急性出血性腸炎臨床路徑

急性出血性腸炎臨床路徑（2017年版）一、急性出血性腸炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性出血性腸炎（ICD-10：K52.906）行小腸部分切除術(shù)（ICD-9-CM-3：45.62007）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）1.病史：腹痛、腹瀉、血便，合并發(fā)熱等中毒癥狀；腹脹、嘔吐等；發(fā)病前有不潔飲食史或上呼吸道感染史；2.體征：腹膜炎征象；3.輔助檢查：血常規(guī)、便常規(guī)+潛血；腹盆增強(qiáng)CT+小腸重建；腹腔穿刺。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合急性出血性腸炎（ICD-10：K52.906）；2.符合以下指征而行小腸部分切除術(shù)者：（1）因腸壞死或穿孔而出現(xiàn)腹膜刺激征象；（2）反復(fù)腸道大量出血，非手術(shù)治療無(wú)法控制；（3）在非手術(shù)治療下，腸梗阻的表現(xiàn)逐漸嚴(yán)重；（4）局部體征加重，全身中毒癥狀明顯，有休克的傾向；（5）診斷不能確定，不能排除其他急需手術(shù)治療的急腹癥者；3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-12天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。術(shù)前準(zhǔn)備12-24h1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血尿常規(guī)、便常規(guī)＋潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹盆增強(qiáng)CT+小腸重建；（4）心電圖和胸片；（5）腹腔穿刺液。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：（1）肺功能測(cè)定、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。?）根據(jù)患者病情必要時(shí)行胃腸鏡鑒別診斷。（六）治療方案的選擇。根據(jù)《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）符合以下指征需考慮行手術(shù)治療：（1）因腸壞死或穿孔而出現(xiàn)腹膜刺激征象；（2）反復(fù)腸道大量出血，非手術(shù)治療無(wú)法控制；（3）在非手術(shù)治療下，腸梗阻的表現(xiàn)逐漸嚴(yán)重；（4）局部體征加重，全身中毒癥狀明顯，有休克的傾向；（5）診斷不能確定，不能排除其他急需手術(shù)治療的急腹癥者；術(shù)前予以保守治療：禁食、胃腸減壓；積極糾正水電解質(zhì)平衡、貧血、中毒性休克等；征得患者同意；（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，應(yīng)用廣譜抗生素與甲硝唑以控制腸道細(xì)菌特別是厭氧菌的生長(zhǎng)。（八）手術(shù)日：進(jìn)入路徑24h內(nèi)。麻醉方式：氣管插管全麻。2.手術(shù)方式：小腸部分切除術(shù)（ICD-9-CM-3：45.62007）。3.手術(shù)內(nèi)置物：可能使用閉合器（腸道重建用）；胃管、腹腔引流管；根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置中心靜脈導(dǎo)管。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。5.輸血：視術(shù)中情況定。6.病理：無(wú)特殊情況，一般不行術(shù)中快速冰凍病理檢查。（九）術(shù)后恢復(fù)：6-12天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；（2）出院1個(gè)月后門(mén)診復(fù)診。2.術(shù)后用藥：靜脈補(bǔ)液或腸外營(yíng)養(yǎng)；抑酸藥物；抗菌藥物3.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.無(wú)發(fā)熱，恢復(fù)肛門(mén)排氣排便，可進(jìn)半流食，無(wú)需腸外營(yíng)養(yǎng)支持或靜脈補(bǔ)液。2.引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可處理的少量積液）。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)前需確定手術(shù)方式，視術(shù)中情況決定具體手術(shù)方式。3.若術(shù)中決定行腸造口術(shù)，或病情需要行小腸廣泛切除而致短腸綜合征者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。4.圍手術(shù)期病情危重，必要時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，導(dǎo)致住院時(shí)間XX，住院花費(fèi)增多，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、急性出血性腸炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性出血性腸炎（ICD-10：K52.906）行小腸部分切除術(shù)（ICD-9-CM-3：45.62007）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-12天時(shí)間住院第1天（術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第2天（手術(shù)日）住院第3天（術(shù)后第2日）診療工作詢問(wèn)病史，體格檢查，完善病歷開(kāi)檢查、化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)生查房，確定手術(shù)方案疑難病例需要全科討論改善一般情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備繼續(xù)完成入院檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)簽署醫(yī)療文書(shū)手術(shù)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房開(kāi)術(shù)后醫(yī)囑向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)確定有無(wú)麻醉、手術(shù)并發(fā)癥根據(jù)情況決定術(shù)中腸鏡檢查上級(jí)醫(yī)師查房注意觀察生命體征注意胃管、腹腔引流量及性狀觀察胃液量和腸功能恢復(fù)情況，決定是否拔除胃管觀察切口情況完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理禁食、胃腸減壓抗菌藥物（必要時(shí)）針對(duì)基礎(chǔ)疾病的用藥至術(shù)前全停臨時(shí)醫(yī)囑：血尿常規(guī)、便常規(guī)＋潛血肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查腹盆增強(qiáng)CT+小腸重建心電圖+胸片腹腔穿刺肺功能測(cè)定和超聲心動(dòng)圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑽哥R（必要時(shí)）擬明日在全麻下行小腸部分切除術(shù)常規(guī)皮膚準(zhǔn)備備血（必要時(shí)）術(shù)中帶預(yù)防性抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理心電、血氧監(jiān)護(hù)禁食、水記24小時(shí)出入量留置胃管、胃腸減壓、記量腹腔引流記量、尿管接袋記量臨時(shí)醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)、吸氧補(bǔ)液鎮(zhèn)痛藥物（必要時(shí)）必要時(shí)開(kāi)具次日化驗(yàn)檢查其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食、水記24小時(shí)出入量腹腔引流記量心電監(jiān)護(hù)、吸氧（視情況適時(shí)停醫(yī)囑）補(bǔ)液靜脈予以抑酸藥物臨時(shí)醫(yī)囑：視情況早期拔除胃管、尿管呼吸道管理，霧化，祛痰護(hù)理工作環(huán)境介紹、護(hù)理評(píng)估靜脈取血術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、腸道準(zhǔn)備等告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)術(shù)前物品準(zhǔn)備保留胃管、尿管術(shù)后密切觀察患者情況術(shù)后心理、生活護(hù)理疼痛護(hù)理及鎮(zhèn)痛泵使用留置管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位或半坐臥位；鼓勵(lì)早期下地活動(dòng)密切觀察患者病情變化觀察胃腸功能恢復(fù)情況留置管道護(hù)理及指導(dǎo)生活、心理護(hù)理記錄24小時(shí)出入量疼痛護(hù)理指導(dǎo)變異□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3日）住院第5-7天（術(shù)后第4-6日）住院第6-12天（術(shù)后第5-11日，出院日）診療工作上級(jí)醫(yī)師查房注意觀察生命體征注意病情變化、引流量根據(jù)引流情況明確是否逐步退出引流管或直接拔除觀察切口情況完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染，考慮是否近日準(zhǔn)備出院完成日常病程紀(jì)錄逐步恢復(fù)到半流質(zhì)飲食，停止補(bǔ)液根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院通知患者及其家屬出院向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期；或住院期間拆線完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理一～二級(jí)護(hù)理視病情可開(kāi)始進(jìn)水和流食；記24小時(shí)出入量拔引流管者，停引流記量拔尿管者，停尿管接袋記量拔胃管者，停胃腸減壓、胃管記量補(bǔ)液（若開(kāi)始進(jìn)流食或啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可減少補(bǔ)液量）臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)拔除胃管、尿管（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理=2\*ROMANII級(jí)護(hù)理半流食臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能傷口換藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病人全身狀況決定檢查項(xiàng)目拆線、換藥出院帶藥護(hù)理工作協(xié)助下地活動(dòng)密切觀察患者病情變化，靜脈取血心理支持、飲食指導(dǎo)、協(xié)助生活護(hù)理按醫(yī)囑拔除胃管、尿