三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)課件

三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（核心條款）普洱市第二人民醫(yī)院陳文明第一章至第六章各章節(jié)的條款分布見表1名稱節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性629313第二章醫(yī)院服務(wù)836413第三章患者安全925263第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

2013525812第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531623第六章醫(yī)院管理11611086合計(jì)5931752630第一章至第六章評(píng)審結(jié)果

見表2項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款核心條款

C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%1.3.3履行公共精神衛(wèi)生服務(wù)職能，制定相關(guān)的制度和方案，開展精神疾病和心理行為問題的預(yù)防與健康教育，承擔(dān)三級(jí)精神?？漆t(yī)院相應(yīng)的重性精神疾病管理治療任務(wù)。1.3.3.1履行公共精神衛(wèi)生服務(wù)職能，制定相關(guān)的制度和方案，開展精神疾病和心理行為問題的預(yù)防與健康教育，承擔(dān)三級(jí)精神?？漆t(yī)院相應(yīng)的重性精神疾病管理治療任務(wù)。（★）【C】1.有專門部門、指定人員依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作。精神衛(wèi)生和社區(qū)防治服務(wù)技術(shù)管理和指導(dǎo)部門設(shè)置合理，崗位職責(zé)明確；設(shè)備設(shè)施和人員配置符合《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》并適應(yīng)當(dāng)?shù)亻_展公共精神衛(wèi)生服務(wù)工作的要求。2.組建有應(yīng)急醫(yī)療處置組以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)后心理援助、心理危機(jī)干預(yù)隊(duì)伍，設(shè)立有應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話。有工作方案并定期開展演練。3.建立精神衛(wèi)生預(yù)防和康復(fù)服務(wù)工作質(zhì)量控制組織。有質(zhì)量控制方案和計(jì)劃；方案和計(jì)劃有定期評(píng)估和修正。4.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。崗位職責(zé)2.建立應(yīng)急醫(yī)療處置組以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)后心理援助、心理危機(jī)干預(yù)隊(duì)伍，（查閱相關(guān)文件和電話核實(shí)小組成員），設(shè)立應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話。有工作方案并定期開展演練3.建立質(zhì)量控制組織。有質(zhì)量控制方案和計(jì)劃，現(xiàn)場(chǎng)查看臺(tái)賬4.現(xiàn)場(chǎng)查看或詢問患者、家屬和工作人員1.3.3.1履行公共精神衛(wèi)生服務(wù)職能，制定相關(guān)的制度和方案，開展精神疾病和心理行為問題的預(yù)防與健康教育，承擔(dān)三級(jí)精神?？漆t(yī)院相應(yīng)的重性精神疾病管理治療任務(wù)。（★）

【B】符合“C”，并1.有專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)。2.有專職或者兼職人員指導(dǎo)下級(jí)精神衛(wèi)生防治機(jī)構(gòu)與社區(qū)工作，指導(dǎo)對(duì)社區(qū)精神疾病患者的管理與治療。有省級(jí)精神疾病預(yù)防控制中心相應(yīng)的公共精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理制度（例會(huì)制度、信息報(bào)送制度、資料管理制度、質(zhì)量評(píng)估制度，持續(xù)改進(jìn)制度等），相關(guān)人員熟知并遵照?qǐng)?zhí)行【A】符合“B”，并有對(duì)開展精神衛(wèi)生預(yù)防控制和重性精神疾病管理工作的督導(dǎo)、檢查、反饋和整改，并取得成效查看臺(tái)賬1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）【C】1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人，建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?，F(xiàn)場(chǎng)詢問工作人員【A】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。

第二章醫(yī)院服務(wù)2.6.1.1患者或監(jiān)護(hù)人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利，醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）

【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者或監(jiān)護(hù)人的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。

【B】符合“C”，并1.患者或監(jiān)護(hù)人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2.7.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關(guān)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關(guān)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）【C】1.有專門部門統(tǒng)一管理投訴工作，受理投訴的有關(guān)部門有規(guī)范的投訴處理流程。2.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。使用至少2種方法識(shí)別和確認(rèn)病人普通腕帶條形碼腕帶3.6.2有跌倒、墜床噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。3.6.2.1有患者跌倒、墜床噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。（★）【C】有患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件記錄和報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。查閱制度護(hù)理部、各科室準(zhǔn)備臺(tái)賬【B】符合“C”，并患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件記錄報(bào)告、處置流程知曉率≥95%抽考10名醫(yī)護(hù)人員【A】符合“B”，并根據(jù)患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。

查閱臺(tái)帳解讀（臨床常見，可以預(yù)防）★記錄報(bào)告、處置防范、完善分析重要性。涵蓋以下內(nèi)容：1建立報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序。2評(píng)估并重復(fù)評(píng)估病人重要性。高危人群、既往史等。3跌倒的危險(xiǎn),包括與藥物應(yīng)用相關(guān)的潛在危險(xiǎn),采取措施減少和消除已發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)醒目標(biāo)識(shí)。4人力資源。

※

防范與減少患者跌倒事件的要有具體措施，是保障患者在診療過程安全、減少意外損傷的重要舉措。3.8.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（質(zhì)控部、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)技、信息科）3.8.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4.每百?gòu)垖?shí)際開放床位年報(bào)告≥10件。5.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。查閱制度、培訓(xùn)臺(tái)賬、醫(yī)療質(zhì)量安全事件

報(bào)告登記本，隨機(jī)抽考5名醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)內(nèi)容、衛(wèi)生行政部門相關(guān)報(bào)告情況資料【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百?gòu)垖?shí)際開放床位年報(bào)告≥15件。5.全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。查閱制度、相關(guān)臺(tái)賬、醫(yī)療質(zhì)量安全事件

報(bào)告登記本、衛(wèi)生行政部門相關(guān)報(bào)告情況資料【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百?gòu)垖?shí)際開放床位年報(bào)告≥20件。3.持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。查閱醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告登記本、現(xiàn)場(chǎng)查看、衛(wèi)生行政部門相關(guān)報(bào)告情況資料第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

4.2.8.1醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、職能部門應(yīng)定期與不定期對(duì)非自愿住院患者進(jìn)行“住院”適宜性檢查與評(píng)價(jià)，按照評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（★）【C】1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、職能部門定期與不定期對(duì)非自愿住院患者進(jìn)行“住院”適宜性檢查與評(píng)價(jià)，每年不少于2次。2.有指定的部門負(fù)責(zé)收集相關(guān)信息。【B】符合“C”，并1.對(duì)檢查結(jié)果有跟蹤和分析。2.職能部門能夠運(yùn)用評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)?！続】符合“B”，并非自愿住院患者“住院”適宜性檢查工作效果好，對(duì)不適宜繼續(xù)住院的非自愿住院患者的處理方式得當(dāng)，患者滿意度在90%以上。4.3.5對(duì)實(shí)施精神科高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作（如無抽搐電休克治療等）的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。

4.3.5.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【C】1.有無抽搐電休克治療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！綛】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)等資料或數(shù)據(jù)庫，定期更新。4.5.4由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、無抽搐電休克治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。4.5.4.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。（★）【C】1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2.診療活動(dòng)由高級(jí)職稱精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字。3.診療方案的更改應(yīng)及時(shí)與患者及監(jiān)護(hù)人溝通，并做記錄。

【B】符合“C”，并1.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。2.職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，定期檢查及時(shí)提出改進(jìn)建議。【A】符合“B”，并職能部門能夠?qū)υ\療計(jì)劃的合理性及實(shí)施做到實(shí)時(shí)監(jiān)管。4.5.7出院時(shí)如果有多種抗精神藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)闹刚骱驮u(píng)估記錄。4.5.7.1對(duì)多種同類精神藥物聯(lián)合使用的患者有適當(dāng)指征和評(píng)估記錄。（★）【C】1.有適用的多種同類精神藥物使用指征及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。2將評(píng)估結(jié)果記錄在病歷之中。3.評(píng)估者由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔(dān)任。

【B】符合“C”，并有對(duì)評(píng)估者進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)的記錄。【A】符合“B”，并有信息化保障，持續(xù)改進(jìn)有成效。4.14.5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

4.14.5.1抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）【C】1.院長(zhǎng)是抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。（1）將抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物與精神藥品應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。（1）將抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。（2）設(shè)定本科抗菌藥物與精神藥品應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。4.14.5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.14.5.1抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）【B】符合“C”，并1.建立、健全抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物與精神藥品合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“B”，并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。4.14.5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。4.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格與管理要求保持一致?！続】符合“B”，并醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格與管理要求保持一致。職能部門對(duì)履行授權(quán)管理中存在問題與缺陷的改進(jìn)成效進(jìn)行評(píng)價(jià)，有記錄。4.17.5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4.17.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）【C】對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。【B】符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！続】符合“B”，并有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。4.19.5開展有風(fēng)險(xiǎn)的治療，必須具有防范和處理預(yù)案，必要的搶救器械及設(shè)備，有備用電源保證設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)。4.19.5.3有無抽搐電休克治療安全核查與治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）【C】1.有每次無抽搐電休克治療安全核查與治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2.第一次治療前依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、知情同意情況、麻醉安全檢查、靜脈通道建立情況、患者過敏史、禁食要求、各項(xiàng)療前檢查資料及影像學(xué)資料等內(nèi)容；此后的治療前按要求做好相應(yīng)的核對(duì)工作。3.開展治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并且做好預(yù)警準(zhǔn)備工作。4.治療中各項(xiàng)內(nèi)容記錄正確和完整?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并治療核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。4.20.5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4.20.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）【C】1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃?！綛】符合“C”，并1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量【A】符合“B”，并1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5.3.2依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》規(guī)范護(hù)理行為，保障護(hù)理質(zhì)量規(guī)范護(hù)理行為，保障護(hù)理質(zhì)量。5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）【C】1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%。護(hù)理人員知曉率100%。臺(tái)賬現(xiàn)場(chǎng)查看詢問相關(guān)人員【B】符合“C”，并1.根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2.定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥60%。臺(tái)賬護(hù)理人員醫(yī)生患者A】符合“B”，并1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。3.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。5.3.4建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制和整體護(hù)理，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全面和全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5.3.4.2實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。3.責(zé)任護(hù)士掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，提供基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理服務(wù)。【B】符合“C”，并1.根據(jù)患者的個(gè)體情況，提供有針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。2.科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。3.職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5.4.3有針對(duì)精神疾病和患者需要的防護(hù)設(shè)備、約束保護(hù)措施，有防范護(hù)理不良事件發(fā)生的制度/規(guī)范、措施并落實(shí)。5.4.3.1有針對(duì)精神疾病和患者需要的防護(hù)設(shè)備、約束保護(hù)措施，有防范護(hù)理不良事件發(fā)生的制度/規(guī)范、措施并落實(shí)。（★）【C】1.病區(qū)有針對(duì)精神疾病和患者需要的防護(hù)設(shè)備及約束保護(hù)措施（如監(jiān)控系統(tǒng)、防護(hù)網(wǎng)、隔離室、約束帶、保護(hù)衣、約束背心等）。2.有防范護(hù)理不良事件發(fā)生的制度/規(guī)范、措施。3.護(hù)理人員知曉相關(guān)制度。4.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行約束保護(hù)技術(shù)培訓(xùn)。病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)查看：設(shè)備、相關(guān)制度/規(guī)范、措施、培訓(xùn)記錄、圖片、詢問護(hù)理人員相關(guān)制度知曉率【B】符合“C”，并1.病區(qū)防護(hù)措施落實(shí)到位，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。2.職能部門定期對(duì)防護(hù)措施進(jìn)行檢查，分析、評(píng)價(jià)、反饋，提出整改建議。現(xiàn)場(chǎng)查看臺(tái)賬【A】符合“B”，并病區(qū)防范護(hù)理不良事件的各項(xiàng)措施落實(shí)到位。并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)場(chǎng)查看臺(tái)賬第六章醫(yī)院管理6.2.1建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。6.2.1.2醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★）【C】1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。2.重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示?！綜】三重一大事項(xiàng)經(jīng)集體討論決定，并有文件、記錄；三重一大事項(xiàng)實(shí)施前經(jīng)職代會(huì)關(guān)于討論通過，并有決議文件和相關(guān)記錄；上級(jí)對(duì)醫(yī)院三重一大事項(xiàng)批準(zhǔn)的文件，并公示；【B】符合“C”，并1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。2.相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證?！綛】多種形式三重一大事項(xiàng)公示的證據(jù)：以職工代表大會(huì)、院務(wù)公開欄、院情發(fā)布會(huì)、黨政工聯(lián)席會(huì)、職工座談會(huì)等形式進(jìn)行公開，職工知曉率80%以上；三重一大事項(xiàng)事前論證的材料；【A】符合“B”，并相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重員工意見?！続】三重一大事項(xiàng)征求職工意見并采納的記錄。關(guān)于“三重一大”的文件衛(wèi)生部關(guān)于全面推行醫(yī)院院務(wù)公開的指導(dǎo)意見（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]424號(hào)）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕122號(hào)）衛(wèi)生部關(guān)于做好深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢(shì)下院務(wù)公開工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕91號(hào)）衛(wèi)生部關(guān)于深化衛(wèi)生政務(wù)公開加強(qiáng)衛(wèi)生政務(wù)服務(wù)的意見（衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕18號(hào)）關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控的指導(dǎo)意見（衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕61號(hào)）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院向內(nèi)部職工公開的信息目錄》的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)﹝2008﹞105號(hào)

類別信息名稱基本內(nèi)容公開途徑責(zé)任部門法規(guī)依據(jù)“三重一大”制度落實(shí)1.重大事項(xiàng)決策有關(guān)醫(yī)院改革發(fā)展的重大決策,至少應(yīng)包括醫(yī)院建設(shè)、學(xué)科建設(shè)等方面的發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃及完成情況以職工代表大會(huì)、院務(wù)公開欄、院情發(fā)布會(huì)、黨政工聯(lián)席會(huì)、職工座談會(huì)等形式進(jìn)行公開

中共中央關(guān)于印發(fā)《建立健全教育、制度、監(jiān)督并重的懲治和預(yù)防腐敗體系實(shí)施綱要》的通知2.重要人事任免院、科兩級(jí)干部的任免情況

3.重要項(xiàng)目安排按規(guī)定的項(xiàng)目，如重大建設(shè)、修繕項(xiàng)目以及大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)置等的決策和執(zhí)行情況

4.大額度資金使用情況按規(guī)定屬于大額度資金的使用情況

6.4.2有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★）【C】1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求?！綜】人事：建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案；專業(yè)技術(shù)人員：崗位職責(zé)明確、熟悉；具備必須的技術(shù)能力【B】符合“C”，并1.按照聘用周期對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括:業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德）進(jìn)行重新審核評(píng)估。2.有高危操作項(xiàng)目授權(quán)制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)?！綛】人事：按照聘用周期重新審核評(píng)估衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)，高危操作項(xiàng)目授權(quán)制度與程序；科室：履職考核記錄與評(píng)價(jià)。【A】符合“B”，并職能部門對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況監(jiān)管，進(jìn)行授權(quán)后的追蹤與成效評(píng)價(jià)，作為個(gè)人考核、聘用依據(jù)?！続】職能部門的監(jiān)管，授權(quán)后的追蹤與成效評(píng)價(jià)6.8.2水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）【C】1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。3.有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。4.有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。人：配備合理，職責(zé)明確，持證上崗，24小時(shí)值班；

機(jī)：警示標(biāo)識(shí)，操作規(guī)范，設(shè)施原理圖法：操作規(guī)范、處理流程、應(yīng)急預(yù)案記錄：臺(tái)賬、應(yīng)急演練記錄【B】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組?！綛】控制與降低能源消耗的計(jì)劃、目標(biāo)、措施A】符合“B”，并1.有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節(jié)能降耗工作有成效。A】改進(jìn)有效果、無安全事故、節(jié)能降耗有成效6.8.4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范；污水管理和處置符合規(guī)定。6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（★）【C】1.醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評(píng)價(jià)。C】醫(yī)療廢物：（暫時(shí)貯存、專用運(yùn)送工具）設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志，處理符合環(huán)保要求

污水：設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄；污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評(píng)價(jià)?！綛】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管?！綛】職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管?！続】符合“B”，并1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。2.無環(huán)保安全事故?！続】改進(jìn)措施得到落實(shí)；無環(huán)保安全事故。有關(guān)法規(guī)和文件《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院，2003.6.16）《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》（衛(wèi)生部，2003.10.15）關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療廢物分類目錄》的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2003]287號(hào)）《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局令第21號(hào)2004.6.2）中華人民共和國(guó)固體廢物污染環(huán)境防治法（2004.12.29）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕186號(hào)）6.8.7醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。6.8.7.1消防安全管理。（★）【C】1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6.加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄?！綜】制度：消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案；組織：管理部門、管理措