常見呼吸困難

常見呼吸困難的

評(píng)估與急診處置

常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!呼吸困難

主觀：吸入的空氣或氧氣不夠客觀：主要是體征，呼吸用力、張口聳肩、發(fā)紺、動(dòng)用輔助呼吸肌、頻率與節(jié)律異常。呼吸變慢最為危險(xiǎn)！常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!呼吸的重要性?。?危重患者重要的死亡原因。3呼吸停止后造成不可逆轉(zhuǎn)的后果。2呼吸是危重患者搶救中最容易忽視的事。4現(xiàn)代醫(yī)學(xué)具備長(zhǎng)期維持的能力。常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!12代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)。呼吸急促是重癥患者最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)！！呼吸困難常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!舉個(gè)例子

？？？？常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!思考：呼吸困難的原因？常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!下一步怎么處理？Howdoyoudealwiththenextstep?

？？？常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!永遠(yuǎn)適用的原則：穩(wěn)定三者，同時(shí)進(jìn)一步查找原因。降階思維，從致命到非致命。處理呼吸

循環(huán)

氣道ABC常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!檢查心肌酶學(xué)胸部影像學(xué)血?dú)夥治鯬CT電解質(zhì)肌鈣蛋白下肢血管彩超BNPD2聚體血常規(guī)常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!常見呼吸困難原因135246其他疾病所致呼吸困難血液原性呼吸困難心源性呼吸困難神經(jīng)精神性與肌肉性呼吸困難中毒性呼吸困難肺源性呼吸困難常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!詢問病史相當(dāng)重要舉幾個(gè)例子：詢問病史常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!仔細(xì)查體，發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步支持診斷依據(jù)常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!123呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。生命“八征”常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!678皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。生命“八征”常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!體格檢查體格檢查結(jié)果臨床意義可能診斷頸靜脈擴(kuò)張伴隨呼吸音清晰正常右心衰竭心臟壓塞，肺栓塞頸靜脈擴(kuò)張伴隨啰音左右心衰竭急性失代償性心力衰竭，急性呼吸窘迫綜合癥心臟雜音瓣膜病變瓣膜功能障礙肝頸靜脈回流右心衰竭急性失代償性心力衰竭奇脈右心充盈不足右心衰竭，肺栓塞，心源性休克，心包填塞，支氣管哮喘急性加重常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!血?dú)夥治鰠^(qū)分有無呼吸衰竭，呼吸衰竭常提示原發(fā)性肺損傷（外呼吸功能受損）。有無CO2潴留，區(qū)分通氣/換氣功能障礙。酸中毒、電解質(zhì)紊亂等全身綜合情況。注意時(shí)間變化性（代償、疲勞）。無條件時(shí)替代的判斷（血氧飽和度隨吸氧的變化）。常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!心電圖提示心源性呼吸困難（低電壓、高電壓、電交替、缺血、梗死、心律失常、S1Q3T3）常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!其他輔助檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能，心肌酶學(xué)，D2聚體等生化檢查常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!治療常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!LOREMIPSUMDOLOR吸氧無創(chuàng)呼吸機(jī)有創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸支持常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!氧療裝置的分類A低流量：設(shè)備提供的氧氣流速低于患者的吸氣流速，患者在吸氣時(shí)會(huì)有容積不等的空氣被一同吸入，與患者的吸氣流速、潮氣量有關(guān)。（鼻導(dǎo)管鼻塞普通面罩帶儲(chǔ)氣囊面罩）B高流量：設(shè)備提供的氧氣流速高于患者的吸氣流速。（文丘里面罩簡(jiǎn)易呼吸器）常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!生命體征正常(如手術(shù)后,氧飽和度輕度下降,家中長(zhǎng)期氧療)鼻導(dǎo)管簡(jiǎn)單面罩或帶有儲(chǔ)氣囊的面罩需要較高濃度吸氧,無需可控氧療(例如重癥哮喘,急性左心功能衰竭,肺炎,創(chuàng)傷,或嚴(yán)重全身性感染).(應(yīng)將氧流量設(shè)為至少5L/min,因?yàn)槿舨荒軐⒑舫鰵馔耆珱_走,則將有CO2的重復(fù)吸入.)Venturi面罩慢性呼吸功能衰竭(如COPD)患者可控氧療氧裝置的用途常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!B不能自主清除上呼吸道分泌物，胃內(nèi)反流物或出血，有誤吸風(fēng)險(xiǎn)。C下呼吸道分泌物過多或出血，且清除能力較差。D存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等，嚴(yán)重影響正常呼吸。E突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。A嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥，或其他原因需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣。氣管插管指針及時(shí)機(jī)的把握？？？常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!氣管插管指針建立人工氣道01意識(shí)障礙后一旦出現(xiàn)氣道梗阻即應(yīng)考慮建立人工氣道。02存在誤吸可能時(shí)，也應(yīng)盡早建立人工氣道。03當(dāng)預(yù)期意識(shí)狀態(tài)繼續(xù)惡化時(shí)，應(yīng)該盡早建立人工氣道。04當(dāng)患者出現(xiàn)休克或預(yù)期出現(xiàn)休克時(shí)，要建立人工氣道。常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！最重要的思路與對(duì)策判斷但暫不診斷對(duì)癥但暫不對(duì)因救命但暫不治病常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!危險(xiǎn)臨床征象：精神異常、不能有效呼吸、呼吸節(jié)律及呼吸方式、紫紺；有這些表現(xiàn)的患者需要馬上入搶救室進(jìn)行搶救。如果不是以上情況，則還有時(shí)間來了解病史和進(jìn)行查體。使用輔助呼吸肌、言語不連貫、不能平臥、大汗，皮膚灰青、譫妄或其他精神異常。嚴(yán)重呼吸窘迫表現(xiàn)呼吸困難常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!123體格檢查：BP100/65mmHg，呼吸急促，動(dòng)用輔助呼吸肌，雙肺呼吸音低。心率110次/分。外傷導(dǎo)致左股骨骨折5天，伴有發(fā)熱，氣促。男性，50歲。病例常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!病因135246心肌梗塞？張力性氣胸？脂肪栓塞？肺血栓栓塞？窒息？肺炎？copd/哮踹？ARDS？常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!處理：初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況。明確重點(diǎn)，首先要糾正的生理指標(biāo)。生命支持，爭(zhēng)取時(shí)間。常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!氧療檢測(cè)生命體征心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)無創(chuàng)呼吸機(jī)、必要時(shí)氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣？開放靜脈通道、必要時(shí)液體復(fù)蘇？。。。同時(shí)？？？？？常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!結(jié)果D2聚體30000，下肢彩超見深靜脈血栓。診斷：肺栓塞進(jìn)一步完善肺動(dòng)脈CTA常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!常見呼吸困難原因氣道因素（Airwaycause）氣道異物血管源性水腫過敏喉頸部感染氣道損傷肺部因素（Pulmonarycause）肺栓塞COPD哮喘氣胸肺炎肺水腫直接肺損傷肺出血心臟因素（Cardiaccause）ACS急性心衰肺水腫心肌病心律失常瓣膜功能不全心包填塞神經(jīng)（Neurolog-iccauses）休克神經(jīng)肌肉性疾病中毒及代謝（Toxicandmetaboliccauses）水楊酸，一氧化碳，代謝性酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKA）貧血常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!酮癥酸中毒甲亢甲減代謝疾病病史氣胸、肺栓塞ARDS肺挫傷外傷病史肺炎、心肌炎發(fā)熱病史哮踹、COPD長(zhǎng)期氣促病史急性冠脈綜合征心肌梗塞肺水腫心肝腎病病史肺水腫去過高原詢問病史異物吸入史腫瘤治療病史藥物中毒肺間質(zhì)纖維化腫瘤復(fù)發(fā)纖維化肺炎肺水腫常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）

URBPSPTCA常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!45神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分,如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷、中度昏迷與深昏迷三種程度。血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。生命“八征”常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!體格檢查體格檢查結(jié)果臨床意義可能診斷呼吸音減弱/消失氣體流動(dòng)減弱慢性阻塞性肺病，重度哮喘，氣胸，張力性氣胸，血胸使用輔助呼吸肌肌無力，疲勞呼吸衰竭，重度慢性阻塞性肺病，重度哮喘，窒息呼氣性／混合性喉鳴聲帶下氣流受阻喉頭炎，細(xì)菌性支氣管炎，異物吸氣性喉鳴聲帶上氣流受阻會(huì)厭炎，血管神經(jīng)性水腫，異物換氣過度酸中毒，敗血癥，水楊酸中毒，焦慮濕啰音肺泡內(nèi)有液體急性失代償性心力衰竭，急性呼吸窘迫綜合癥，肺炎喘息氣管下受阻支氣管哮喘，呼吸道異物，急性失代償性心力衰竭，慢性阻塞性肺病常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!檢查檢驗(yàn)：常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!血?dú)夥治鲅躏柡投认陆担?0%，常提示存在原發(fā)的呼吸系統(tǒng)損傷（氣道、胸腔、肺）。血氧飽和度接近正常，常提示非呼吸系統(tǒng)原發(fā)損傷，如存在明顯的心率、血壓異常，更多注意循環(huán)問題-心源性（心衰、心包填塞、肺栓塞、休克）。但存在明顯的呼吸肌用力甚至矛盾呼吸，也強(qiáng)烈提示呼吸系統(tǒng)損傷代償期，尤其應(yīng)重視氣道問題。注意吸氧的濃度等條件?。?！最大的問題：不能反映通氣功能障礙吸氧狀態(tài)下CO2的潴留。常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!胸部影像學(xué)有無肺水腫、肺部感染、肺間質(zhì)疾病、氣胸、胸腔積液、腫瘤等部分肺部病變不一定能顯示：窒息、肺出血、肺栓塞等常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!特殊檢查根據(jù)診斷考慮，進(jìn)一步完善胸部CT或增強(qiáng)、心臟等超聲檢查。評(píng)估權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和治療決策的迫切性，綜合考慮?。?！常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!最基本的五項(xiàng)措施體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道暢通有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）——適用于任何急危重癥：常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!氧療裝置的分類低流量裝置高流量裝置常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!氧療的適應(yīng)癥01低氧血癥,低血壓,呼吸窘迫03圍手術(shù)期02創(chuàng)傷或其他急性病,CO中毒,嚴(yán)重貧血04應(yīng)用抑制呼吸的藥物,如阿片常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!無創(chuàng)呼吸機(jī)1適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重通氣不良2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?禁忌癥：沒有絕對(duì)禁忌癥。嚴(yán)重肺大泡、氣胸、不能耐受、精神障礙不配合者，有咯血、嘔吐者。常見呼吸困難共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!B一般指針：氣道梗阻、通氣、氧合障礙。C預(yù)期神經(jīng)功能惡化。D預(yù)期心臟功能惡化。E顱腦損傷、腦血管意外、顱內(nèi)感染、顱高壓導(dǎo)致患者昏迷，GCS≤8分，一般應(yīng)建立人工氣道。其他風(fēng)險(xiǎn)。A