏡吸引后，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)告知麻醉科醫(yī)師食管殘留物及反流誤吸的風險;麻醉科醫(yī)師術(shù)中仔細監(jiān)測氣道壓力和PETCO2，如顯著升高，應(yīng)提醒內(nèi)鏡醫(yī)師穿孔、氣腫、氣胸氣腹等風險;如操作過程中有意外或并發(fā)癥，內(nèi)鏡醫(yī)師也應(yīng)及時告知麻醉科醫(yī)師。食管異物胃鏡治療的麻醉一、概述食管有三處狹窄，分別為:與咽連接處、與主動脈弓和左主支氣管交叉處、穿膈肌處。其中異物多嵌于咽連接處，而穿膈肌處是異物易滯留的好發(fā)部位［34］。食管異物占上消化道異物50%?75%，以食管入口最多見】35］，常由誤吞、食管狹窄、精神疾患及特殊人群蓄意吞服等造成［36］。我國以魚刺、禽類骨頭、棗核、義齒等為主】36-37］。10%?20%的食管異物需內(nèi)鏡處理】38］。嬰幼兒食管異物尤其環(huán)咽肌水平的異物，多表現(xiàn)為唾液分泌過多、不能吞咽口水、嘔吐;吞咽困難、拒食;少數(shù)有喘鳴、咳嗽等上呼吸道感染癥狀［39］。二、食管異物內(nèi)鏡手術(shù)方法對于胃未完全排空、不配合內(nèi)鏡操作、高危異物取出患者應(yīng)在麻醉下進行操作，必要時氣管插管保護氣道安全［39］，處理方式依異物種類和緊迫程度而異。

三、食管異物麻醉管理術(shù)前訪視和麻醉準備患者多急診就醫(yī)，部分患者更是普通胃鏡取異物失敗臨時需要麻醉科醫(yī)師介入，故缺乏充分的麻醉前準備，致麻醉風險增加。麻醉科醫(yī)師更應(yīng)重視與患者及其家屬、接診醫(yī)師的溝通，短時內(nèi)了解患者及治療情況，評估麻醉風險，確定麻醉方法，具體盡可能了解:異物種類、崁頓部位及是否損傷周圍組織;取異物的難易程度，副損傷可能性;患者禁食水時間；患者既往手術(shù)史，尤其食管手術(shù)史，手術(shù)瘢痕可增加取出難度;老年患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病及控制情況，預(yù)估麻醉風險及耐受請況;嬰幼兒應(yīng)關(guān)注是否流涎，易嗆咳，異物是否完全阻塞食管。重視患者禁食水時間，確定空腹再進行麻醉;尤其普通胃鏡取異物失敗者