慢性阻塞性肺疾病( COPD)的藥物治療及合理用藥

醫(yī)學(xué)部慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的藥物治療及合理用藥首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院

韋元元專(zhuān)家簡(jiǎn)介

工作單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇

醫(yī)院學(xué)歷學(xué)位：碩士研究生職

稱：主管藥師學(xué)術(shù)任職：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院呼吸專(zhuān)業(yè)臨床藥師；美國(guó)藥師協(xié)會(huì)MTM（藥物治療管理）認(rèn)證藥師；國(guó)家臨床藥師培訓(xùn)基地通科專(zhuān)業(yè)帶教師資專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)：呼吸專(zhuān)業(yè)臨床藥學(xué)、多種慢病藥物管理

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僅供參考

韋元元

主管藥師學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握COPD的基本概念及疾病診斷評(píng)估方法掌握COPD的基本治療藥物和治療原則掌握COPD藥物合理應(yīng)用的原則和方法目錄慢性阻塞性肺疾病的概述慢性阻塞性肺疾病的藥物治療原則慢性阻塞性肺疾病的合理用藥原則

慢性阻塞性肺疾病的概述定義和概念

慢

性

阻

塞

性

肺

疾

?。╟hronic

obstructivepulmonary

disease，COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病，氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)

慢性支氣管炎和肺氣腫患者的肺功能檢査出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，則可診斷為慢阻肺發(fā)病率患病率

流行病學(xué)

發(fā)病率：2010年慢阻肺患者達(dá)3.84億，全球的發(fā)病率11.7%，

隨年齡增加慢阻肺致殘率增加年齡

中國(guó)COPD患者年齡結(jié)構(gòu)25.0020.0015.0010.00

5.00

0.002002-20042012-2015

40歲以上人群COPD患病率16.00%14.00%12.00%10.00%

8.00%

6.00%

4.00%

2.00%

0.00%2018年中國(guó)成人肺部健康研究（CPHS）對(duì)10個(gè)省市50991名人群調(diào)查

死亡率：全球每年約300萬(wàn)人死于慢阻肺。預(yù)計(jì)慢阻肺的發(fā)病率在未來(lái)的30年內(nèi)會(huì)持續(xù)上升，到2030年可能每年有超過(guò)450萬(wàn)人死于慢阻肺和相關(guān)疾病

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：世界銀行/WHO的資料表明，至2020年慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病流行病學(xué)危險(xiǎn)因素

環(huán)境：吸煙、大氣微粒、職業(yè)粉塵、室內(nèi)生物燃料（最新指南）

個(gè)體：年齡、性別、肺臟生長(zhǎng)與發(fā)育、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、

HIV感染、遺傳易感（α1?抗胰蛋白酶缺乏、谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶基因）COPD疾病診斷與評(píng)估

典型慢阻肺的診斷：

臨床表現(xiàn)：呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰

肺功能：肺功能檢查吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC＜0.7提示氣流受限，且除外其他

疾病危險(xiǎn)因素暴露史

當(dāng)基層醫(yī)院不具備肺功能檢查設(shè)備，臨床醫(yī)生可以通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查篩查慢阻肺高危人群，對(duì)疑診患者應(yīng)該向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診進(jìn)一步確診

穩(wěn)定期評(píng)估分級(jí)COPD疾病診斷與評(píng)估穩(wěn)定期初始治療隨訪治療A組B組C組D組呼吸困難

急性加重Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)急性加重期

評(píng)估評(píng)估評(píng)估

COPD疾病診斷與評(píng)估

COPD的評(píng)估

疾病評(píng)估肺功能分級(jí)氣流受限程度FEV1占預(yù)計(jì)值%GOLD1級(jí)輕度≥80%GOLD2級(jí)中度50%～GOLD3級(jí)重度30%～GOLD4級(jí)極重度＜30%

肺功能評(píng)估COPD氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)COPD疾病診斷與評(píng)估

癥狀評(píng)估：改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷（mMRC）；慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試（CAT）

急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)癥狀、肺功能、過(guò)去1年急性加重史等預(yù)測(cè)未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)

慢性合并癥的評(píng)估：基層醫(yī)院根據(jù)條件選擇相應(yīng)的檢查進(jìn)行慢阻肺合并癥評(píng)估COPD疾病診斷與評(píng)估??主觀評(píng)價(jià)：用藥記錄客觀評(píng)價(jià)：Morisky；TABS評(píng)分

COPD疾病診斷與評(píng)估

用藥依從性評(píng)估

可能的原因：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)欠缺；認(rèn)為癥狀緩解后無(wú)需再

服藥；擔(dān)憂長(zhǎng)期用藥帶來(lái)的不良反應(yīng)；長(zhǎng)期用藥有經(jīng)濟(jì)負(fù)

擔(dān)；同時(shí)使用多種用藥，個(gè)體原因不能堅(jiān)持服藥

評(píng)估工具：

吸入技術(shù)評(píng)估

吸入不當(dāng)?shù)臎Q定因素：裝置使用復(fù)雜；使用多種裝置藥物；缺乏吸入方法的教育；特殊人群的個(gè)體特征

評(píng)估途徑：社區(qū)網(wǎng)絡(luò)、隨訪COPD疾病診斷與評(píng)估

COPD的藥物治療原則COPD的基本治療藥物

支氣管擴(kuò)張劑——治療COPD的基石

β受體激動(dòng)劑?

常用藥物：SABA：沙丁胺醇；LABA：福莫特羅、沙美特羅?

常見(jiàn)不良反應(yīng)：心律不齊、軀體震顫、頭痛和低血鉀???常用藥物：SAMA：異丙托溴銨；LAMA：噻托溴銨研究發(fā)現(xiàn)噻托溴銨在慢阻肺的早期干預(yù)中發(fā)揮了重要作用常見(jiàn)不良反應(yīng)：口干、前列腺癥狀、青光眼

COPD的基本治療藥物

抗膽堿能藥物

甲基黃嘌呤類(lèi)——非選擇性的磷酸二酯酶抑制劑?

常用藥物：茶堿緩釋制劑、二氫丙茶堿、多索茶堿?

不良反應(yīng)：治療窗窄；房性和室性心律失常（可致命）以及驚厥?

血藥濃度監(jiān)測(cè)：

血清濃度：15～20μg/ml頭暈、頭痛、失眠、惡心、嘔吐

血清濃度＞20μg/ml可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常

血清濃度＞40μg/ml可出現(xiàn)發(fā)熱、失水、驚厥、呼吸、心臟停止COPD的基本治療藥物

抗炎藥物

糖皮質(zhì)激素?

吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）：布地奈德、氟替卡松?

不良反應(yīng)：口腔念珠菌病、聲音嘶啞、皮膚挫傷和肺炎發(fā)生率增加?

口服糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍、潑尼松?

不良反應(yīng)：醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等COPD的基本治療藥物???常用藥物：羅氟司特對(duì)于具有住院史的重度慢阻肺患者，羅氟斯特的治療能帶來(lái)更大的臨床受益不良反應(yīng)：腹瀉、惡心、食欲下降、體重減輕、腹痛、睡眠障礙及頭痛

COPD的基本治療藥物

磷酸二酯酶-4（PDE4）抑制劑???常用藥物：乙酰半胱氨酸；羧甲司坦；氨溴索主要作用：具有祛痰、抗氧化、抗炎和抗感染作用不良反應(yīng)較少，抗氧化治療原則可大劑量足療程

COPD的基本治療藥物

其他

祛痰抗氧化劑??流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗可以減少慢阻肺患者發(fā)生嚴(yán)重的疾?。ㄈ缧枰≡旱南潞粑栏腥荆┖退劳?/p>

COPD的基本治療藥物

疫苗??戒煙是影響慢阻肺自然病程的最有力的干預(yù)措施藥物治療（伐尼克蘭，安非他酮和去甲替林）和尼古丁替代療法可以增加長(zhǎng)期戒煙成功率

COPD的基本治療藥物

戒煙是關(guān)鍵???其特有的免疫調(diào)節(jié)活性，可用于治療穩(wěn)定期慢阻肺患者，顯著減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)研究亞組分析顯示其療效對(duì)于老年患者，輕度患者較好，對(duì)于正在吸煙者療效較差能增加細(xì)菌耐藥性、導(dǎo)致患者聽(tīng)力受損，并且使用阿奇霉素1年以上預(yù)防慢阻肺加重的療效和安全性目前尚無(wú)定論

COPD的基本治療藥物

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素COPD的藥物治療原則

COPD急性發(fā)作期藥物治療

治療目標(biāo)：盡量降低本次急性加重的不良影響，預(yù)防未來(lái)急性加重的發(fā)生

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者：慢阻肺急性加重早期、病情較輕的患者

誘發(fā)因素：50%～70%感染（病毒、細(xì)菌和非典型病原體）；20%治療依從性差、環(huán)境因素或過(guò)敏???優(yōu)先選擇輕癥單獨(dú)選用吸入SABA單藥不能緩解吸入SABA+SAMA或吸入SABA+SAMA+全身茶堿

COPD的藥物治療原則

支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用???在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上,加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療不能單獨(dú)應(yīng)用ICS霧化吸入布地奈德8mg治療AECOPD與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)

COPD的藥物治療原則

糖皮質(zhì)激素??治療指征：呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰3個(gè)必要癥狀；膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀）需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療藥物選擇：經(jīng)驗(yàn)性、藥敏試驗(yàn)、感染指標(biāo)

COPD的藥物治療原則

抗菌藥物單純無(wú)銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜無(wú)銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素、克拉霉素）；第一代或二代頭孢類(lèi)（頭孢呋辛等）阿莫西林克拉維酸鉀；氧氟沙星、莫西沙星口服或靜脈環(huán)丙沙星、氧氟沙星；半合成青霉素（哌拉西林）；β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等）；第三代頭孢菌素（頭孢他啶）；第四代頭孢菌素（頭孢吡肟）經(jīng)驗(yàn)性藥物選擇：于社區(qū)發(fā)病的AECOPD患者需評(píng)估銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素并進(jìn)行分層治療

穩(wěn)定期的藥物治療

治療目標(biāo)：減輕當(dāng)前癥狀，包括緩解癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐力和改善健康狀況；降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，包括預(yù)防疾病進(jìn)展，預(yù)防和治療急性加重，減少病死率

治療方案：GOLD

2019將慢阻肺藥物治療推薦方案細(xì)化為初始藥物治療、管理循環(huán)、隨訪期藥物治療COPD的藥物治療原則C組LAMAD組LAMA或LAMA+LABA或ICS+LABAA組LABA或LAMAB組LABA或LAMA

初始治療方案臨床癥狀明顯CAT評(píng)分＞20分EOS≥300/μl短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用急救COPD的藥物治療原則調(diào)整評(píng)估

COPD的藥物治療原則

管理循環(huán)

回顧

呼吸困難LABA或LAMALABA+LAMALABA+ICS1、考慮更換吸入設(shè)備。2、評(píng)估是否存在其他導(dǎo)致呼吸困難的病因LAMA+LABA+ICSLABA+LAMALABA+ICSLAMA+LABA+ICS羅氟司特FEV1＜50%合并慢性支氣管炎阿奇霉素既往吸煙者EOS≥100EOS＜100

急性加重LABA或LAMACOPD的藥物治療原則

COPD的合理用藥原則糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原則

適用人群：中-重度阻塞或有頻繁急性加重的COPD患者

優(yōu)先選擇吸入制劑

不推薦對(duì)COPD患者采用長(zhǎng)期口服激素及單一吸入激素治療

需要長(zhǎng)期持續(xù)在同一級(jí)別治療（與哮喘不同）

血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)指導(dǎo)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

血EOS作為生物標(biāo)志物，可以幫助預(yù)測(cè)在常規(guī)支氣管擴(kuò)張劑治療中添加ICS是否能夠減少急性加重方面獲益

當(dāng)血EOS計(jì)數(shù)＜100/μl時(shí)，含有ICS的方案對(duì)急性加重?zé)o影響

當(dāng)血EOS計(jì)數(shù)＞300/μl時(shí)，ICS和血EOS之間存在連續(xù)關(guān)系

局限性糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用EOS急性加重風(fēng)險(xiǎn)下降百分比100～190/μl25%200～340/μl26%～50%350～630/μl51%～60%布地奈德＋福莫特羅與單用福莫特羅比較治療急性風(fēng)險(xiǎn)下降程度糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用吸入裝置藥物的合理應(yīng)用

不合理應(yīng)用的原因

裝置使用依從性差

使用方法不適宜

裝置使用時(shí)機(jī)不了解

合理應(yīng)用裝置藥物的措施

鼓勵(lì)患者決策

個(gè)體化選擇吸入裝置

實(shí)物正確演示，結(jié)合視頻教育模式

Teach-back教育方法吸入裝置藥物的合理應(yīng)用??沒(méi)有最佳只有最適合結(jié)合患者病情、認(rèn)知、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況和裝置用藥特點(diǎn)等選擇

吸入裝置藥物的合理應(yīng)用

裝置藥物的合理選擇

選擇原則藥物分類(lèi)常用藥物肺部沉積率主要特點(diǎn)適用人群定量壓力氣霧劑（PMDI沙丁胺醇?xì)忪F劑10%～15%方便攜帶，需要壓力和吸氣配合，不能顯示剩余藥量，含有拋射劑可引起支氣管痙攣。門(mén)診患者干粉吸入劑布地奈德福莫特羅粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑等都保21%～32%準(zhǔn)納器11%～17%方便攜帶，需要深而快的吸氣，可顯示剩余藥量，受濕度影響。肺功能不能太差的患者，不適用兒童霧化混懸劑布地奈德混懸劑等10%不方便攜帶，對(duì)患者操作要求低。住院、老人、兒童或不能自主用藥的患者

常用吸入藥物分類(lèi)及特點(diǎn)吸入裝置藥物的合理應(yīng)用

聯(lián)合用藥的合理選擇

兩聯(lián)或三聯(lián)COPD治療用藥

聯(lián)合用藥原則????符合基礎(chǔ)藥理學(xué)原則有確切的治療作用，療效優(yōu)于單一用藥不良反應(yīng)少需要結(jié)合患者的臨床癥狀特點(diǎn)、急性加重風(fēng)險(xiǎn)及血EOS計(jì)數(shù)等指標(biāo)來(lái)選擇聯(lián)合用藥方案聯(lián)合用藥方案常見(jiàn)藥物SABA+SAMA沙丁胺醇+異丙托溴銨LABA+LAMA福莫特羅+格隆溴銨；奧達(dá)特羅+噻托溴銨ICS+LABA福莫特羅+布地奈德；沙美特羅+氟替卡松LABA+LAMA+ICS倍氯米松+福莫特羅+格隆溴銨；氟替卡松＋維蘭特羅＋蕪地溴銨沙美特羅替卡松/布地奈德福莫特羅+噻托溴銨

常見(jiàn)的聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥的合理選擇??COPD合并高血壓患者，ACEI加重呼吸道疾病止咳祛痰藥中含有麻黃堿引起血壓升高

重復(fù)用藥

復(fù)方甲氧那明+沙丁胺醇

聯(lián)合用藥的合理