三級精神病醫(yī)院評課件

三級精神病醫(yī)院評審細則（核心條款）普洱市第二人民醫(yī)院陳文明第一章至第六章各章節(jié)的條款分布見表1名稱節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性629313第二章醫(yī)院服務(wù)836413第三章患者安全925263第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

2013525812第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531623第六章醫(yī)院管理11611086合計5931752630第一章至第六章評審結(jié)果

見表2項目類別第一章至第六章標準條款核心條款

C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%1.3.3履行公共精神衛(wèi)生服務(wù)職能，制定相關(guān)的制度和方案，開展精神疾病和心理行為問題的預防與健康教育，承擔三級精神?？漆t(yī)院相應(yīng)的重性精神疾病管理治療任務(wù)。1.3.3.1履行公共精神衛(wèi)生服務(wù)職能，制定相關(guān)的制度和方案，開展精神疾病和心理行為問題的預防與健康教育，承擔三級精神?？漆t(yī)院相應(yīng)的重性精神疾病管理治療任務(wù)。（★）【C】1.有專門部門、指定人員依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責該項工作。精神衛(wèi)生和社區(qū)防治服務(wù)技術(shù)管理和指導部門設(shè)置合理，崗位職責明確；設(shè)備設(shè)施和人員配置符合《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》并適應(yīng)當?shù)亻_展公共精神衛(wèi)生服務(wù)工作的要求。2.組建有應(yīng)急醫(yī)療處置組以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災(zāi)后心理援助、心理危機干預隊伍，設(shè)立有應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話。有工作方案并定期開展演練。3.建立精神衛(wèi)生預防和康復服務(wù)工作質(zhì)量控制組織。有質(zhì)量控制方案和計劃；方案和計劃有定期評估和修正。4.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。崗位職責2.建立應(yīng)急醫(yī)療處置組以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災(zāi)后心理援助、心理危機干預隊伍，（查閱相關(guān)文件和電話核實小組成員），設(shè)立應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話。有工作方案并定期開展演練3.建立質(zhì)量控制組織。有質(zhì)量控制方案和計劃，現(xiàn)場查看臺賬4.現(xiàn)場查看或詢問患者、家屬和工作人員1.3.3.1履行公共精神衛(wèi)生服務(wù)職能，制定相關(guān)的制度和方案，開展精神疾病和心理行為問題的預防與健康教育，承擔三級精神?？漆t(yī)院相應(yīng)的重性精神疾病管理治療任務(wù)。（★）

【B】符合“C”，并1.有專項工作經(jīng)費。2.有專職或者兼職人員指導下級精神衛(wèi)生防治機構(gòu)與社區(qū)工作，指導對社區(qū)精神疾病患者的管理與治療。有省級精神疾病預防控制中心相應(yīng)的公共精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理制度（例會制度、信息報送制度、資料管理制度、質(zhì)量評估制度，持續(xù)改進制度等），相關(guān)人員熟知并遵照執(zhí)行【A】符合“B”，并有對開展精神衛(wèi)生預防控制和重性精神疾病管理工作的督導、檢查、反饋和整改，并取得成效查看臺賬1.4.3.2編制各類應(yīng)急預案。（★）1.4.3.2編制各類應(yīng)急預案。（★）【C】1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責任人，建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應(yīng)急管理工作【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程?，F(xiàn)場詢問工作人員【A】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。

第二章醫(yī)院服務(wù)2.6.1.1患者或監(jiān)護人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利，醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）

【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者或監(jiān)護人的知情選擇權(quán)利，對患者或監(jiān)護人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。

【B】符合“C”，并1.患者或監(jiān)護人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。2.7.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關(guān)人員投訴，及時處理并答復投訴人。2.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關(guān)人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）【C】1.有專門部門統(tǒng)一管理投訴工作，受理投訴的有關(guān)部門有規(guī)范的投訴處理流程。2.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。使用至少2種方法識別和確認病人普通腕帶條形碼腕帶3.6.2有跌倒、墜床噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。3.6.2.1有患者跌倒、墜床噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件報告制度、處置預案與工作流程。（★）【C】有患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件記錄和報告相關(guān)制度、處置預案與工作流程。查閱制度護理部、各科室準備臺賬【B】符合“C”，并患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件記錄報告、處置流程知曉率≥95%抽考10名醫(yī)護人員【A】符合“B”，并根據(jù)患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。

查閱臺帳解讀（臨床常見，可以預防）★記錄報告、處置防范、完善分析重要性。涵蓋以下內(nèi)容：1建立報告與傷情認定制度和程序。2評估并重復評估病人重要性。高危人群、既往史等。3跌倒的危險,包括與藥物應(yīng)用相關(guān)的潛在危險,采取措施減少和消除已發(fā)現(xiàn)的危險醒目標識。4人力資源。

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防范與減少患者跌倒事件的要有具體措施，是保障患者在診療過程安全、減少意外損傷的重要舉措。3.8.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（質(zhì)控部、醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)技、信息科）3.8.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4.每百張實際開放床位年報告≥10件。5.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。查閱制度、培訓臺賬、醫(yī)療質(zhì)量安全事件

報告登記本，隨機抽考5名醫(yī)務(wù)人員培訓內(nèi)容、衛(wèi)生行政部門相關(guān)報告情況資料【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百張實際開放床位年報告≥15件。5.全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。查閱制度、相關(guān)臺賬、醫(yī)療質(zhì)量安全事件

報告登記本、衛(wèi)生行政部門相關(guān)報告情況資料【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張實際開放床位年報告≥20件。3.持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。查閱醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告登記本、現(xiàn)場查看、衛(wèi)生行政部門相關(guān)報告情況資料第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

4.2.8.1醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門應(yīng)定期與不定期對非自愿住院患者進行“住院”適宜性檢查與評價，按照評價結(jié)果進行持續(xù)改進。（★）【C】1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門定期與不定期對非自愿住院患者進行“住院”適宜性檢查與評價，每年不少于2次。2.有指定的部門負責收集相關(guān)信息?！綛】符合“C”，并1.對檢查結(jié)果有跟蹤和分析。2.職能部門能夠運用評價結(jié)果進行持續(xù)改進?！続】符合“B”，并非自愿住院患者“住院”適宜性檢查工作效果好，對不適宜繼續(xù)住院的非自愿住院患者的處理方式得當，患者滿意度在90%以上。4.3.5對實施精神科高風險技術(shù)操作（如無抽搐電休克治療等）的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。

4.3.5.1實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【C】1.有無抽搐電休克治療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄?！綛】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)等資料或數(shù)據(jù)庫，定期更新。4.5.4由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、無抽搐電休克治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。4.5.4.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。（★）【C】1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。2.診療活動由高級職稱精神科醫(yī)師負責評價與核準簽字。3.診療方案的更改應(yīng)及時與患者及監(jiān)護人溝通，并做記錄。

【B】符合“C”，并1.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。2.職能部門履行監(jiān)督職責，定期檢查及時提出改進建議?！続】符合“B”，并職能部門能夠?qū)υ\療計劃的合理性及實施做到實時監(jiān)管。4.5.7出院時如果有多種抗精神藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當有適當?shù)闹刚骱驮u估記錄。4.5.7.1對多種同類精神藥物聯(lián)合使用的患者有適當指征和評估記錄。（★）【C】1.有適用的多種同類精神藥物使用指征及評估標準。2將評估結(jié)果記錄在病歷之中。3.評估者由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔任。

【B】符合“C”，并有對評估者進行相應(yīng)培訓的記錄?！続】符合“B”，并有信息化保障，持續(xù)改進有成效。4.14.5醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

4.14.5.1抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理責任制。（★）【C】1.院長是抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理第一責任人。（1）將抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理中的職責分工，層層落實責任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物與精神藥品應(yīng)用控制指標。2.臨床科負責人是本科抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理第一責任人。（1）將抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設(shè)定本科抗菌藥物與精神藥品應(yīng)用控制執(zhí)行指標，落實到人。4.14.5醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.14.5.1抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理責任制。（★）【B】符合“C”，并1.建立、健全抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物與精神藥品合理應(yīng)用責任狀?！続】符合“B”，并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。2.上報信息準確與可追蹤溯源。4.14.5醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。4.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格與管理要求保持一致?！続】符合“B”，并醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格與管理要求保持一致。職能部門對履行授權(quán)管理中存在問題與缺陷的改進成效進行評價，有記錄。4.17.5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。4.17.5.3有預防多重耐藥感染措施培訓。（★）【C】對臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施?！綛】符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關(guān)資料可查詢?！続】符合“B”，并有對培訓效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預防和控制有效。4.19.5開展有風險的治療，必須具有防范和處理預案，必要的搶救器械及設(shè)備，有備用電源保證設(shè)備正常運轉(zhuǎn)。4.19.5.3有無抽搐電休克治療安全核查與治療風險評估制度與流程。（★）【C】1.有每次無抽搐電休克治療安全核查與治療風險評估制度與流程。2.第一次治療前依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、知情同意情況、麻醉安全檢查、靜脈通道建立情況、患者過敏史、禁食要求、各項療前檢查資料及影像學資料等內(nèi)容；此后的治療前按要求做好相應(yīng)的核對工作。3.開展治療風險評估，并且做好預警準備工作。4.治療中各項內(nèi)容記錄正確和完整?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并治療核查和風險評估執(zhí)行率100%。4.20.5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4.20.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10，對出院病案進行分類編碼。（★）【C】1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類編碼培訓計劃?！綛】符合“C”，并1.落實培訓計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質(zhì)量【A】符合“B”，并1.編碼員編碼準確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進5.3.2依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》規(guī)范護理行為，保障護理質(zhì)量規(guī)范護理行為，保障護理質(zhì)量。5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）【C】1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案。2.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障措施及考評激勵機制。3.有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%。護理人員知曉率100%。臺賬現(xiàn)場查看詢問相關(guān)人員【B】符合“C”，并1.根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施。2.定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。3.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥60%。臺賬護理人員醫(yī)生患者A】符合“B”，并1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實有效，效果明顯。2.患者與醫(yī)護人員滿意度高。3.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率100%。5.3.4建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。臨床護理人員護理患者實行責任制和整體護理，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全面和全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5.3.4.2實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。（★）【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。2.依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。3.責任護士掌握所負責患者的診療護理信息，提供基礎(chǔ)護理及?？谱o理服務(wù)。【B】符合“C”，并1.根據(jù)患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護理服務(wù)。2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。5.4.3有針對精神疾病和患者需要的防護設(shè)備、約束保護措施，有防范護理不良事件發(fā)生的制度/規(guī)范、措施并落實。5.4.3.1有針對精神疾病和患者需要的防護設(shè)備、約束保護措施，有防范護理不良事件發(fā)生的制度/規(guī)范、措施并落實。（★）【C】1.病區(qū)有針對精神疾病和患者需要的防護設(shè)備及約束保護措施（如監(jiān)控系統(tǒng)、防護網(wǎng)、隔離室、約束帶、保護衣、約束背心等）。2.有防范護理不良事件發(fā)生的制度/規(guī)范、措施。3.護理人員知曉相關(guān)制度。4.定期對護理人員進行約束保護技術(shù)培訓。病區(qū)現(xiàn)場查看：設(shè)備、相關(guān)制度/規(guī)范、措施、培訓記錄、圖片、詢問護理人員相關(guān)制度知曉率【B】符合“C”，并1.病區(qū)防護措施落實到位，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2.職能部門定期對防護措施進行檢查，分析、評價、反饋，提出整改建議?，F(xiàn)場查看臺賬【A】符合“B”，并病區(qū)防范護理不良事件的各項措施落實到位。并體現(xiàn)持續(xù)改進?，F(xiàn)場查看臺賬第六章醫(yī)院管理6.2.1建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。6.2.1.2醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）【C】1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示?！綜】三重一大事項經(jīng)集體討論決定，并有文件、記錄；三重一大事項實施前經(jīng)職代會關(guān)于討論通過，并有決議文件和相關(guān)記錄；上級對醫(yī)院三重一大事項批準的文件，并公示；【B】符合“C”，并1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。2.相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證?！綛】多種形式三重一大事項公示的證據(jù)：以職工代表大會、院務(wù)公開欄、院情發(fā)布會、黨政工聯(lián)席會、職工座談會等形式進行公開，職工知曉率80%以上；三重一大事項事前論證的材料；【A】符合“B”，并相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重員工意見。【A】三重一大事項征求職工意見并采納的記錄。關(guān)于“三重一大”的文件衛(wèi)生部關(guān)于全面推行醫(yī)院院務(wù)公開的指導意見（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]424號）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕122號）衛(wèi)生部關(guān)于做好深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢下院務(wù)公開工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕91號）衛(wèi)生部關(guān)于深化衛(wèi)生政務(wù)公開加強衛(wèi)生政務(wù)服務(wù)的意見（衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕18號）關(guān)于加強公立醫(yī)療機構(gòu)廉潔風險防控的指導意見（衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕61號）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院向內(nèi)部職工公開的信息目錄》的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)﹝2008﹞105號

類別信息名稱基本內(nèi)容公開途徑責任部門法規(guī)依據(jù)“三重一大”制度落實1.重大事項決策有關(guān)醫(yī)院改革發(fā)展的重大決策,至少應(yīng)包括醫(yī)院建設(shè)、學科建設(shè)等方面的發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及完成情況以職工代表大會、院務(wù)公開欄、院情發(fā)布會、黨政工聯(lián)席會、職工座談會等形式進行公開

中共中央關(guān)于印發(fā)《建立健全教育、制度、監(jiān)督并重的懲治和預防腐敗體系實施綱要》的通知2.重要人事任免院、科兩級干部的任免情況

3.重要項目安排按規(guī)定的項目，如重大建設(shè)、修繕項目以及大型醫(yī)用設(shè)備購置等的決策和執(zhí)行情況

4.大額度資金使用情況按規(guī)定屬于大額度資金的使用情況

6.4.2有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定與聘用。（★）【C】1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術(shù)能力。3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責和履職要求?！綜】人事：建立個人技術(shù)考評檔案；專業(yè)技術(shù)人員：崗位職責明確、熟悉；具備必須的技術(shù)能力【B】符合“C”，并1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括:業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德）進行重新審核評估。2.有高危操作項目授權(quán)制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價?！綛】人事：按照聘用周期重新審核評估衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)，高危操作項目授權(quán)制度與程序；科室：履職考核記錄與評價?！続】符合“B”，并職能部門對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況監(jiān)管，進行授權(quán)后的追蹤與成效評價，作為個人考核、聘用依據(jù)?！続】職能部門的監(jiān)管，授權(quán)后的追蹤與成效評價6.8.2水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）【C】1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。3.有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預案，并組織演練。人：配備合理，職責明確，持證上崗，24小時值班；

機：警示標識，操作規(guī)范，設(shè)施原理圖法：操作規(guī)范、處理流程、應(yīng)急預案記錄：臺賬、應(yīng)急演練記錄【B】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關(guān)科室與班組?！綛】控制與降低能源消耗的計劃、目標、措施A】符合“B”，并1.有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節(jié)能降耗工作有成效。A】改進有效果、無安全事故、節(jié)能降耗有成效6.8.4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范；污水管理和處置符合規(guī)定。6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（★）【C】1.醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志。2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。C】醫(yī)療廢物：（暫時貯存、專用運送工具）設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志，處理符合環(huán)保要求

污水：設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄；污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價?！綛】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標準和規(guī)范進行監(jiān)管?！綛】職能部門依據(jù)相關(guān)標準和規(guī)范進行監(jiān)管?！続】符合“B”，并1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進工作的具體措施并得到落實。2.無環(huán)保安全事故?！続】改進措施得到落實；無環(huán)保安全事故。有關(guān)法規(guī)和文件《醫(yī)療廢物管理條例》（國務(wù)院，2003.6.16）《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》（衛(wèi)生部，2003.10.15）關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療廢物分類目錄》的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2003]287號）《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部國家環(huán)境保護總局令第21號2004.6.2）中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法（2004.12.29）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕186號）6.8.7醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。6.8.7.1消防安全管理。（★）【C】1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預案。2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。3.消防安全教育納入新員工培訓考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄?！綜】制度：消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預案；組織：管理部門、管理措