齊魯醫(yī)學(xué)輸血科幻燈片

臨床用血評(píng)估及療效評(píng)價(jià)輸血科李海宏輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第十九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范,嚴(yán)掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案。輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第二十八條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷。第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．19．3．3有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。【Ｃ】1．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)。2．醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。3．醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!血源供不應(yīng)求---常態(tài)危機(jī)臨床用血量約4100噸/年，以每年10%速度增長(zhǎng)輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!不科學(xué)用血觀念改變觀念–老觀念：用血越多，手術(shù)越難–新觀念：用血越多，手術(shù)越不成功–新認(rèn)識(shí)：貧血是有害的，輸血也是有害的貧血病人不合理的過(guò)度輸血更加有害出血是萬(wàn)惡之源.輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!臨床用血評(píng)估及療效評(píng)價(jià)終極目標(biāo)提高療效降低風(fēng)險(xiǎn)輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!輸血前評(píng)估現(xiàn)病史既往史用藥史實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)前重要臟器功能評(píng)估輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!手術(shù)出血的估計(jì)1.患者是否有出血傾向？2.患者HCT可以稀釋到什么程度？3.抗凝劑的停止使用？4.自體輸血方式的選擇？輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!術(shù)前準(zhǔn)備《臨床輸血申請(qǐng)單》《輸血治療同意書》血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)術(shù)前是否停用抗凝劑或在抗凝劑作用消退后再行手術(shù)Rh陰性和其他稀有血型輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!血液成分輸注指征的評(píng)估“缺什么補(bǔ)什么”紅細(xì)胞血小板血漿冷沉淀全血輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!紅細(xì)胞輸注指證慢性貧血：1.血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時(shí)并有明星貧血癥狀可考慮輸注。

2.貧血嚴(yán)重，雖癥狀不明顯，但需要手術(shù)或創(chuàng)傷檢查或待產(chǎn)孕婦。Hb對(duì)決定是否輸注紅細(xì)胞有重要參考價(jià)值,但不要教條的理解SVO2＜0.60,PVO2＜4kPa,提示組織供氧不足輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!紅細(xì)胞輸注指證一般來(lái)說(shuō)，患者在輸紅細(xì)胞或手術(shù)前應(yīng)該做下列評(píng)估：輸血前Hb、HCT、凝血功能檢查、器官缺血（心肺疾?。?、其他檢查以預(yù)測(cè)輸血的需求和輸血量術(shù)中和術(shù)后應(yīng)做的紅細(xì)胞輸注評(píng)估：監(jiān)測(cè)失血量、監(jiān)測(cè)Hb、HCT，監(jiān)測(cè)生命器官的氧合和灌注是否不足以決定輸紅細(xì)胞的需求和輸血量輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!紅細(xì)胞輸注療效評(píng)價(jià)紅細(xì)胞輸注效果：患者的疾病、是否有輸血反應(yīng)、輸血次數(shù)、既往輸血量、妊娠次數(shù)有著密切關(guān)系輸血次數(shù)>3次、既往輸血量>10U,妊娠次數(shù)>2次，輸血有效率明顯下降（多數(shù)由免疫因素引起）輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!紅細(xì)胞輸注無(wú)效:輸入患者體內(nèi)紅細(xì)胞的去向1.正常代謝2.溶血（抗體、藥物）3.繼續(xù)丟失4.重新分布5.機(jī)械破壞6.血液稀釋

輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!紅細(xì)胞輸注無(wú)效:紅細(xì)胞無(wú)效輸血的原因及措施：1.紅細(xì)胞質(zhì)和量的問(wèn)題人為的認(rèn)為紅細(xì)胞從采集出來(lái)到庫(kù)存35天的紅細(xì)胞數(shù)量、功能“相等”？不同保存期的血液制品（1-35天）：數(shù)量（保存前=保存后）?功能（保存前=保存后）?生物活性物質(zhì)（保存前=保存后）?我們的前期研究發(fā)現(xiàn)：血液在儲(chǔ)存過(guò)程中：紅細(xì)胞數(shù)量、攜氧功能、ubiquitin等生物活性物質(zhì)都發(fā)生了很大的變化，并導(dǎo)致患者輸血無(wú)效、輸血后感染及并發(fā)癥的產(chǎn)生！相關(guān)文章:夏榮1.中華血液學(xué)雜志2011;32(6);2.中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志2010;18(1)國(guó)外輸血同行也證實(shí):(1)JournalofSurgicalResearch.2006,135(2):226-232.(2)Transfusion.2008Sep;48(9):1943-53紅細(xì)胞懸液保存天(3)JLeukocBiol.2011Feb;89(2):205-19數(shù)<35天輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!紅細(xì)胞輸注無(wú)效:臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞1.藥源性免疫性溶血：導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增加，是紅細(xì)胞壽命從120幾天a.自身抗體型，如卡比多巴，改變紅細(xì)胞膜上Rh抗原的蛋白結(jié)構(gòu)b.半抗原型，藥物吸附型，青霉素為代表（β-內(nèi)酰胺環(huán)）c.免疫復(fù)合物型，如：奎尼丁d.非免疫蛋白吸附型：以頭孢類藥物，可與紅細(xì)胞膜牢固結(jié)合，使膜的抗原決定簇發(fā)生改變

輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!血小板輸血（plateletetransfusion）是指針對(duì)血小板數(shù)量或功能異常的患者進(jìn)行的血小板輸注，以達(dá)到止血或預(yù)防出血的目的。對(duì)象：血小板數(shù)量或功能異常目的：止血或預(yù)防出血輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!治療性血小板輸注（PLT低或功能障礙伴有明顯出血）：是否需要輸注血小板主要取決于出血的程度，而非血小板數(shù)量9因血小板數(shù)量減少＜20×10/L或功能異常引起出血的患者。a.血小板生成減少所致的出血，這是主要的適應(yīng)癥；-b.感染和彌漫性血管內(nèi)凝血，G9c.大量輸血時(shí)稀釋性血小板減少，PLT<50×10/L伴有微血管出血d.藥物引起的免疫性血小板減少e.血小板功能異常所致的出血，先天或獲得性，牢記：在參考血小板計(jì)數(shù)的基礎(chǔ)上，患者的出血表現(xiàn)和引起出血的原因是重要的參考依據(jù)。輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!血小板輸注效果判斷判斷標(biāo)準(zhǔn)：1.判斷血小板無(wú)效輸注簡(jiǎn)單、初略的是直接觀察2.血小板糾正計(jì)數(shù)指數(shù)（CCI）（初略判斷免與非免）

（輸后血小板計(jì)數(shù)－輸前血小板計(jì)數(shù)/L）×體表面積（m2）CCI=輸入血小板總數(shù)（1011）輸注后1hCCI＜7.5或輸后24hCCI＜4.5，應(yīng)考慮血小板輸注無(wú)效3.血小板回收率（percentplateletrecovery,PPR）（輸后血小板計(jì)數(shù)－輸前血小板計(jì)數(shù)/L）×血容量（L）PPR＝輸入血小板總數(shù)×2/3輸注后1hPPR＜30%或輸后24hPPR＜20%，應(yīng)考慮血小板輸注無(wú)效輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!血小板輸注無(wú)效:原因：1.血小板質(zhì)量導(dǎo)致2.非免疫因素導(dǎo)致3.操作不當(dāng)4.免疫因素導(dǎo)致輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!血小板輸注無(wú)效:對(duì)策：

1.建立HLA/HPA已知型供者檔案，同型輸注2.適合型血小板輸注（ABO、Rh血型，交叉配型（血小板與HLA型均配合，同型輸注）3.減少抗原的刺激、白細(xì)胞去除、輸注輻照血液4.酸或氯喹去除血小板表面HLA-I類抗原5.血小板輸注速度以患者可以耐受的較快速度輸入，20MIN/U，30ml6.治療：潑尼松，血漿置換（見效快），大劑量靜脈注射免疫球蛋白

輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!血漿的輸注使用說(shuō)明?新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子?每單位(相當(dāng)于200ml新鮮全血中血漿含量)新鮮冰凍血漿可使成人增加約2%~3%的凝血因子?用時(shí)需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量?不應(yīng)該將血漿作為容量擴(kuò)張劑輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!冷沉淀的輸注指證?目的：補(bǔ)充纖維蛋白原和（或）凝血因子或Ⅷ因子?輸入指證?嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度<0.8-1g/L?纖維蛋白原濃度在1.0-1.5g/L之間，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定補(bǔ)充量?嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無(wú)法及時(shí)測(cè)定纖維蛋白原濃度?兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病患者?纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子Ⅷ缺乏癥患者輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!冷沉淀輸血療效評(píng)價(jià)冷沉淀輸注療效評(píng)價(jià)：最為重要的是檢測(cè)纖維蛋白原濃度。

應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況及時(shí)決定補(bǔ)充量，一般纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在100-150mg/dl冷沉淀輸注：1.當(dāng)TEG、SCA、PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)正常，可能是血管的外科損傷、vWF缺乏，治療是外科止血、冷沉淀輸注、去氨加壓素2.當(dāng)出血病人，TEG圖形僅a減低，SCA圖形表現(xiàn)為CR值減小，而PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)多正常，常見原因是低纖維蛋白原水平，需進(jìn)行冷沉淀的輸注。輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!醫(yī)療行為有效評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）輸血適應(yīng)癥符合率（2）輸血前告知率（又稱輸血同意書簽署率），包括：完整性、正確性、簽字率等。（3）輸血申請(qǐng)單，包括：完整性、正確性、簽字率等。（4）輸血病程錄，包括：及時(shí)性、完整性與真實(shí)性等。（5）備血量與實(shí)際輸血量符合率（6）輸血量/出血量比值（7）血液制劑種類與數(shù)量填寫是否統(tǒng)一輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。2．成分輸血率100%達(dá)至相關(guān)要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。2．用血適應(yīng)證合格率100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!輸血風(fēng)險(xiǎn)分類容量性輸血風(fēng)險(xiǎn)

感染性輸血風(fēng)險(xiǎn)

免疫性輸血風(fēng)險(xiǎn)輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!自覺行動(dòng)醫(yī)生是關(guān)鍵輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!臨床用血評(píng)估及療效評(píng)價(jià)的內(nèi)容一.臨床輸血適應(yīng)性評(píng)估(輸血前評(píng)估)是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實(shí)施輸血前須對(duì)患者臨床輸血適應(yīng)證及血液成分規(guī)格、質(zhì)量、劑量、輸注后預(yù)期效果的評(píng)估

二.臨床輸血有效性評(píng)價(jià)（輸血后評(píng)價(jià)）是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實(shí)施輸血后須對(duì)患者進(jìn)行輸血醫(yī)療效果及醫(yī)療行為有效性的評(píng)價(jià)輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!輸血前評(píng)估決定輸血的主要因素1.失血或溶血的程度和速度2.患者對(duì)貧血的耐受力3.患者的心肺功能和組織供氧情況4.預(yù)期手術(shù)出血和診斷性失血的嚴(yán)重程度5.失血或溶血是否仍在繼續(xù)或再次發(fā)生輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!出血量的估計(jì)估計(jì)可允許的失血量（EABL）EABL=[（Hct-Hct）?BV]/[（HctHct）/2]基礎(chǔ)值允許值基礎(chǔ)值+允許值?成人基礎(chǔ)血容量BV=W(體重)*（65~70）ml/Kg例70Kg，男性，Hct37%基礎(chǔ)值EABL==[（37-25）?70*70]/[（37+25）/2]=1896.77mlEABL==[（37-30）?70*70]/[（37+30）/2]=1023.88ml預(yù)測(cè)輸血量預(yù)測(cè)輸血量=[（Hct–Hct）?BV]/Hct期望值實(shí)測(cè)值血制品輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!輸血前評(píng)估對(duì)患者失血量和循環(huán)血容量評(píng)估遵循個(gè)體化輸血原則，切忌盲目或憑經(jīng)驗(yàn)輸血

輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!紅細(xì)胞輸注指證1.失血性貧血(Hb<70g/L,失血量>20%)2.溶血性貧血(Hb<60g/L,HCT＜0.2)貧血3.紅細(xì)胞生成障礙性貧血1.(嚴(yán)重)失血后的病理生理變化：組織供氧不足2.失血后的代償機(jī)制：a.血壓兒茶酚胺大量釋放心率b.儲(chǔ)存血容量被動(dòng)員以保證心、腦等重要器官的供血c.組織間液向毛細(xì)血管內(nèi)轉(zhuǎn)移輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!紅細(xì)胞輸注指證急性貧血：Hb＞100g/L,不必不輸；Hb＜70g/L,考慮輸血；Hb在70-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。Hb對(duì)決定是否輸注紅細(xì)胞有重要參考價(jià)值,但不要教條的理解1.更重要的是Hb下降速率2.急性失血，不能僅憑Hb，而應(yīng)以血壓、脈搏、失血量等指標(biāo)為主要依據(jù)判斷出血程度和決定輸血大量急性出血的三項(xiàng)搶救措施是:1.恢復(fù)血容量，2.止血，3.輸血輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!紅細(xì)胞輸注效果評(píng)價(jià)循環(huán)血液中Hb升高是紅細(xì)胞輸注臨床效果的重要指標(biāo)入紅細(xì)胞單位數(shù)=體重（kg）×0.08×[Hb期望值（g/L）-輸血前Hb值（g/L]/50供者Hb（g/L）×輸血量（L）×90%輸血后Hb預(yù)期值=患者體重（kg）×0.085（L/kg）輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!紅細(xì)胞輸注效果評(píng)價(jià)1U紅細(xì)胞懸液(200ml全血制備)，粗略估計(jì)提高血紅蛋白約：Hb5ｇ/L紅細(xì)胞輸注無(wú)效:輸注紅細(xì)胞后，患者Hb升高不理想，個(gè)別者甚至無(wú)變化或降低解決辦法：分析紅細(xì)胞輸注無(wú)效的環(huán)節(jié)和原因輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!紅細(xì)胞輸注無(wú)效:涉及紅細(xì)胞無(wú)效輸血的環(huán)節(jié)a.血站環(huán)節(jié)：紅細(xì)胞的質(zhì)和量b.臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞、發(fā)熱、丟失、重新分布,血液稀釋c.血庫(kù)環(huán)節(jié)：免疫學(xué)破壞（ABO亞型問(wèn)題A2-A1）輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!紅細(xì)胞輸注無(wú)效:臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞藥物性溶血性貧血（DHA）：是指某些藥物使紅細(xì)胞穩(wěn)定性破壞而發(fā)生溶血。DHA發(fā)生機(jī)制包括：1.藥源性免疫性溶血性：2.非免疫性溶血3.機(jī)制未明輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!紅細(xì)胞輸注無(wú)效:臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞2.藥物氧化性溶血性貧血：藥物作用于有遺傳性紅細(xì)胞酶缺陷和血紅蛋白病患者所致（G-6-PD禁用氧化作用強(qiáng)的藥物，如：磺胺類、）

臨床上，凡原因未明的獲得性溶血性貧血，均應(yīng)考慮藥物性溶血的可能。

一旦發(fā)生藥物引起的免疫性溶血，停藥是關(guān)鍵的治療措施。嚴(yán)重DHA需要作血漿置換，如必須輸血：洗滌紅細(xì)胞輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!血小板輸注指證預(yù)防性血小板輸注：1.血小板究竟低到什么程度才會(huì)出血？Gaydos等發(fā)現(xiàn)：9PLT＜20×10/L時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，9PLT＜5×10/L時(shí)，易至顱內(nèi)出血，若PLT減少并伴PLT破壞或消耗增加的因素，出血風(fēng)險(xiǎn)加大

2.血小板低到什么程度才需要預(yù)防性輸注？9AABB調(diào)查顯示:60%的醫(yī)院：PLT=20×10/L;920%的醫(yī)院：PLT>20×10/L之間；920%的醫(yī)院:PLT<20×10/L，作為血小板輸注的臨界值。輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!如何進(jìn)行血小板輸注效果的評(píng)價(jià)？臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查我們的認(rèn)識(shí)：1.不能僅依據(jù)CCI判斷是否獲得滿意的血小板輸注效果2.輸注后血小板計(jì)數(shù)及出血表現(xiàn)是最重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)3.假無(wú)效，注意采樣不當(dāng)輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!血小板輸注無(wú)效:血小板輸注無(wú)效：是指患者在輸注合適劑量的血小板后，效果不佳或完全無(wú)效，輸入的血小板在病人體內(nèi)存活時(shí)間很短。（19%-100%）診斷標(biāo)準(zhǔn)：輸注后1小時(shí)CCI<7.5，PPR<30%,輸注后24小時(shí)CCI<4.5，PPR<20%,

解決辦法：明確原因，臨床治療+配合性血小板輸注輸血科幻燈片共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!血小板輸注無(wú)效:?原因調(diào)查：1.首先調(diào)查患者是否存在PLT消耗過(guò)多的非免疫因素2.是否有操作不當(dāng)?shù)膯?wèn)題3.無(wú)上述因素，則應(yīng)懷疑免疫因素導(dǎo)致

?免疫學(xué)因素血小板共有抗原和特異性抗原包括1：ABO抗原、Lewis、P等紅細(xì)胞抗原但是不存