急性心肌缺血時ST段抬高的離子通道損傷學(xué)說課件

急性心肌缺血時ST段抬高的離子通道損傷學(xué)說復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院劉少穩(wěn)

急性心肌缺血時ST段抬高的離子通道損傷學(xué)說復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)1ST段：心電圖定義ST段：從QRS波終末至T波的起點之間的間期RQTUPSmV+-P波PQ段QRSSTTST段與QRS波群交界的起點稱為J點即連接點ST段：心電圖定義ST段：從QRS波終末至T波的起點之間的2ST段：與心肌細胞動作電位的關(guān)系

ST段對應(yīng)心室肌動作電位的平臺期

ST段：與心肌細胞動作電位的關(guān)系ST段對應(yīng)心室肌動作電位的3ST段：意義代表心室的所有部分均已除極或除極結(jié)束、復(fù)極開始因而除極和復(fù)極向量相等早期的復(fù)極可在不同程度上隱藏在ST段中ST段：意義代表心室的所有部分均已除極4ST段：形狀在正常情況下，ST段呈曲線融入T波的升支75%左右的正常成人中，其肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段（中部）是等電位線ST段：形狀在正常情況下，ST段呈曲線融入T波的升支5ST段偏移：抬高或下移臨床中常用連續(xù)兩個QRS波群起點連線作為衡量ST段偏移的參考基線的定義：基線是指兩個QRS波起點的連線ST段偏移：抬高或下移臨床中常用連續(xù)兩個QRS波群起點連線作6基線的組成竇性心律時基線包括：（1）ST段；（2）TP段（從T波終末到P波起點）（3）PQ段（從P波終末到QRS波群起點）基線的組成竇性心律時基線包括：7ST段抬高:定義肢體導(dǎo)聯(lián)：抬高>0.1mV右胸導(dǎo)聯(lián)：抬高>0.2mV90%以上正常人可出現(xiàn)胸導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高一般情況下，ST段抬高或壓低0.1mV時，均可視為正常在左胸導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高很少能超過0.1mV在右胸導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高可超過0.2mV甚至0.3mVST段抬高:定義肢體導(dǎo)聯(lián)：抬高>0.1mV8異常的ST段抬高：常見原因急性心肌梗死冠狀動脈痙攣急性心包炎左心室室壁瘤左束支阻滯左心室肥大正常變異（早復(fù)極）異常的ST段抬高：常見原因急性心肌梗死9異常的ST段抬高：少見原因（1）肺栓塞與急性肺心病（通常在III導(dǎo)聯(lián)）心臟腫瘤急性主動脈夾層二尖瓣成形術(shù)后胰腺炎與膽囊疾病與其他預(yù)后不佳的疾病心肌炎異常的ST段抬高：少見原因（1）肺栓塞與急性肺心?。ㄍǔＴ贗10異常的ST段抬高：少見原因（2）膿毒性休克過敏性反應(yīng)J波、Brugada綜合征高鉀血癥（“可滲析的”損傷電流）任何顯著的QRS增寬時（例如抗抑郁藥物過量）或IC類抗心律失常藥異常的ST段抬高：少見原因（2）膿毒性休克11ST段抬高的機制“損傷電流”學(xué)說“除極波受阻”學(xué)說離子通道學(xué)說ST段抬高的機制12損傷電流學(xué)說

流動在損傷（即除極）組織與正常極化組織之間的損傷電流受損心肌細胞膜的極化狀態(tài)不能維持正常，靜息膜電位降低。除極時出現(xiàn)向損傷部位流動的“損傷電流”。心肌除極完畢時，電位差消失，等電位的ST段相對高于低電位的基線損傷電流學(xué)說流動在損傷（即除極）組織與正常極化組織之間的損13損傷電流學(xué)說心肌缺血時ST段偏移有2種原因：（1）動作電位縮短并且振幅降低：心室動作電位縮短及振幅降低造成電位差，導(dǎo)致收縮期損傷電流。（2）除極：除極造成的電位差產(chǎn)生舒張期損傷電流

損傷電流學(xué)說心肌缺血時ST段偏移有2種原因：14損傷電流學(xué)說Prinzmetal測得損傷區(qū)細胞膜4時相極化程度低正常心肌電流流向損傷心肌--舒張期損傷電流向量方向與損傷電流方向相反背離探查電極

?心內(nèi)膜下ST段壓低

?心外膜下ST段抬高損傷電流學(xué)說Prinzmetal測得損傷區(qū)細胞膜4時相極15除極波受阻學(xué)說當部分心肌受損時，產(chǎn)生保護性除極受阻，即大部分除極心肌呈負電位時，部分受損部位不除極，仍為正電位，出現(xiàn)電位差，產(chǎn)生與受損區(qū)同向的ST向量除極波受阻學(xué)說當部分心肌受損時，產(chǎn)生保護性除極受阻，即大部分16除極波受阻學(xué)說?正常心肌除極后呈負電位

?損傷心肌不除極呈正電位

?產(chǎn)生電位差

?ST向量由正常心肌指向損傷心肌

?面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高除極波受阻學(xué)說?正常心肌除極后呈負電位

?損傷心肌不除極17兩種學(xué)說的局限性動物實驗表明這種“損傷電流”導(dǎo)致TP段的壓低，而不是ST段的抬高不能解釋早期復(fù)極綜合征和Brugada綜合征的ST段抬高兩種學(xué)說的局限性動物實驗表明這種“損傷電流”導(dǎo)致TP段的壓低18離子通道損傷學(xué)說ST段的抬高與下移是由動作電位平臺期跨室壁電壓梯度形成心室復(fù)極平臺期心內(nèi)膜和心外膜間的電位差是ST段抬高的重要機制相似的離子基礎(chǔ)？AMIBrugada綜合征特發(fā)性室顫、早復(fù)極離子通道損傷學(xué)說ST段的抬高與下移是由動作電位平臺期跨室壁電19心肌細胞的電生理心肌細胞兩側(cè)的離子不同分布是心肌靜息電位的基礎(chǔ)帶正電荷的分子分布在細胞膜外側(cè)帶負電荷的分子分布在細胞膜內(nèi)側(cè)正負電荷相等跨膜離子梯度的維持：離子泵膜對離子的選擇性通過心肌細胞的電生理心肌細胞兩側(cè)的離子不同分布是心肌靜息電位的基20心肌細胞的電生理靜息電位心室肌細胞的靜息電位約為-90mV，形成機制主要是Ek，K+經(jīng)IK1通道外流

心肌細胞的電生理靜息電位21心肌細胞的電生理動作電位：離子的跨膜轉(zhuǎn)運－－除極陰離子移向細胞膜外側(cè)，陽離子進入細胞內(nèi)向Na+電流引起跨膜電位的改變；產(chǎn)生除極心肌細胞的電生理動作電位：22心肌細胞的電生理動作電位：0、1、2、3、4期0期：快Na+通道開放，再生性Na+內(nèi)流1期：Ito電流，為K+外流2期：內(nèi)向Ca2+電流與外向IK+電流3期：L型Ca2+通道關(guān)閉，Ca+內(nèi)流停止，而K+外流進行性增加所致4期：Na+-K+泵排Na+,攝K+心肌細胞的電生理動作電位：0、1、2、3、4期23缺血時動作電位的變化除極速度減慢，Vmax↓電流改變（INa）,highKo導(dǎo)致動作電位時程縮短缺血時動作電位的變化除極速度減慢，Vmax↓24心肌缺血時細胞的電生理Harris(1954）：缺血心肌細胞內(nèi)丟失K＋，細胞外Ko增加NomaA.（1983）發(fā)現(xiàn)了心肌細胞的ATP敏感的鉀通道(KATP)[ATP-regulatedK1channelincardiacmuscle.Nature.1983;305:147–149.]隨后的研究證實，心肌缺血時ATP耗竭導(dǎo)致KATP激活心肌缺血時細胞的電生理Harris(1954）：缺血心肌細25缺血時細胞內(nèi)鉀丟失機制VenkateshN（1991）：K－ATP通道損傷引起的鉀丟失K/Napump損傷學(xué)說？代謝學(xué)說：無氧酵解、細胞內(nèi)代謝性酸中毒滲透性腫脹學(xué)說缺血時細胞內(nèi)鉀丟失機制VenkateshN（1991）：K26KATPRonaldA.Li（2000）研究了Kir6.2基因（編碼KATP）敲除小鼠KATP電流消失，而野生型存在結(jié)扎LAD后，ST段抬高程度小（與野生型比較）野生型應(yīng)用KATP通道阻滯劑HMR1098后，ST抬高受抑制KATPRonaldA.Li（2000）研究了Kir627KATP實驗結(jié)論：KATP通道與ST段抬高有關(guān)KATP實驗結(jié)論：28

M細胞M細胞的發(fā)現(xiàn)跨壁復(fù)極離散度M細胞M細胞的發(fā)現(xiàn)29

YanGX等應(yīng)用灌注的犬右心室組織塊模型在探討B(tài)rugada綜合征心電圖形成機制時發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用鉀通道開放劑pinacidil濃度為3mmol/L的臺式液灌注時，YanGX等應(yīng)用灌注的犬右心室組織塊模型在探討B(tài)ruga30

外膜層心肌的動作電位1相末的“圓頂”消失，動作電位時程（APD）顯著縮短，在跨壁心電圖表現(xiàn)為ST段斜行向上抬高外膜層心肌的動作電位1相末的“圓頂”消失，31跨室壁電壓梯度上述結(jié)果提示，ST段的抬高與下移是由動作電位平臺期跨室壁電壓梯度形成的跨室壁電壓梯度上述結(jié)果提示，ST段的抬高與下移是由動作電位平32

應(yīng)用鉀通道開放劑pinacidil灌注后，外膜Ito電流密度明顯加大，導(dǎo)致了2相平臺期消失，內(nèi)膜→外膜電壓梯度呈非線性升高，在ECG上表現(xiàn)為ST段的斜行上抬。應(yīng)用鉀通道開放劑pinacidil灌注后，33

由于Ito通道活性恢復(fù)緩慢，早搏刺激或縮短基礎(chǔ)起搏周長均可通過延緩Ito通道的再次活化，使外膜心肌動作電位平臺期再次出現(xiàn)，內(nèi)膜至外膜的電壓梯度較前降低，使ST段逐漸回落。由于Ito通道活性恢復(fù)緩慢，34跨室壁電壓梯度與ST段抬高凡能引起內(nèi)膜至外膜平臺期跨壁電壓梯度增加的因素即可導(dǎo)致ST段抬高反之則可引起ST段下移跨室壁電壓梯度與ST段抬高凡能引起內(nèi)膜至外膜平臺期跨壁電壓梯35未來研究方向不同原因?qū)е碌腟T段抬高是否有共同的離子機制？離子通道的損傷？跨壁復(fù)極離散度的影響？尚需進一步的研究未來研究方向不同原因?qū)е碌腟T段抬高是否有共同的離子機制？36

謝謝！謝謝！37急性心肌缺血時ST段抬高的離子通道損傷學(xué)說復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院劉少穩(wěn)

急性心肌缺血時ST段抬高的離子通道損傷學(xué)說復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)38ST段：心電圖定義ST段：從QRS波終末至T波的起點之間的間期RQTUPSmV+-P波PQ段QRSSTTST段與QRS波群交界的起點稱為J點即連接點ST段：心電圖定義ST段：從QRS波終末至T波的起點之間的39ST段：與心肌細胞動作電位的關(guān)系

ST段對應(yīng)心室肌動作電位的平臺期

ST段：與心肌細胞動作電位的關(guān)系ST段對應(yīng)心室肌動作電位的40ST段：意義代表心室的所有部分均已除極或除極結(jié)束、復(fù)極開始因而除極和復(fù)極向量相等早期的復(fù)極可在不同程度上隱藏在ST段中ST段：意義代表心室的所有部分均已除極41ST段：形狀在正常情況下，ST段呈曲線融入T波的升支75%左右的正常成人中，其肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段（中部）是等電位線ST段：形狀在正常情況下，ST段呈曲線融入T波的升支42ST段偏移：抬高或下移臨床中常用連續(xù)兩個QRS波群起點連線作為衡量ST段偏移的參考基線的定義：基線是指兩個QRS波起點的連線ST段偏移：抬高或下移臨床中常用連續(xù)兩個QRS波群起點連線作43基線的組成竇性心律時基線包括：（1）ST段；（2）TP段（從T波終末到P波起點）（3）PQ段（從P波終末到QRS波群起點）基線的組成竇性心律時基線包括：44ST段抬高:定義肢體導(dǎo)聯(lián)：抬高>0.1mV右胸導(dǎo)聯(lián)：抬高>0.2mV90%以上正常人可出現(xiàn)胸導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高一般情況下，ST段抬高或壓低0.1mV時，均可視為正常在左胸導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高很少能超過0.1mV在右胸導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高可超過0.2mV甚至0.3mVST段抬高:定義肢體導(dǎo)聯(lián)：抬高>0.1mV45異常的ST段抬高：常見原因急性心肌梗死冠狀動脈痙攣急性心包炎左心室室壁瘤左束支阻滯左心室肥大正常變異（早復(fù)極）異常的ST段抬高：常見原因急性心肌梗死46異常的ST段抬高：少見原因（1）肺栓塞與急性肺心病（通常在III導(dǎo)聯(lián)）心臟腫瘤急性主動脈夾層二尖瓣成形術(shù)后胰腺炎與膽囊疾病與其他預(yù)后不佳的疾病心肌炎異常的ST段抬高：少見原因（1）肺栓塞與急性肺心?。ㄍǔＴ贗47異常的ST段抬高：少見原因（2）膿毒性休克過敏性反應(yīng)J波、Brugada綜合征高鉀血癥（“可滲析的”損傷電流）任何顯著的QRS增寬時（例如抗抑郁藥物過量）或IC類抗心律失常藥異常的ST段抬高：少見原因（2）膿毒性休克48ST段抬高的機制“損傷電流”學(xué)說“除極波受阻”學(xué)說離子通道學(xué)說ST段抬高的機制49損傷電流學(xué)說

流動在損傷（即除極）組織與正常極化組織之間的損傷電流受損心肌細胞膜的極化狀態(tài)不能維持正常，靜息膜電位降低。除極時出現(xiàn)向損傷部位流動的“損傷電流”。心肌除極完畢時，電位差消失，等電位的ST段相對高于低電位的基線損傷電流學(xué)說流動在損傷（即除極）組織與正常極化組織之間的損50損傷電流學(xué)說心肌缺血時ST段偏移有2種原因：（1）動作電位縮短并且振幅降低：心室動作電位縮短及振幅降低造成電位差，導(dǎo)致收縮期損傷電流。（2）除極：除極造成的電位差產(chǎn)生舒張期損傷電流

損傷電流學(xué)說心肌缺血時ST段偏移有2種原因：51損傷電流學(xué)說Prinzmetal測得損傷區(qū)細胞膜4時相極化程度低正常心肌電流流向損傷心肌--舒張期損傷電流向量方向與損傷電流方向相反背離探查電極

?心內(nèi)膜下ST段壓低

?心外膜下ST段抬高損傷電流學(xué)說Prinzmetal測得損傷區(qū)細胞膜4時相極52除極波受阻學(xué)說當部分心肌受損時，產(chǎn)生保護性除極受阻，即大部分除極心肌呈負電位時，部分受損部位不除極，仍為正電位，出現(xiàn)電位差，產(chǎn)生與受損區(qū)同向的ST向量除極波受阻學(xué)說當部分心肌受損時，產(chǎn)生保護性除極受阻，即大部分53除極波受阻學(xué)說?正常心肌除極后呈負電位

?損傷心肌不除極呈正電位

?產(chǎn)生電位差

?ST向量由正常心肌指向損傷心肌

?面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高除極波受阻學(xué)說?正常心肌除極后呈負電位

?損傷心肌不除極54兩種學(xué)說的局限性動物實驗表明這種“損傷電流”導(dǎo)致TP段的壓低，而不是ST段的抬高不能解釋早期復(fù)極綜合征和Brugada綜合征的ST段抬高兩種學(xué)說的局限性動物實驗表明這種“損傷電流”導(dǎo)致TP段的壓低55離子通道損傷學(xué)說ST段的抬高與下移是由動作電位平臺期跨室壁電壓梯度形成心室復(fù)極平臺期心內(nèi)膜和心外膜間的電位差是ST段抬高的重要機制相似的離子基礎(chǔ)？AMIBrugada綜合征特發(fā)性室顫、早復(fù)極離子通道損傷學(xué)說ST段的抬高與下移是由動作電位平臺期跨室壁電56心肌細胞的電生理心肌細胞兩側(cè)的離子不同分布是心肌靜息電位的基礎(chǔ)帶正電荷的分子分布在細胞膜外側(cè)帶負電荷的分子分布在細胞膜內(nèi)側(cè)正負電荷相等跨膜離子梯度的維持：離子泵膜對離子的選擇性通過心肌細胞的電生理心肌細胞兩側(cè)的離子不同分布是心肌靜息電位的基57心肌細胞的電生理靜息電位心室肌細胞的靜息電位約為-90mV，形成機制主要是Ek，K+經(jīng)IK1通道外流

心肌細胞的電生理靜息電位58心肌細胞的電生理動作電位：離子的跨膜轉(zhuǎn)運－－除極陰離子移向細胞膜外側(cè)，陽離子進入細胞內(nèi)向Na+電流引起跨膜電位的改變；產(chǎn)生除極心肌細胞的電生理動作電位：59心肌細胞的電生理動作電位：0、1、2、3、4期0期：快Na+通道開放，再生性Na+內(nèi)流1期：Ito電流，為K+外流2期：內(nèi)向Ca2+電流與外向IK+電流3期：L型Ca2+通道關(guān)閉，Ca+內(nèi)流停止，而K+外流進行性增加所致4期：Na+-K+泵排Na+,攝K+心肌細胞的電生理動作電位：0、1、2、3、4期60缺血時動作電位的變化除極速度減慢，Vmax↓電流改變（INa）,highKo導(dǎo)致動作電位時程縮短缺血時動作電位的變化除極速度減慢，Vmax↓61心肌缺血時細胞的電生理Harris(1954）：缺血心肌細胞內(nèi)丟失K＋，細胞外Ko增加NomaA.（1983）發(fā)現(xiàn)了心肌細胞的ATP敏感的鉀通道(KATP)[ATP-regulatedK1channelincardiacmuscle.Nature.1983;305:147–149.]隨后的研究證實，心肌缺血時ATP耗竭導(dǎo)致KATP激活心肌缺血時細胞的電生理Harris(1954）：缺血心肌細62缺血時細胞內(nèi)鉀丟失機制VenkateshN（1991）：K－ATP通道損傷引起的鉀丟失K/Napump損傷學(xué)說？代謝學(xué)說：無氧酵解、細胞內(nèi)代謝性酸中毒滲透性腫脹學(xué)說缺血時細胞內(nèi)鉀丟失機制VenkateshN（1991）：K63KATPRonaldA.Li（2000）研究了Kir6.2基因（編碼KATP）敲除小鼠KATP電流消失，而野生型存在結(jié)扎LAD后，ST段抬高程度小（與野生型比較）野生型應(yīng)用KATP通道阻滯劑HMR1098后，ST抬高受抑制KATPRonaldA.Li（2000）研究了Kir664KA