斷肢指再植手外傷教案

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教案首頁課程名稱外科學(xué)授課題目手外傷斷肢（指）再植授課對象2008級1臨床醫(yī)學(xué)本科時間分配2學(xué)時課時目標(biāo)手外傷的應(yīng)用解剖10分鐘損傷原因10分鐘手外傷的檢查與診斷20分鐘手外傷的處理原則10分鐘斷肢（指）的概念5分鐘斷肢的急救5分鐘斷肢的適應(yīng)癥、禁忌癥10分鐘斷肢再植的原則、術(shù)后處理、并發(fā)癥10分鐘授課重點手外傷的檢查方法和治療原則斷肢（指）的急救及手術(shù)原則授課難點手外傷的檢查方法和治療原則斷肢（指）的急救及手術(shù)原則授課形式大班啟發(fā)式理論與病案相結(jié)合授課形式

授課方法多媒體.參考文獻(xiàn)《外科學(xué)》第七版教科書吳在德吳肇漢主編，人民衛(wèi)生出版社?！饵S家駟外科學(xué)》第六版）吳階平裘法祖主編，人民衛(wèi)生出版社。實用骨科學(xué)（第三版）胥少汀葛寶豐徐印坎主編，人民衛(wèi)生出版社。思考題手外傷的檢查方法和治療原則？斷肢（指）的急救及斷肢（指）再植手術(shù)原則？教研室主任及課程負(fù)責(zé)人簽字教研室主任（簽字）課程負(fù)責(zé)人（簽字）月日年月日年斷肢（指）再植Limbreplantationanddigitalreplantation斷肢的概念一1完全性斷肢：外傷所致肢體斷離，沒有任何、組織相連或雖有殘存的損傷組織相連，但在做清創(chuàng)時必須切除的，稱為完全性斷肢。2不完全斷肢：肢體骨折或脫位伴2/3以上軟組織斷離、主要血管斷裂，不修復(fù)血管、遠(yuǎn)端肢體將發(fā)生壞死的稱為不完全斷肢。上述為離斷程度分類。致傷原因分類：切割離斷、撕裂離斷、輾軋離斷、擠壓離斷等。二、斷肢的急救包括止血、包扎、保存斷肢和迅速轉(zhuǎn)運。止血局部包扎止血是最簡便有效的方法，大血管損傷所致大出血可采用氣囊止血帶止血（注意部位、時間、壓力250-300mmHg）。錯誤的方法有橡皮管捆扎。包扎無菌敷料或清潔布類，不涂用藥水或撒敷消炎藥物。視運送距離而定。完全性斷肢的保存：干燥冷藏法：即保存斷肢3將斷肢用無菌或清潔敷料包好，放入塑料袋中再放在加蓋的容器內(nèi)，外周加冰塊保存。以防凍傷。注意斷肢不能用任何液體浸泡。不完全斷肢注意將肢體用木板等固定。切忌將肢體強(qiáng)拉或?qū)C(jī)器倒轉(zhuǎn)。迅速轉(zhuǎn)運越快越好，分秒必爭。三、適應(yīng)癥1全身情況許良好是斷肢再植的必要條件。搶救生命第一，保留肢體第二是基本原則。肢體的條件斷離肢體必須有一定的完整性，斷肢保存完好。于受傷性質(zhì)有關(guān)。再植有一定的時限（常溫下6-8小時），原則為越早越好，分秒必爭。離斷平面現(xiàn)在無明顯平面限制。年齡雙側(cè)上肢或下肢或多個手指離斷，原則是先輕后重，先拇指后其它。四、禁忌癥1全身性慢性疾病如不允許長時間手術(shù)、出血傾向者。2斷肢多發(fā)骨折及嚴(yán)重軟組織挫傷。3斷肢長期浸泡。4明顯超過再植時限的斷肢。5精神不正常；拒絕再植；不能配合者。6合并其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷；臂叢神經(jīng)損傷，失去感覺和運動功能的上肢；高齡、體弱患者。五、斷肢再植的原則徹底清創(chuàng)普通清創(chuàng)處理，斷端神經(jīng)、血管清創(chuàng)。重建骨的連續(xù)性，恢復(fù)其支架作用縫合肌腱8字法、kessler法等。11-0以下用2mm無損傷線；9-0或8-0以上用2mm重建血液循環(huán)無損傷線?？p合神經(jīng)外膜加束膜法閉合傷口應(yīng)完全閉合，不遺留任何創(chuàng)面。包扎六、斷肢再植術(shù)后處理1一般處理（室溫、烤燈、禁煙、抬高患肢、臥床10-14天等）2全身情況低血容量，心、腎、腦中毒等。3再植血液循環(huán)觀察指標(biāo)有皮膚顏色、皮溫、毛細(xì)血管回流試驗、指（趾）腹張力、指（趾）端側(cè)方切開出血。血管危象：動脈危象和靜脈危象。4防止血管痙攣，預(yù)防血栓形成罌粟堿、山莨菪堿。5預(yù)防感染6功能鍛煉主動和被動功能鍛煉。七、并發(fā)癥全身并發(fā)癥失血性休克中毒性休克大肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷，缺血時間長，嚴(yán)重感染、毒素吸收造成。急性腎功能衰竭腎缺血和腎毒素因素。局部并發(fā)癥血管危象肢體腫脹血管破裂出血傷口感染常見，張力大、止血不徹底。傷口感染皮膚壞死。手外傷Handinjury一應(yīng)用解剖1、手部皮膚特點手掌皮膚：①皮膚厚而堅韌，角化層較厚，皮下有較厚的脂肪墊。②垂直纖維與深部組織相連，不易滑動。③手指部有網(wǎng)狀間隔，皮下有神經(jīng)血管行走。④皮紋與關(guān)節(jié)活動相適應(yīng)。手背皮膚：皮膚較薄而軟，具有較好的彈性，軟大的伸縮性和滑動性。2、手的肌肉（1）外在?、偈值那。荷钋?條，淺屈肌4條和拇長屈肌1條②手的伸肌：拇長、短伸肌，食、中、環(huán)、小指指總伸肌，小指和食指固有伸肌。）手內(nèi)在肌2（．大魚際?。耗炊陶辜?，拇短屈肌，拇對掌肌和拇收肌小魚際肌：小指外展肌，掌短肌，小指屈肌和小指對掌肌。蚓狀?。?條骨間肌：掌側(cè)3條，背側(cè)4條3、手部血管：動脈掌淺弓：由尺動脈終末支與橈動脈掌淺支組成。掌深弓：由橈動脈終末支與尺動脈掌深支組成靜脈：主要在背側(cè)（靜脈網(wǎng)）。4.手部神經(jīng)：正中神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)5、手部骨骼近、遠(yuǎn)排腕骨，掌骨和指骨組成27塊。第一組：手的固定部分，包括第2、3掌骨，小多角骨和頭狀骨。有堅強(qiáng)的韌帶固定，成為手活動的中心和支持。第二組：拇指及其掌骨和大多角骨。具有較大的活動幅度。第三組：示指，有單獨活動的伸屈肌，有較強(qiáng)的外展功能。第四組：環(huán)、小、中指，第4、5掌骨和鉤狀骨，對擴(kuò)大手掌，協(xié)助拇、示指的握、持等動作起配合作用。6、手掌間隙：掌中間隙，魚際間隙7、手的姿勢（關(guān)節(jié)位置）：?15,輕度尺偏；掌指及指間關(guān)節(jié)半屈曲位，0010腕關(guān)節(jié)背伸休息位：從示指至小指，越向尺側(cè)屈曲程度越大，當(dāng)腕關(guān)節(jié)被動背伸則手指屈曲程度增加，腕關(guān)節(jié)掌屈時則手指屈曲程度減少。各指尖指向腕舟骨節(jié)結(jié)。拇指輕度向掌側(cè)外展，其指腹接近或觸及示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)。功能位：腕關(guān)節(jié)背伸20?25,輕度尺偏。拇指處于對掌位，其掌指00．及指間關(guān)節(jié)微曲。其他手指略微分開,掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)半屈曲,遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)略屈曲,各指間屈曲位置較為一致。二損傷原因刺傷如釘、針、竹尖、小木片、小玻片等刺傷。特點是進(jìn)口小,損傷深,可傷及深部組織,并可將污物帶入深部組織內(nèi),導(dǎo)致異物存留及腱鞘或深部組織感染。銳器傷日常生活中刀、玻璃、罐頭等切割傷,生產(chǎn)勞動中的切紙機(jī)、電鋸傷。傷口較整齊,污染較輕,傷口出血較多。傷口深淺不一,常造成重要的深部組織如神經(jīng)、肌腱、血管的切斷傷。嚴(yán)重者導(dǎo)致指端缺損、斷肢或斷指。鈍器傷鈍器砸傷引起組織挫傷?？芍缕つw裂傷,嚴(yán)重者可導(dǎo)致皮膚撕脫,肌腱、神經(jīng)損傷和骨折。重物的砸傷,可造成手指或全手各種組織嚴(yán)重毀損,高速旋轉(zhuǎn)的葉片、如輪機(jī)、電扇等造成斷指或斷肢。擠壓傷門窗擠壓傷可僅引起指端損傷,如甲下血腫、甲床裂傷、遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折等。車輪、機(jī)器滾軸擠壓,則可致廣泛的皮膚撕脫甚至全手皮膚套脫傷，多發(fā)性開放性骨折和關(guān)節(jié)脫位，以及深部組織嚴(yán)重破壞。有時手指或全手毀損性損傷需行截肢（指）。火器傷如鞭炮、雷管爆炸傷和高速彈片傷，特別是爆炸傷，傷口極不整齊，損傷范圍廣泛，常致大面積皮膚及軟組織缺損和多發(fā)性粉碎性骨折。由于污染嚴(yán)重、壞死組織多，容易發(fā)生感染。三手外傷的檢查與診斷1、全身情況檢查特別注意有可能危及病人生命的重要部位和重要器官的損傷。2、皮膚損傷的檢查①了解傷口的部位和性質(zhì)。②皮膚缺損的估計。③皮膚活力的判斷a、皮膚的顏色與溫度b、毛細(xì)血管回流試驗c、皮瓣的形狀和大小d、皮瓣的長寬比例e、皮瓣的方向f、皮膚邊緣出血狀況2、肌腱損傷的檢查肌腱斷裂表現(xiàn)出手的休息位發(fā)生改變，屈肌腱斷裂手指伸直角度加大，伸肌腱斷裂則表現(xiàn)為該手指屈曲角度增大，而其該手指的主動伸指或屈指功能喪失。另外還有一些畸形如“鵝頸畸形”、“錘狀指”、“指路指”、“錘腕畸形”。屈肌腱的檢查方法：固定傷指中節(jié)，讓病人主動屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能主動屈曲則為指深屈肌腱斷裂。固定除傷指外的其他三個手指，讓病人主動屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能主動屈曲則為指淺屈肌腱斷裂。當(dāng)指深、淺屈肌腱均斷裂時，則該指兩指間關(guān)節(jié)不能屈曲。3、神經(jīng)損傷檢查手腕和手指屈伸活動的肌肉及其支配神經(jīng)的分支均位于前臂近端，手外傷時所致的神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為手部感覺功能和手內(nèi)在肌功能障礙。正中神經(jīng)損傷：拇短展肌麻痹所致拇指對掌功能障礙及拇、示指捏物功能障礙；尺神經(jīng)橈神經(jīng)4、血管損傷檢查5、骨與關(guān)節(jié)檢查手外傷處理原則.早期正確的急救處理目的：止血，減少創(chuàng)口污染，防止加重?fù)p傷，迅速轉(zhuǎn)送。方法：①局部壓迫包扎②止血帶止血.早期徹底清創(chuàng)時機(jī)：最好在傷后6-8小時進(jìn)行。清創(chuàng)應(yīng)徹底仔細(xì)，創(chuàng)面是否感染，取決于傷口最初的處理。.正確處理深部組織損傷4.早期閉合創(chuàng)口5.正確的術(shù)后處理：①制動與活動；②正確的包扎，術(shù)后病情觀察。手部骨折與脫位處理原則最終治療目的是恢復(fù)全手的靈活的功能為主，原則有：①.早期準(zhǔn)確復(fù)位和牢固的固定；②.早期消滅創(chuàng)面，盡量減少感染及肉芽創(chuàng)面的發(fā)生，以免瘢痕過多，影響功能。③.不需要固定的手指和部位，一定不要固定，并要鼓勵早期練習(xí)功能，防止關(guān)節(jié)僵直。1、腕舟骨骨折①損傷機(jī)制：源于腕背伸、橈偏及旋前的暴力作用，（背伸〉95°,橈偏10°左右）②分類：a、新鮮與陳舊（以4周為界）b、穩(wěn)定與不穩(wěn)定骨折c、舟骨結(jié)節(jié)骨折，遠(yuǎn)側(cè)1/3骨折③臨床表現(xiàn)與診斷：a、受傷史，腕關(guān)節(jié)強(qiáng)力背伸的外傷史b、腕關(guān)節(jié)橈側(cè)腫痛，鼻煙窩變淺，運動幅度減小或正常，舟骨結(jié)節(jié)或鼻煙窩部角局限性壓痛，縱向拇指擠壓痛。c、X線檢查：腕舟骨位、側(cè)位、前后斜位和后前斜位④治療：a、新鮮的穩(wěn)定骨折：通常無需復(fù)位，以拇人字管型石膏固定即b、新鮮的不穩(wěn)定骨折：方法多種，閉合復(fù)位為首選c、陳舊的穩(wěn)定骨折：無骨不連及壞死征象可予石膏固定，否則手術(shù)治療。d、陳舊的不穩(wěn)定骨折：首選手術(shù)治療，方法有植骨，橈骨莖突切除和內(nèi)固定等。⑤并發(fā)癥：a、近側(cè)骨折段壞死：發(fā)生率為30%-，40%b、骨折不愈合2、第一掌骨基底部骨折①多由直接外力引起，骨折位于第1掌骨基底部1cm處②傷后局部腫脹、畸形、壓痛③骨折近端—一橈背側(cè)移位，骨折遠(yuǎn)端一掌尺側(cè)移位④手法牽引復(fù)位，石膏固定4-6周3、Bennett骨折：①第一掌骨基底部骨折，骨折線通過關(guān)節(jié)面②小骨折片位于尺側(cè)，骨折遠(yuǎn)端滑向掌側(cè)及橈側(cè)形成骨折脫位③手法復(fù)位容易，但固定困難，易再移位，可用克氏針予以固定4、第二至四掌骨骨折5、掌骨頭骨折6、指骨骨折7、月骨脫位掌骨骨折的經(jīng)典固定微型鋼板固定肌腱損傷、解剖生理特點：1．①肌腱是肌肉的延續(xù)部份，由大量平行排列的膠原纖維組成，其間有少量的肌腱細(xì)胞；②肌腱的附屬結(jié)構(gòu)a、腱周組織b、肌腱的滑膜鞘c、指纖維鞘管d、拇指纖維鞘管e、腕部肌腱支持帶③肌腱的營養(yǎng)a、肌腱的血液供應(yīng)b、滑液的擴(kuò)散作用c、肌腱的淋巴系統(tǒng)④肌腱愈合a、肌腱愈合分期纖維支架形成期——纖維組織增生期——肌腱塑形初期——肌腱塑形期b、肌腱愈合機(jī)制肌腱外愈合，肌腱內(nèi)愈合c、影響肌腱愈合的因素制動的影響創(chuàng)傷的影響不適