手足口病知識分析

手足口病第1頁，共28頁。概述手足口病(Hand-foot-mouthdisease,HFMD)是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，易發(fā)生死亡。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病，但能夠傳播病毒。第2頁，共28頁。病原學引起手足口病的主要為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxasckievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；埃可病毒(ECHOviruses)和新型腸道病毒71型(EV71)，其中以EV71及CoxAl6型最為常見。第3頁，共28頁。病原學小RNA病毒科：人類腸道病毒脊髓灰質炎病毒123柯薩奇病毒Ａ、Ｂ兩組?？刹《拘滦湍c道病毒6869707172第4頁，共28頁。病原學抵抗力腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，75%酒精和5%來蘇亦不能將其滅活，但對紫外線及干燥敏感。各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活病毒。病毒在50℃可被迅速滅活，但1mol濃度二價陽離子環(huán)境可提高病毒對熱滅活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長期保存，在外環(huán)境中病毒可長期存活。第5頁，共28頁。流行病學傳染源

人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病的傳染源

病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內衣以及醫(yī)療器具等均可造成本病傳播。

發(fā)病前數天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內傳染性最強。

第6頁，共28頁。流行病學

傳播途徑

主要經糞-口和/或呼吸道飛沫傳播，亦可經接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染。是否可經水或食物傳播尚不明確。

易感人群

人對腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時間尚不明確。病毒的各型間無交叉免疫。各年齡組均可感染發(fā)病，但以≤3歲年齡組發(fā)病率最高。第7頁，共28頁。流行概述1957年新西蘭首次報道，1959年命名1972年EV71在美國被首次確認

1972～1973年、1986、1999年澳大利亞均發(fā)生過EV71流行1994年4季度英國暴發(fā)由CoxA16引起的手足口病流行日本是手足口病發(fā)病較多的國家，歷史上有過多次大規(guī)模流行我國自1981年在上海始見本病，1983年天津手足口病暴發(fā)流行，1986年又出現(xiàn)暴發(fā)1998年EV71感染在我國臺灣省引發(fā)大量手足口病

2008年后，我國手足口呈蔓延趨勢，2009年發(fā)病處于上升階段，今年疫情比往年有所提前,主要流行在農村地區(qū)第8頁，共28頁。臨床表現(xiàn)潛伏期：多2-10天為，平均3-5天。

（一）普通病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，皮疹。多在一周內痊愈，預后良好。

（二）重癥病例表現(xiàn)。少數病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。

第9頁，共28頁。第10頁，共28頁。實驗室檢查

1.血常規(guī)：

白細胞計數正?；蚪档?危重者白細胞數可明顯升高2.血生化檢查：可有輕度ALT、AST、CK-MB升高,危重者可有cTnI、血糖升高,CRP一般不高,乳酸升高3.血氣分析：呼吸系統(tǒng)受累時可有異常4.腦脊液檢查：

外觀清亮,壓力增高,白細胞計數增多,以單核為主,蛋白正?；蜉p度增多,糖和氯化物正常。5.病原學檢查：

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒,咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。6.血清學檢查：

急性期與恢復期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

第11頁，共28頁。物理學檢查胸X線檢查可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網格狀/斑片狀陰影，部分病例以單側為著磁共振

神經系統(tǒng)受累可有異常改變，以腦干、脊髓灰質損害為主

腦電圖

可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數可出現(xiàn)棘(尖)慢波心電圖無特異性改變。少數病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變

第12頁，共28頁。診斷臨床診斷病例

>在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見

>發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱

>極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難

>無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病確診病例

病原學或血清學檢查任何一項陽性即可做出診斷

臨床分類

1.普通病例

2.重癥病例

(1)重型：(2)危重型：第13頁，共28頁。重癥病例早期識別

持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。呼吸、心率增快出冷汗、末梢循環(huán)不良高血壓外周血白細胞計數明顯增高高血糖第14頁，共28頁。鑒別診斷1.其他兒童發(fā)疹性疾病

蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹

2.其他病毒所致腦炎或腦膜炎單純皰疹病毒、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等3.脊髓灰質炎

4.肺炎5.暴發(fā)性心肌炎

第15頁，共28頁。治療（一）普通病例：

一般治療和對癥治療

>注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理

>發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結合治療

第16頁，共28頁。治療(二)重癥病例：

1.神經系統(tǒng)受累治療

>控制顱內高壓：限制入量，甘露醇降顱壓

>酌情應用糖皮質激素、免疫球蛋白治療

>對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚

2.呼吸、循環(huán)衰竭治療

>保持呼吸道通暢，吸氧、確保兩條靜脈通道通暢

>呼吸功能障礙時，及時氣管插管正壓機械通氣，如有肺水腫、肺出血現(xiàn)，應增加PEEP，不宜頻繁吸痰等降低氣道壓力護理操作。

>藥物應用：據血壓、循環(huán)的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療>繼發(fā)感染時給予抗生素治療。

第17頁，共28頁。預后與預防一般預后良好，7-10d痊愈。極少數伴心肌炎預后差。由EV71引起者常因神經系統(tǒng)損傷留有后遺癥。目前尚無疫苗，接觸者嬰兒可注射丙種球蛋白3-6ml，也可試用口服脊髓灰質炎減毒活疫苗進行腸道內病毒干擾。尚無確切隔離期第18頁，共28頁。小兒神經源性肺水腫定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療第19頁，共28頁。定義神經源性肺水腫(NPE)：是指在無原發(fā)性心、肺和腎等疾病情況下，由顱腦損傷或中樞神經系統(tǒng)(CNS)其他疾病引起的突發(fā)性顱內壓增高而導致的急性肺水腫，稱中樞性肺水腫NPE起病急，治療困難，病死率高(60%-100%)NPE直接導致肺內氧彌散障礙，繼而引起嚴重低氧血癥并加重腦的繼發(fā)性損傷第20頁，共28頁。發(fā)病機制沖擊傷理論

CNS損傷視丘下部和延髓孤束核功能紊亂交感神經興奮全身血管收縮體循環(huán)大量血液入肺滲透缺陷理論鈣內流

α受體興奮產生相對過量氧自由基血管通透性增加內皮素增加神經肽Y釋放肺毛細血管濾過增加血管內皮受損，通透性增加，大量血漿蛋白滲出第21頁，共28頁。臨床表現(xiàn)多數起病急劇，可在CNS損傷數小時或數天內發(fā)生；輕者煩躁、心率增快、胸悶，雙肺中下野細濕啰音，胸X線檢查間質改變（紋理增粗、模糊、透光度下降）；嚴重者皮膚蒼白濕冷、氣促、咳白色泡沫痰甚至血性泡沫痰、咯血，雙肺細濕啰音進行性加重，胸X線檢查雙肺斑片狀或云霧狀影，肺門兩側蝴蝶狀陰影，數小時內有明顯變化第22頁，共28頁。診斷早期僅表現(xiàn)心率快血壓升高呼吸急促等非特異性臨床表現(xiàn)，胸片常無明顯異常發(fā)現(xiàn)，故早期診斷較為困難；遇有手足口病合并CNS癥狀，特別是重型顱腦損傷患兒應高度警惕NPE的發(fā)生；在排除心、肺原發(fā)病，無誤吸、過快過量輸液時，當發(fā)現(xiàn)呼吸頻率加快，而氧合指數進行性下降時，臨床雖無NPE典型表現(xiàn)，也應高度警惕NPE的發(fā)生；第23頁，共28頁。鑒別診斷心源性肺水腫

臨床表現(xiàn)和肺部聽診極為相似

1.心源性多因水鈉潴留、高血壓、補液過多過快、感染、快速心律失常

2.不能平臥，雙肺對稱性濕啰音

3.無CNS疾患ARDS

兩者在發(fā)病機制和病理改變均有相同之處更難鑒別，也有學者將NPE歸為ARDS的一種特殊類型，但需進一步研究探討第24頁，共28頁。治療1.首先應保持呼吸道通暢，高流量吸氧，及時氣管插管或氣管切開；2.快速交替應用甘露醇和速尿降低顱內壓；3.合理應用糖皮質激素，如甲潑尼龍沖擊治療，既可以降低肺毛細血管通透性減輕肺水腫，也可以防治腦水腫，阻斷肺水腫-腦水腫的惡性循環(huán)；4.選擇性應用抑制交感神經興奮藥物及血管活性藥物，如多巴酚丁胺等；5.有效的抗生素防治肺部感染；6.控制體溫，減少耗氧，保護腦細胞；7.應用胰島素控制高血糖；8.注意監(jiān)測氧飽和、血氣、心率和呼吸；第25頁，共28頁。體會NPE搶救成敗的關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和早期處理。對有發(fā)生NPE高危因素的患兒應加強監(jiān)護對發(fā)生者應在處理原發(fā)病的基礎上迅速降低顱內壓、早期采用機械通氣呼吸支持。防止過快、過多輸入液體改善血液動力學綜合治療以上是提高搶救成功率的有效措施第26頁，共28頁。謝謝！第27頁，共28頁。內容梗概手足口病。大多數患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。人對腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時間尚不明確。1957年新西蘭首次報道，1959年命名。潛伏期：多2-10天為，平均3-5天。白細胞計數正?；蚪档?危重者白細胞數可明顯升高。外觀清亮,壓力增高,白細胞計數增多,以單核為主,蛋白正常或輕度增多,糖和氯化物正常?？杀憩F(xiàn)為雙肺紋理增多，網格狀/斑片狀陰影，部分病例以單側為著?？杀憩F(xiàn)為彌漫性慢波，少數可出現(xiàn)棘(尖)慢波。一般治療和對癥治療。目前尚無疫苗，接觸