一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論

一例H型高血壓并主動脈狹窄患者

的病例討論一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!內(nèi)容提要1342病史摘要入院相關(guān)檢查及診斷診療經(jīng)過問題討論143一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!病史摘要基本情況患者：劉某、男、64歲，身高172cm體重70kgBMI=23.66kg/m2住院時(shí)間：2015-03-12~至今主訴：勞累后胸悶、氣短1年余，再發(fā)加重2月余。一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!病史摘要現(xiàn)病史1年余前勞累后出現(xiàn)胸悶不適，呈壓迫樣，伴氣促不適，無頭暈頭痛、無胸痛不適，持續(xù)數(shù)十分鐘，休息可緩解，于當(dāng)?shù)乜h中醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)心臟主動脈狹窄。后就診于我院門診，曾給予“阿司匹林腸溶片”，“氟伐他汀鈉片”，“螺內(nèi)酯片”治療，效果可。一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!病史摘要既往史既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓1年余，最高血壓160/90mmHg，曾服用纈沙坦氨氯地平片、纈沙坦膠囊及厄貝沙坦氫氯噻嗪片，2月余前行腰椎滑脫術(shù)曾輸血一袋。否認(rèn)糖尿病；否認(rèn)腦梗塞；否認(rèn)腦出血；否認(rèn)肺結(jié)核；否認(rèn)肝炎；否認(rèn)外傷手術(shù)史，否認(rèn)獻(xiàn)血史。一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!內(nèi)容提要1342病史摘要入院相關(guān)檢查及診斷診療經(jīng)過問題討論143一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!入院檢查及診斷ECG示：房性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯，V1/V2導(dǎo)聯(lián)呈RSR(QR)右室傳導(dǎo)延遲，ST抬高。左房增大，升主動脈增寬，主動脈瓣中度狹窄并中等量返流，二、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減低。（2015.03.09）一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!入院檢查及診斷中醫(yī)診斷胸痹

氣陰兩虛證西醫(yī)診斷1、心臟瓣膜病，主動脈瓣狹窄并關(guān)閉不全，心功能Ⅱ級（NYHA分級）2、高血壓病2級，很高危3.冠心病?一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!診療經(jīng)過(入院前）2014年2月18日檢查：血壓170/70mmHg，心臟彩超示：升主動脈增寬，主動脈瓣鈣化并少量返流，左室舒張功能減低。雙側(cè)頸動脈彩超示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜毛糙。心臟三位片示：左心室增大。

同型半胱氨酸35.42umol/L治療藥物：阿司匹林腸溶片0.1gqdpo

纈沙坦氨氯地平片80mg：5mgqdpo

氟伐他汀鈉片40mgqdpo

葉酸片5mgqdpo

一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!診療經(jīng)過(入院前）2014年5月20日檢查：無治療藥物：阿司匹林腸溶片0.1gqdpo

厄貝沙坦氫氯噻嗪片80mg：5mgqdpo

氟伐他汀鈉片40mgqdpo

葉酸片5mgqdpo

螺內(nèi)酯片20mgqdpo

一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!心臟彩超結(jié)果對比指標(biāo)2月18日3月24日8月24日3月9日LAS（mm）333234LVD（mm）525353RAS（mm）332932RVD（mm）242030AO（mm）223723PA（mm）233522EF（%）636368升主動脈增寬，主動脈瓣鈣化并少量返流，左室舒張功能減低。主動脈增寬，主動脈瓣鈣化并輕度狹窄，主動脈瓣中量返流，左室舒張功能減低。主動脈瓣鈣化并輕度狹窄、中量返流，升主動脈增寬。左房增大，升主動脈增寬，主動脈瓣中度狹窄并中等量返流，二、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減低。一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!診療經(jīng)過（入院后）3月13日(D2)結(jié)果回示：尿常規(guī)、大便常規(guī)未見異常，傳染病四項(xiàng)，血栓止血五項(xiàng)、甲功三項(xiàng)、血常規(guī)均未見異常，腦鈉肽26pg/ml。總膽紅素23.3umol/L，直接膽紅素4.4umol/L，間接膽紅素18.9umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，白蛋白44.4g/L，低密度脂蛋白2.06mmol/L，脂蛋白(a)412mg/L，載脂蛋白E25.2g/L。2、阿司匹林腸溶片0.1gqdpo氟伐他汀鈉片40mgqdpo葉酸片5mgqdpo

螺內(nèi)酯片20mgqdpo

氨氯地平片5mgqdpo

氫氯噻嗪片25mgqdpo

一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!診療經(jīng)過（入院后）3月17日(D6)患者轉(zhuǎn)外科進(jìn)行主動脈瓣置換術(shù)；心外探查：見左室左房增大，升主動脈增寬，最大直徑約45mm，主動脈根部可觸及舒張期震顫，主動脈竇部擴(kuò)張，最大直徑約50mm，主動脈壁厚度約1.5mm。主動脈探查：見主動脈瓣為二瓣畸形攣縮，瓣葉交界處鈣化嚴(yán)重，瓣環(huán)增寬，主動脈瓣中重度關(guān)閉不全。一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!討論問題1、什么是H型高血壓？

應(yīng)該如何治療？2、H型高血壓葉酸片應(yīng)該如何選擇？3、主動脈瓣狹窄患者的內(nèi)科治療有哪些？4、患者服用纈沙坦/厄貝沙坦作為降壓藥物是否合適？5、患者有無瓣膜置換術(shù)的指證？一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!問題討論1-什么是H高血壓？世界衛(wèi)生組織CDC疾控分類目錄認(rèn)為健康成人空腹血漿同型半胱氨酸平均水平在5-15μmol/L，當(dāng)HCY水平為≥10μmol/L，屬于高HCY血癥，伴有高HCY的高血壓，被稱為“H型高血壓”。與西方人群相比，我國人群的Hcy水平較高，HaoL等[1]

的研究表明，中國人群高Hcy發(fā)生率高，以血漿Hcy>16μmol/L為判斷標(biāo)準(zhǔn)，南方為7%，北方為28%。以血漿Hcy>10μmol/L為判斷標(biāo)準(zhǔn)，則南方為32%，北方為58%，平均45%。高血壓人群Hcy水平顯著高于正常人群。李建平等[2]

研究中中國高血壓人群基線Hcy均值約為15μmol/L，如以血漿Hcy>10μmol/L為標(biāo)準(zhǔn)，總體高Hcy發(fā)生率為75%，其中男性為91%，女性為63%，男性Hcy平均水平高于女性。

[1]HaoL,MaJ,ZhuJ,etal.HighprevalenceofhyperhomocysteinemiainChineseadultsisassociatedwithlowfolate,vitaminB-12,andvitaminB-6status[J].JNutr,2007,137(2):407-413.[2]李建平，霍勇，劉平，等.馬來酸依那普利葉酸片降壓、降同型半胱氨酸的療效和安全性[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,39:614-618.一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!問題討論2-

H型高血壓葉酸片應(yīng)該如何選擇？一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!問題討論2-

H型高血壓葉酸片應(yīng)該如何選擇？有研究顯示[6]：與對照組對比（依那普利片），0.8mg葉酸組和5mg葉酸組Hcy濃度顯著降低(P值均<0.05)，而0.8mg葉酸組和5mg葉酸組之間Hcy濃度下降幅度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(3)經(jīng)12周治療后,三組收縮壓及舒張壓均較治療前顯著下降(P值均<0.05)，0.8mg葉酸組和5mg葉酸組縮壓及舒張壓均顯著低于對照組(P值均<0.05)，而0.8mg葉酸組與5mg葉酸組收縮壓及舒張壓之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；0.8mg葉酸組和5mg葉酸組降壓總有效率均高于對照組(值i5均<0.05)，而0.8mg葉酸組和5mg葉酸組之間降壓總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(4)經(jīng)12周治療后，三組間的心腦血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義值=1.342,P〉0.05)。[6]郭珊池.不同劑量葉酸聯(lián)合依那普利治療H型高血壓的療效觀察[D].中南大學(xué)湘雅二院.一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!問題討論3-主動脈瓣狹窄患者的內(nèi)科治療有哪些？一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!問題討論4-患者服用纈沙坦/厄貝沙坦作為降壓藥物是否合適？一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!問題討論5-患者有無瓣膜置換術(shù)的指證？一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!問題討論5-患者有無瓣膜置換術(shù)的指證？一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!病史摘要現(xiàn)病史2月余前勞累后再次出現(xiàn)胸悶不適，呈壓迫樣，伴氣促不適，無頭暈頭痛、無胸痛不適，持續(xù)數(shù)十分鐘，休息可緩解，但活動耐力明顯下降。自發(fā)病以來，患者神志清、精神可，胃納可，睡眠可，大小便正常，體重未見明顯變化。一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!病史摘要其他情況過敏史：無藥物過敏史；無食物過敏史。

個人史：出生于原籍，久居于原籍，吸煙史30年，1包/日左右；無飲酒史；無疫區(qū)接觸史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。

婚育史：23歲結(jié)婚，配偶有高血壓、高血脂及冠心病，2子1女，體健。

家族史：父母已故。父親因肺部疾病去世，母親因老年病去世。否認(rèn)家族遺傳病病史。一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!入院檢查及診斷

P:70次/分，BP:130/74mmHg。神清，肺部叩診清音。呼吸音清未聞及干濕啰音，病理性肺泡呼吸音。心率70次/分，律齊，主動脈瓣、第二聽診區(qū)可聞及收縮期粗糙噴射樣雜音，并向頸部傳導(dǎo)，伴震顫，主動脈瓣聽診區(qū)A2小于P2,余瓣膜區(qū)未聞及雜音及額外心音。一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!診療經(jīng)過（入院后）3月13日(D2)結(jié)果回示：尿常規(guī)、大便常規(guī)未見異常，傳染病四項(xiàng)，血栓止血五項(xiàng)、甲功三項(xiàng)、血常規(guī)均未見異常，腦鈉肽26pg/ml。總膽紅素23.3umol/L，直接膽紅素4.4umol/L，間接膽紅素18.9umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，白蛋白44.4g/L，低密度脂蛋白2.06mmol/L，脂蛋白(a)412mg/L，載脂蛋白E25.2g/L。一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!內(nèi)容提要1342病史摘要入院相關(guān)檢查及診斷診療經(jīng)過問題討論143一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!診療經(jīng)過(入院前）2014年3月24日檢查：心臟彩超示：主動脈增寬，主動脈瓣鈣化并輕度狹窄，主動脈瓣中量返流，左室舒張功能減低。治療藥物：阿司匹林腸溶片0.1gqdpo

纈沙坦膠囊80mgqdpo

氟伐他汀鈉片40mgqdpo

葉酸片5mgqdpo

一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!診療經(jīng)過(入院前）2014年8月26日檢查：心臟彩超示：主動脈瓣鈣化并輕度狹窄、中量返流，升主動脈增寬。治療藥物：阿司匹林腸溶片0.1gqdpo

厄貝沙坦氫氯噻嗪片80mg：5mgqdpo

氟伐他汀鈉片40mgqdpo

葉酸片5mgqdpo

螺內(nèi)酯片20mgqdpo

一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!診療經(jīng)過（入院后）3月12日(D1)1、完善相關(guān)檢查，明確診斷。2、阿司匹林腸溶片0.1gqdpo

厄貝沙坦氫氯噻嗪片80mg：5mgqdpo

氟伐他汀鈉片40mgqdpo

葉酸片5mgqdpo

螺內(nèi)酯片20mgqdpo

3、擇期行冠脈造影以了解患者冠脈情況，及左室造影以明確主動脈情況。一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!診療經(jīng)過（入院后）3月16日(D5)患者在導(dǎo)管室行冠脈造影及主動脈根部造影，冠脈未見明顯狹窄異常，主動脈瓣狹窄而未行左室造影，主動脈根部造影顯示瓣膜返流明顯。排除“冠心病”診斷一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!內(nèi)容提要1342病史摘要入院相關(guān)檢查及診斷診療經(jīng)過問題討論143一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!問題討論1-什么是H型高血壓？

應(yīng)該如何治療？一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!問題討論1-H高血壓應(yīng)該如何治療？H型高血壓的治療方案：控制及管理血壓的同時(shí)，控制高同型半胱氨酸血癥，即是否有效降低Hcy。有薈萃分析結(jié)果顯示，每降低血漿同型半胱氨酸3μmol/L，即可降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)11%，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)19%[3]

?？刂艸型高血壓關(guān)鍵在于降低血壓并降低Hcy，改善生活方式及積極藥物治療是關(guān)鍵。生活方式干預(yù)包括適當(dāng)控制富含蛋氨酸蛋白飲食，補(bǔ)充富含葉酸、維生素B12的食物，例如：獼猴桃、菠菜、黃豆等。[3]HomocvsteineStudiesCollahoration.Homocysteineandriskofischemicheartdiseaseandstroke:ameta-analysis[J].JAmMedAssoc,2002.288:2015-2022.一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!問題討論2-

H型高血壓葉酸片應(yīng)該如何選擇？一項(xiàng)Meta分析[4]

涉及受試者2596人，分析了不同劑量的葉酸以及合用維生素B12和B6對血漿Hcy水平的影響。在以性別標(biāo)化和治療前血漿葉酸濃度在12nmol/L和tHcy水平在12μmol/L的前提下，分析結(jié)果顯示，葉酸劑量為每日0.2mg，0.4mg，0.8mg，2.0mg和5.0mg時(shí)，Hcy濃度下降13%、20%、23%、23%和25%；同時(shí)加服維生素B12(400μg/d)可使Hcy進(jìn)一步下降7%，而加服維生素B6似乎沒有明顯增強(qiáng)葉酸降低Hcy的作用。研究者認(rèn)為，每日服用0.8mg葉酸可能會產(chǎn)生最好的降低Hcy的作用。WaldDS等[5]

的一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究同樣表明，0.2mg，0.4mg，0.8mg，1.0mg/d葉酸劑量組中，0.8mg/d葉酸劑量具有最佳的降低Hcy療效。[4]HomocysteineLoweringTrialists'Collaboration.Dose-dependenteffectsoffolicacidonbloodconcentrationsofhomocysteine:ameta-analysisoftherandomizedtrials[J].AmJClinNutr,2005,82(4):806-812.[5]WaldDS,BishopL,WaldNJ,etal.Randomizedtrialoffolicacidsupplementationandserumhomocysteinelevels[J].ArchInternMed,2001,161(5):695-700.一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!問題討論2-

H型高血壓葉酸片應(yīng)該如何選擇？孫寧玲等[7]比較了依那普利加葉酸(自由聯(lián)合)與依那普利葉酸片(固定復(fù)方)降低Hcy療效的差異，發(fā)現(xiàn)固定復(fù)方案中葉酸高劑量組較自由聯(lián)合方案中葉酸高劑量組降低Hcy相對有效率提高10%，降壓或降Hcy相對有效率提高22%。在固定復(fù)方用藥方案中，葉酸高劑量組(0.

8mg)降壓或降Hcy療效均高于葉酸低劑量組(0.4mg)，呈現(xiàn)明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系。在全國6個研究中心480例病例研究中：依那普利葉酸片10mg/0.8mg和10mg/0.4mg兩組降血壓有效率(分別為65.1%和59.6%)均顯著高于依那普利組(45.8%),依那普利葉酸組片10mg/0.8mg和10mg/0.4mg降低Hcy有效率(分別為33.6%和29.8%)顯著高于依那普利組(6.5%)[8]

。[7]孫寧玲，秦獻(xiàn)輝，李建平，等．依那普利葉酸片固定復(fù)方與依那普利和葉酸自由聯(lián)合在H型高血壓人群中降低同型半胱氨酸的療效比較［J].中國新藥雜志，2009，18(17):1635-1640．[8]李建平,霍勇,劉平,等.馬來酸依那普利葉酸片降壓、降同型半胱氨酸的療效和安全性[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,39(6):614-618.一例高血壓伴主動脈狹窄的病例討論共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!問題討論3-主動脈瓣狹窄患者的內(nèi)科治療有哪些？正常人主動脈瓣口面積為3~3.5cm2。射流速度<3m/s，平均壓力階差<25mmHg，瓣口面積大于1.5cm2為輕度狹窄；射流速度3~4m/s，平均壓力階差25~40mmHg