霍亂個(gè)案調(diào)查表（醫(yī)院法定傳染病個(gè)案調(diào)查表）

霍亂個(gè)案調(diào)查表地區(qū)國(guó)標(biāo)編碼□□□□□□□□病例編碼□□-□□□□1．一般情況1.1姓名，若為14歲以下兒童，家長(zhǎng)姓名1.2性別⑴男⑵女□1.3年齡（歲、月）□1.4職業(yè)□□⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸保育員 ⑹餐飲食品人員⑺公共場(chǎng)所服務(wù)員⑻商務(wù)人員⑼醫(yī)務(wù)人員⑽工人⑾民工⑿農(nóng)民⒀牧民⒁漁（船）民⒂海員及長(zhǎng)途駕駛員⒃公務(wù)人員及職員⒄離退人員⒅家政、家務(wù)及待業(yè)⒆不詳⒇其他1.5文化程度□⑴學(xué)齡前兒童⑵文盲⑶小學(xué)⑷初中⑸高中⑹大學(xué)及以上⑺不詳1.6現(xiàn)住址戶口地1.7工作（學(xué)習(xí)）單位1.8聯(lián)系人聯(lián)系電話（辦）（宅）（手機(jī)）2．發(fā)病情況2.1發(fā)病日期（yy/mm/dd） □□□□□□2.2發(fā)病地點(diǎn)2.3首診時(shí)間（yy/mm/dd） □□□□□□2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報(bào)告時(shí)間（yy/mm/dd） □□□□□□2.7是否住院（1）是（2）否□□2.7.1住院時(shí)間（yy/mm/dd） □□□□□□2.7.2出院時(shí)間（yy/mm/dd） □□□□□□3．臨床表現(xiàn)3.1.腹瀉（1）有（2）無(wú)□3.2腹瀉持續(xù)天□□3.3每天最多瀉次□□3.4腹瀉方式（1）噴射狀（2）里急后重（3）通暢（4）失禁（5）絞痛□3.5糞便性狀（1）稀便（2）（黃）水樣（3）米泔樣（4）洗肉水樣（5）大塊粘膜□3.6糞便量（1）多（2）少□3.7嘔吐（1）有（2）無(wú)□3.8嘔吐持續(xù)天□□3.9每天最多吐次□□3.10嘔吐物性狀（1）食物（2）水樣（3）米泔樣（4）血水樣□□3.11嘔吐量（1）多（2）少□□3.12其他（1）發(fā)熱（2）腹痛□3.13失水情況（1）重度（2）中度（3）輕度□3.14臨床類(lèi)型（1）重（2）中（3）輕□4．診斷依據(jù)4.1可疑流行病學(xué)史（1）有（2）無(wú)□4.2臨床表現(xiàn)典型（1）有（2）無(wú)□4.3霍亂弧菌檢驗(yàn)陽(yáng)性（1）有（2）無(wú)□4.4病原分型：（1）小川型（2）稻葉型（3）彥島型（4）O139群（5）未分型□4.5噬菌體-生物型□□5．診斷結(jié)論（1）霍亂臨床確診病人（2）實(shí)驗(yàn)室診斷病例（3）帶菌者□6．疫點(diǎn)情況6.1病人發(fā)病前五天和發(fā)病后的主要活動(dòng)情況時(shí)間地點(diǎn)解大便處嘔吐處交通工具污染6.2污染衣、被、席等地點(diǎn)6.3污物清洗時(shí)間（yy/mm/dd）□□□□□□6.4污物清洗地點(diǎn)_____________6.5疫點(diǎn)個(gè)□□6.6疫點(diǎn)范圍戶□□6.7疫點(diǎn)人數(shù)□□6.8終末消毒時(shí)間（yy/mm/dd）□□□□□□6.9疫點(diǎn)內(nèi)人群服藥時(shí)間（yy/mm/dd）□□□□□□6.10疫點(diǎn)內(nèi)服藥人數(shù)□□□7．傳染源和傳播途徑的追溯7.1病前本地鄉(xiāng)、村、街道同樣疾病的發(fā)生（1）有（2）無(wú)□□7.2同樣疾病的發(fā)生時(shí)間（yy/mm/dd）□□□□□□7.3病前五天內(nèi)外出（1）有（2）無(wú)□□7.4去何地7.5該地有無(wú)同樣疾?。?）有（2）無(wú)□□7.6有無(wú)在該地住宿用膳、帶回水產(chǎn)品、其它食物（1）有（2）無(wú)□□7.7若有，帶回食物名稱7.8病前五天內(nèi)有無(wú)接觸過(guò)同樣病人（1）有（2）無(wú)□□7.9接觸時(shí)間（yy/mm/dd）□□□□□□7.10接觸地點(diǎn)7.11接觸方式7.12病前五天內(nèi)有無(wú)外人來(lái)家（1）有（2）無(wú)□7.13來(lái)自何地7.14該地有無(wú)本?。?）有（2）無(wú)□7.15有無(wú)在家住宿、用膳、帶回水產(chǎn)品、其他食物（1）有（2）無(wú)□8．病前五天內(nèi)飲食情況8.1有無(wú)飲生水（1）有（2）無(wú)□8.2地點(diǎn)8.3水源類(lèi)型8.4日期（yy/mm/dd）□□□□□□8.5病前5天食譜餐次發(fā)病當(dāng)日發(fā)病前1天發(fā)病前2天發(fā)病前3天發(fā)病前4天發(fā)病前5天地點(diǎn)食物名稱同餐對(duì)象地點(diǎn)食物名稱同餐對(duì)象地點(diǎn)食物名稱同餐對(duì)象地點(diǎn)食物名稱同餐對(duì)象地點(diǎn)食物名稱同餐對(duì)象地點(diǎn)食物名稱同餐對(duì)象早中晚其他上述食譜中8.6有無(wú)其他可疑食品（1）有（2）無(wú)□8.7名稱、來(lái)源8.8生、熟飲具是否分開(kāi)（1）是（2）否□8.9有無(wú)聚餐史（1）有（2）無(wú)□8.10如有聚餐，則聚餐時(shí)間（yy/mm/dd）□□□□□□8.11同餐人數(shù)□□□8.12發(fā)病人數(shù)□□□8.13發(fā)病日期（yy/mm/dd）□□□□□□8.14病前五天內(nèi)有無(wú)接觸陽(yáng)性水源（1）有（2）無(wú)□8.15接觸陽(yáng)性水源方式（1）生吃食品（2）洗碗（3）漱口（4）游泳（5）其它□8.16接觸陽(yáng)性水源地點(diǎn)，水源類(lèi)型8.17接觸陽(yáng)性水源日期（yy/mm/dd）□□□□□□9．病家衛(wèi)生狀況9.1飲水類(lèi)型（1）淺井（2）深井（3）河溪（4）塘（5）溝（6）自來(lái)水（7）純凈水□9.2用水類(lèi)型（1）淺井（2）深井（3）河溪（4）塘（5）溝（6）自來(lái)水□9.3飲水是否消毒（1）是（2）否