泌尿系感染診斷治療指南課件

泌尿系感染診斷治療指南泌尿系感染診斷治療指南1一、定義泌尿系感染又稱(chēng)尿路感染（UrinaryTractInfection），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱(chēng)。一、定義泌尿系感染又稱(chēng)尿路感染（UrinaryTract2尿路感染尿路上皮對(duì)細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿[1]。細(xì)菌尿正常尿液是無(wú)菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱(chēng)為細(xì)菌尿[1]。細(xì)菌尿定義本身包括了污染。因此，應(yīng)用“有意義的細(xì)菌尿”來(lái)表示尿路感染。無(wú)癥狀菌尿患者無(wú)尿路感染癥狀，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次（同一菌株），尿細(xì)菌數(shù)>105菌落形成單位(colony-formingunits，CFU)/ml[2]。膿尿尿中存在白細(xì)胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮對(duì)細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答[1]。國(guó)內(nèi)通常使用膿細(xì)胞（炎癥時(shí)白細(xì)胞發(fā)生變異或已殘缺，其外形變得不規(guī)則，結(jié)構(gòu)不清，稱(chēng)為膿細(xì)胞）來(lái)定義，實(shí)際上尿標(biāo)本室溫久置后，因pH值、滲透壓等改變，白細(xì)胞也可產(chǎn)生退行性變，難與膿細(xì)胞區(qū)別，所以白細(xì)胞和膿細(xì)胞在尿中出現(xiàn)其臨床意義相同。尿路感染尿路上皮對(duì)細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和3二、分類(lèi)尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。依據(jù)兩次感染之間的關(guān)系可以分為孤立或散發(fā)感染（Isolatedorsporadicinfection）和復(fù)發(fā)性感染（Recurrentinfection），復(fù)發(fā)性感染可以進(jìn)一步分為再感染(Reinfection)和細(xì)菌持續(xù)存在（Bacterialpersistence）：再感染指外界細(xì)菌再次侵入泌尿系引起的新的感染；細(xì)菌持續(xù)存在指復(fù)發(fā)性感染由存在于泌尿系中的同一細(xì)菌（如泌尿系結(jié)石或前列腺疾?。┰俅伟l(fā)作產(chǎn)生，也稱(chēng)為復(fù)發(fā)（Relapse）二、分類(lèi)尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。4根據(jù)解剖可分為單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染）復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）尿膿毒血癥男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）根據(jù)解剖可分為5四、致病菌與發(fā)病機(jī)制臨床常見(jiàn)感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)四種，其中細(xì)菌為原核細(xì)胞微生物，按革蘭染色分為革蘭陽(yáng)性細(xì)菌和革蘭陰性細(xì)菌，再按細(xì)菌的球狀和桿狀形態(tài)分為革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陽(yáng)性桿菌、革蘭陰性球菌和革蘭陰性桿菌四大類(lèi)。革蘭陽(yáng)性球菌常見(jiàn)致病菌有微球菌科葡萄球菌屬的金黃色葡萄球菌、鏈球菌科鏈球菌屬的溶血性鏈球菌、腸球菌屬的糞腸球菌等；革蘭陽(yáng)性桿菌常見(jiàn)的致病菌有厭氧桿菌梭菌屬的破傷風(fēng)桿菌等以及需氧的棒狀桿菌屬白喉棒狀桿菌、分枝桿菌屬的結(jié)核分枝桿菌等；革蘭陰性球菌常見(jiàn)的有奈瑟菌科奈瑟菌屬的淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌；革蘭陰性桿菌常見(jiàn)的有腸桿菌科埃希菌屬的大腸埃希菌（即大腸桿菌）、假單胞菌屬的銅綠假單胞菌以及克雷白菌屬的肺炎克雷白桿菌等。另外原核細(xì)胞微生物還包括了放線菌、螺旋體以及多形性的支原體科支原體屬的肺炎支原體、脲原體屬的解脲脲原體以及衣原體科衣原體屬的沙眼衣原體等。四、致病菌與發(fā)病機(jī)制臨床常見(jiàn)感染性疾病的致病病原微生物包括病6尿路感染最常見(jiàn)的細(xì)菌為大腸埃希菌，大腸埃希菌具有O、H、K三種抗原，具有大量K抗原的大腸埃希菌容易引起腎盂腎炎。大腸埃希菌表面的P型菌毛是引起腎盂腎炎最重要的毒素因子，Ⅰ型菌毛中的FimH亞單位可以與膀胱粘膜上的甘露糖受體結(jié)合，使細(xì)菌在膀胱內(nèi)立足，生長(zhǎng)繁殖，引發(fā)感染，菌毛也可以介導(dǎo)細(xì)菌對(duì)細(xì)胞的入侵。細(xì)菌進(jìn)入膀胱引起膀胱炎后，可影響膀胱輸尿管連接處的功能，導(dǎo)致膀胱輸尿管返流，促使感染尿液逆流而上。細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素可作用于輸尿管平滑肌，使其蠕動(dòng)減退，致輸尿管尿液淤滯，管腔內(nèi)壓力升高，形成生理性梗阻。最后細(xì)菌可逆行而上進(jìn)入腎盂。細(xì)菌在膀胱壁上形成生物膜，導(dǎo)致對(duì)抗菌藥物敏感性差、常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)困難及病程延長(zhǎng)和容易復(fù)發(fā)[7]。細(xì)菌致病性與宿主的防御機(jī)制有關(guān)，尿路梗阻、留置尿管等情況下會(huì)削弱宿主的防御機(jī)制，更容易導(dǎo)致感染的發(fā)生或疾病遷延。尿路感染最常見(jiàn)的細(xì)菌為大腸埃希菌，大腸埃希菌具有O、H、K三7不同感染類(lèi)型的致病菌特點(diǎn)：1．單純性尿路感染病原菌主要為大腸埃希菌(70%～95%)、腐生葡萄球菌(5%～19%)，偶見(jiàn)奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬及腸球菌屬等。急性單純性腎盂腎炎的病原菌中也以大腸埃希菌為主，占80%以上，其他為奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等[8,9]。再發(fā)性尿路感染的病原菌可為上述任何一種[10]。妊娠期無(wú)癥狀菌尿的常見(jiàn)病原菌為需氧革蘭陰性桿菌和溶血葡萄球菌[11]。此外，在有尿路感染癥狀的患者中，10%～15%不能用常規(guī)方法從尿中分離出病原菌[8,12]。不同感染類(lèi)型的致病菌特點(diǎn)：8在年輕女性，單純性尿路感染最重要的危險(xiǎn)因素是性生活活躍或近期有性生活，這是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[13]。此外，殺精子膜的使用、無(wú)癥狀菌尿、反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史、首次尿路感染的年齡偏低（<15歲）以及有尿路感染的家族史（直系女性親屬）等也是潛在的危險(xiǎn)因素[10,14,15]。有多項(xiàng)研究表明，雌激素水平降低是絕經(jīng)后女性尿路感染的危險(xiǎn)因素[16,17]。其他潛在的危險(xiǎn)因素包括、應(yīng)用避孕藥進(jìn)行節(jié)育、性生活后未及時(shí)排尿、穿緊身內(nèi)褲、排便后的衛(wèi)生習(xí)慣，使用盆浴以及非分泌型體質(zhì)等[18]。對(duì)再發(fā)性尿路感染，前瞻性研究顯示性生活與其并沒(méi)有必然的聯(lián)系，而主要取決于年輕時(shí)是否發(fā)生過(guò)尿路感染[19,20]。在年輕女性，單純性尿路感染最重要的危險(xiǎn)因素是性生活活躍或近期92．復(fù)雜性尿路感染與非復(fù)雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜，而且細(xì)菌更可能耐藥（特別是與治療有關(guān)的復(fù)雜性尿路感染）。但是，存在耐藥性細(xì)菌本身并不足以診斷復(fù)雜性尿路感染，還必須同時(shí)合并有泌尿系疾?。ń馄驶蚬δ芊矫妫┗蛘哒T發(fā)尿路感染的潛在疾病。尿培養(yǎng)常見(jiàn)的是大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌和腸球菌，大部分是腸桿菌科（60%～75%），其中最常見(jiàn)的是大腸埃希菌，特別是首次感染的患者[21-24]。除存在結(jié)石或異質(zhì)體，葡萄球菌并不常見(jiàn)于復(fù)雜性尿路感染（0～11%）[21,25]。另外，在不同時(shí)間、不同醫(yī)院，菌譜都有可能發(fā)生改變。社區(qū)和醫(yī)院獲得性復(fù)雜性尿路感染患者的病原體多變、抗菌藥物耐藥的發(fā)生率較高，如果潛在疾病沒(méi)有得到糾正，治療失敗率也較高[26]。2．復(fù)雜性尿路感染與非復(fù)雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜，10與尿路結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見(jiàn)，而變形桿菌和假單胞菌則較常見(jiàn)[26，27]。可產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌主要為變形桿菌,普羅威登斯菌、摩根氏菌和棒狀桿菌，但克雷伯菌、假單胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某種程度上也可產(chǎn)生尿素酶。88%的鹿角型結(jié)石患者在診斷時(shí)被發(fā)現(xiàn)有尿路感染，其中82%的患者感染上了可產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌[28]。尿素酶將尿素分解為二氧化碳和氨。結(jié)果使尿氨增加，損傷了氨基多糖（GAG）層，促進(jìn)了細(xì)菌粘附和鳥(niǎo)糞石結(jié)晶的形成，后者聚集形成腎臟結(jié)石和導(dǎo)尿管上的硬殼[26，29-30]。與尿路結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見(jiàn)，而113．尿膿毒血癥微生物通過(guò)逆行、血行和淋巴途徑進(jìn)入泌尿道，但病原體必須進(jìn)入血流才能引起尿膿毒血癥。嚴(yán)重的尿路感染，如腎盂腎炎和急性細(xì)菌性前列腺炎，易引起菌血癥，若合并尿路梗阻則可能發(fā)展成尿膿毒血癥[30]。尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受體）、接受化療的腫瘤患者和接受皮質(zhì)激素治療的患者、艾滋病患者[26,31]。尿膿毒血癥的常見(jiàn)原因是尿路梗阻性疾病，如輸尿管結(jié)石、尿路解剖異常、狹窄、腫瘤或神經(jīng)源性膀胱功能障礙，另外尿路手術(shù)或者泌尿系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥[31,32]。3．尿膿毒血癥微生物通過(guò)逆行、血行和淋巴途徑進(jìn)入泌尿道，12雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽(yáng)性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。有關(guān)尿膿毒血癥的細(xì)菌菌譜文獻(xiàn)報(bào)道不多，通常以復(fù)雜性的和院內(nèi)獲得性尿路感染的細(xì)菌菌譜來(lái)替代[31,33,34]?？偟膩?lái)講，大腸埃希菌大約占50%，變形菌15%，腸桿菌屬和克雷伯菌屬15%，銅綠假單胞菌5%，革蘭陽(yáng)性菌15%[35,36]。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的細(xì)菌如腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或銅綠假單胞菌也可以引起尿膿毒血癥。雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽(yáng)性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭13五、細(xì)菌耐藥性由于抗菌藥物應(yīng)用的不規(guī)范，細(xì)菌的耐藥性逐漸增強(qiáng)。國(guó)內(nèi)資料顯示大腸埃希菌臨床分離株對(duì)氟喹諾酮類(lèi)、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率近50%或以上,對(duì)阿莫西林/克拉維酸和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為31%和71%[37]。國(guó)外報(bào)道有50.1%和22.1%的革蘭陰性桿菌對(duì)氨芐西林和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥，而對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性較高達(dá)到91.9%[38]。在社區(qū)脊髓損傷截癱患者中，大約24%對(duì)左氧氟沙星耐藥，對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥的革蘭陰性桿菌在長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物的患者中較為普遍存在，其中非尿失禁的患者中相對(duì)較少，在尿失禁患者中使用間歇導(dǎo)尿的患者也相對(duì)較少[39]。革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。復(fù)雜的尿路感染致病菌更容易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。五、細(xì)菌耐藥性14六、尿路感染的診斷1．癥狀下尿路感染相關(guān)癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰骶部疼痛，門(mén)診尿路感染就診患者95%為急性膀胱炎，最常見(jiàn)的癥狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。六、尿路感染的診斷1．癥狀下尿路感染相關(guān)癥狀包括尿頻、尿15上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等。但約1/3僅有膀胱炎癥狀的患者經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在上尿路病變[40]。對(duì)尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿痛、尿頻、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時(shí)存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%[41]。上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)162．體檢除一般查體外，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者行外生殖器和直腸指診檢查。急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、肋脊角壓痛對(duì)腎盂腎炎的診斷特異性高。盆腔和直腸檢查對(duì)鑒別是否同時(shí)存在的合并疾病有意義。女性慢性、復(fù)發(fā)性、難治性尿路感染必須行盆腔檢查。當(dāng)患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴(yán)重的低血壓、感染中毒性休克時(shí)，要考慮存在腎盂腎炎的可能。2．體檢除一般查體外，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者173．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿常規(guī)檢查：包括尿液理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。不同單位使用的檢查方法不同，化驗(yàn)單上有說(shuō)明，應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。1）尿液的理學(xué)檢查：尿液外觀渾濁對(duì)診斷癥狀性菌尿的敏感性為90.4%，特異性為66.4%

[42]。2）尿生化檢查：現(xiàn)今最常用的是半自動(dòng)或全自動(dòng)的尿干化學(xué)分析儀，使用多聯(lián)試劑帶浸入一次尿液可同時(shí)測(cè)定多個(gè)項(xiàng)目。尿液生化檢查用于診斷尿路感染的敏感性較低，陰性結(jié)果對(duì)除外尿路感染的特異性較高[43]。3．實(shí)驗(yàn)室檢查18尿液生化檢查包含有8～11項(xiàng)檢查，其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括：Ⅰ.亞硝酸鹽(nitrite,NIT)：正常值為陰性。陽(yáng)性見(jiàn)于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)>105/ml時(shí)多數(shù)呈陽(yáng)性反應(yīng)，陽(yáng)性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。應(yīng)注意尿中有大量淋巴細(xì)胞時(shí)該結(jié)果為陰性。Ⅱ.白細(xì)胞酯酶（leukocyteesterase,LEU）：正常值為陰性，尿路感染時(shí)為陽(yáng)性。Ⅲ.尿蛋白：正常定性為陰性，定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/24h[44]。尿液生化檢查包含有8～11項(xiàng)檢查，其中與尿路感染相關(guān)的常用指193）尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢查Ⅰ.尿沉渣顯微鏡檢：離心尿尿沉渣中WBC數(shù)1～2個(gè)/HP表示非離心尿中WBC數(shù)為10個(gè)/mm3。配合革蘭染色可以作為感染的確定性診斷。有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性60%～100%，特異性49%～100%[45，46]。應(yīng)注意，尿檢沒(méi)有WBC不能除外上尿路感染，同時(shí)尿WBC也可見(jiàn)于非感染性腎疾病[44]。鏡下血尿（正常情況下尿紅細(xì)胞數(shù)<3個(gè)/HP[1]）見(jiàn)于40%～60%的膀胱炎患者，對(duì)診斷尿路感染缺乏敏感性，但特異性較高[47，48]。3）尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢20Ⅱ.尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會(huì)自動(dòng)進(jìn)行標(biāo)本的定時(shí)、定速離心，留取定量的尿沉渣，在相差顯微鏡下，數(shù)碼攝像系統(tǒng)對(duì)每個(gè)層流經(jīng)過(guò)的標(biāo)本攝像，計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像分析，提取尿有形成分特征，運(yùn)用形態(tài)識(shí)別軟件自動(dòng)識(shí)別和分類(lèi)尿液有形成分。與普通光學(xué)顯微鏡法相比，具有簡(jiǎn)便、高效、精確度高等優(yōu)點(diǎn)。目前的尿有形成分分析儀主要有2大類(lèi)：①尿有形成分直接鏡檢影像分析儀。②流式細(xì)胞術(shù)和電阻抗檢測(cè)相結(jié)合的全自動(dòng)尿有形成分分析儀。Ⅱ.尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會(huì)自動(dòng)進(jìn)行標(biāo)本的21在嚴(yán)格質(zhì)量控制的前提下，對(duì)尿路感染診斷的敏感性94.4%～100%，特異性49.8%～73.4%，可以使38.5%～58.2%的患者免于尿培養(yǎng)檢查[49]。臨床應(yīng)結(jié)合尿液干化學(xué)分析結(jié)果進(jìn)行綜合判斷以提高尿沉渣檢驗(yàn)結(jié)果的精確度和可靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢，可作為顯微鏡檢的篩選[50]。在嚴(yán)格質(zhì)量控制的前提下，對(duì)尿路感染診斷的敏感性94.4%～122（2）尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量的說(shuō)明：自1960年起，尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/ml被認(rèn)為是尿路感染的診斷指標(biāo)[51]，此數(shù)值對(duì)尿路感染診斷的特異性較高。但1/3有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)小于105CFU/ml[52]，因此，如果以菌落計(jì)數(shù)≥102CFU/ml作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性95％，特異性85％[48]；使用抗菌藥物治療者以≥103CFU/ml作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性80％，特異性90％[52]。美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為[52]：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ml；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml、男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本≥104CFU/ml。綜上所述，現(xiàn)今人們發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有一個(gè)固定的數(shù)值可以用于在任何情況下診斷所有類(lèi)型的尿路感染[26]，需要根據(jù)臨床情況具體分析。（2）尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指23（3）影像學(xué)檢查：年齡小于45歲的男性尿路感染患者通常不需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查[53]。因?yàn)殛?yáng)性發(fā)現(xiàn)極少，故不推薦對(duì)女性單純性膀胱炎施行靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查[54]。反復(fù)發(fā)作的尿路感染、復(fù)發(fā)性腎盂腎炎、合并無(wú)痛血尿或懷疑合并有泌尿系結(jié)石或梗阻時(shí)，推薦進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。泌尿系超聲作為首選項(xiàng)目，可以發(fā)現(xiàn)合并的尿路梗阻、積膿、結(jié)石等病變。在超聲有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，螺旋CT是進(jìn)一步明確病變的有效檢查，優(yōu)于MRI。尿路平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVU)可以發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石和畸形。（4）侵入性檢查：

根據(jù)疾病具體情況可以考慮選擇膀胱鏡等相關(guān)檢查。（3）影像學(xué)檢查：年齡小于45歲的男性尿路感染患者通常不需要24七、鑒別診斷女性有尿路感染癥狀時(shí)應(yīng)考慮是否存在陰道炎、生殖器潰瘍或淋病。通過(guò)婦科檢查可以明確，如果患者存在陰道分泌物或外陰炎癥?？设b別，盆腔雙合診可以除外盆腔腫塊和盆腔炎。有下尿路癥狀并存在膿尿，但尿培養(yǎng)陰性的患者應(yīng)考慮有無(wú)淋病雙球菌感染或解脲支原體感染。對(duì)有下尿路癥狀但沒(méi)有感染證據(jù)的女性患者，應(yīng)與引起下尿路癥狀的其他疾病如膀胱過(guò)度活動(dòng)等相鑒別。青年男性的尿路感染癥狀需與前列腺炎引起的下尿路癥狀相鑒別，中老年男性需與前列腺增生等疾病引起的下尿路癥狀相鑒別。缺乏充分感染依據(jù)的膀胱刺激征患者應(yīng)除外有無(wú)膀胱原位癌的存在對(duì)一般抗菌藥物治療無(wú)效的尿路感染應(yīng)除外有無(wú)泌尿系結(jié)核。七、鑒別診斷25八、治療一般治療包括對(duì)癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。觀察一些特殊情況下的無(wú)癥狀菌尿患者不需要常規(guī)抗菌藥物治療，需要密切觀察病情（詳見(jiàn)后面章節(jié)）?？咕幬镏委熆咕幬镏委熓悄蚵犯腥镜闹饕委煼椒?，推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。常用抗菌藥物的作用機(jī)制包括：1干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，包括β內(nèi)酰胺類(lèi)的青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)和磷霉素、萬(wàn)古霉素等；2損傷細(xì)菌細(xì)胞膜，有多粘菌素B、制霉菌素等；3影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，有氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、紅霉素、林可霉素等；4抑制細(xì)菌核酸代謝，有氟喹諾酮類(lèi)、利福霉素類(lèi)等；5其他，如影響葉酸合成的磺胺類(lèi)藥物等。八、治療26根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)特性不同將抗菌藥物分為兩大類(lèi)[55]：1濃度依賴(lài)型藥物，這類(lèi)藥物在有效濃度范圍內(nèi)呈現(xiàn)濃度依賴(lài)性殺菌的特點(diǎn)，所用藥物濃度越高，殺菌率和殺菌范圍也隨之增高，如氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)，這些藥物的用藥方案目標(biāo)是把藥物濃度提高到最大限度。2時(shí)間依賴(lài)性藥物，療效主要與抗菌藥物血藥濃度維持超過(guò)致病菌的最小抑菌濃度(MIC)的時(shí)間有關(guān)，如β內(nèi)酰胺類(lèi)、部分大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，這些藥物的用藥方案目標(biāo)是盡可能延長(zhǎng)接觸時(shí)間，在血清濃度超過(guò)MIC期間，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短將是這些藥物效能的重要決定因素。根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)特性不同將抗菌藥物分為兩大類(lèi)[55]：1濃度依27關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：可以對(duì)有尿路感染的患者首先施行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符[56]。關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：可以對(duì)有尿路感染的患者首先施行經(jīng)驗(yàn)性28手術(shù)治療在適當(dāng)時(shí)機(jī)針對(duì)感染病灶或引起感染的病因?qū)嵤┫鄳?yīng)的手術(shù)治療。中醫(yī)治療目前應(yīng)用于臨床治療的中藥種類(lèi)很多，請(qǐng)參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)的推薦意見(jiàn)開(kāi)展治療。針灸治療可以減少膀胱炎的復(fù)發(fā)[57]。手術(shù)治療在適當(dāng)時(shí)機(jī)針對(duì)感染病灶或引起感染的病因?qū)嵤┫鄳?yīng)的29九、預(yù)后急性單純性膀胱炎患者經(jīng)治療和采取一定的預(yù)防措施后，總體預(yù)后較好。未經(jīng)治療的急性膀胱炎患者進(jìn)展至上尿路感染的情況較少，癥狀可能持續(xù)數(shù)月，但可以逐漸自發(fā)緩解[58，59]。如果診斷和治療及時(shí)，急性單純性腎盂腎炎的預(yù)后較好，如果患者有腎臟其他病變、糖尿病或應(yīng)用免疫抑制等情況，血行感染和死亡的發(fā)生率升高，但臨床上缺乏此類(lèi)患者的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)[60]。如果存在嚴(yán)重的上尿路病變（畸形、狹窄或返流等），患者出現(xiàn)炎癥復(fù)發(fā)和腎功能不全的可能性明顯增加。九、預(yù)后30謝謝！

再見(jiàn)！謝謝！31泌尿系感染診斷治療指南泌尿系感染診斷治療指南32一、定義泌尿系感染又稱(chēng)尿路感染（UrinaryTractInfection），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱(chēng)。一、定義泌尿系感染又稱(chēng)尿路感染（UrinaryTract33尿路感染尿路上皮對(duì)細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿[1]。細(xì)菌尿正常尿液是無(wú)菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱(chēng)為細(xì)菌尿[1]。細(xì)菌尿定義本身包括了污染。因此，應(yīng)用“有意義的細(xì)菌尿”來(lái)表示尿路感染。無(wú)癥狀菌尿患者無(wú)尿路感染癥狀，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次（同一菌株），尿細(xì)菌數(shù)>105菌落形成單位(colony-formingunits，CFU)/ml[2]。膿尿尿中存在白細(xì)胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮對(duì)細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答[1]。國(guó)內(nèi)通常使用膿細(xì)胞（炎癥時(shí)白細(xì)胞發(fā)生變異或已殘缺，其外形變得不規(guī)則，結(jié)構(gòu)不清，稱(chēng)為膿細(xì)胞）來(lái)定義，實(shí)際上尿標(biāo)本室溫久置后，因pH值、滲透壓等改變，白細(xì)胞也可產(chǎn)生退行性變，難與膿細(xì)胞區(qū)別，所以白細(xì)胞和膿細(xì)胞在尿中出現(xiàn)其臨床意義相同。尿路感染尿路上皮對(duì)細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和34二、分類(lèi)尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。依據(jù)兩次感染之間的關(guān)系可以分為孤立或散發(fā)感染（Isolatedorsporadicinfection）和復(fù)發(fā)性感染（Recurrentinfection），復(fù)發(fā)性感染可以進(jìn)一步分為再感染(Reinfection)和細(xì)菌持續(xù)存在（Bacterialpersistence）：再感染指外界細(xì)菌再次侵入泌尿系引起的新的感染；細(xì)菌持續(xù)存在指復(fù)發(fā)性感染由存在于泌尿系中的同一細(xì)菌（如泌尿系結(jié)石或前列腺疾?。┰俅伟l(fā)作產(chǎn)生，也稱(chēng)為復(fù)發(fā)（Relapse）二、分類(lèi)尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。35根據(jù)解剖可分為單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染）復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）尿膿毒血癥男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）根據(jù)解剖可分為36四、致病菌與發(fā)病機(jī)制臨床常見(jiàn)感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)四種，其中細(xì)菌為原核細(xì)胞微生物，按革蘭染色分為革蘭陽(yáng)性細(xì)菌和革蘭陰性細(xì)菌，再按細(xì)菌的球狀和桿狀形態(tài)分為革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陽(yáng)性桿菌、革蘭陰性球菌和革蘭陰性桿菌四大類(lèi)。革蘭陽(yáng)性球菌常見(jiàn)致病菌有微球菌科葡萄球菌屬的金黃色葡萄球菌、鏈球菌科鏈球菌屬的溶血性鏈球菌、腸球菌屬的糞腸球菌等；革蘭陽(yáng)性桿菌常見(jiàn)的致病菌有厭氧桿菌梭菌屬的破傷風(fēng)桿菌等以及需氧的棒狀桿菌屬白喉棒狀桿菌、分枝桿菌屬的結(jié)核分枝桿菌等；革蘭陰性球菌常見(jiàn)的有奈瑟菌科奈瑟菌屬的淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌；革蘭陰性桿菌常見(jiàn)的有腸桿菌科埃希菌屬的大腸埃希菌（即大腸桿菌）、假單胞菌屬的銅綠假單胞菌以及克雷白菌屬的肺炎克雷白桿菌等。另外原核細(xì)胞微生物還包括了放線菌、螺旋體以及多形性的支原體科支原體屬的肺炎支原體、脲原體屬的解脲脲原體以及衣原體科衣原體屬的沙眼衣原體等。四、致病菌與發(fā)病機(jī)制臨床常見(jiàn)感染性疾病的致病病原微生物包括病37尿路感染最常見(jiàn)的細(xì)菌為大腸埃希菌，大腸埃希菌具有O、H、K三種抗原，具有大量K抗原的大腸埃希菌容易引起腎盂腎炎。大腸埃希菌表面的P型菌毛是引起腎盂腎炎最重要的毒素因子，Ⅰ型菌毛中的FimH亞單位可以與膀胱粘膜上的甘露糖受體結(jié)合，使細(xì)菌在膀胱內(nèi)立足，生長(zhǎng)繁殖，引發(fā)感染，菌毛也可以介導(dǎo)細(xì)菌對(duì)細(xì)胞的入侵。細(xì)菌進(jìn)入膀胱引起膀胱炎后，可影響膀胱輸尿管連接處的功能，導(dǎo)致膀胱輸尿管返流，促使感染尿液逆流而上。細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素可作用于輸尿管平滑肌，使其蠕動(dòng)減退，致輸尿管尿液淤滯，管腔內(nèi)壓力升高，形成生理性梗阻。最后細(xì)菌可逆行而上進(jìn)入腎盂。細(xì)菌在膀胱壁上形成生物膜，導(dǎo)致對(duì)抗菌藥物敏感性差、常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)困難及病程延長(zhǎng)和容易復(fù)發(fā)[7]。細(xì)菌致病性與宿主的防御機(jī)制有關(guān)，尿路梗阻、留置尿管等情況下會(huì)削弱宿主的防御機(jī)制，更容易導(dǎo)致感染的發(fā)生或疾病遷延。尿路感染最常見(jiàn)的細(xì)菌為大腸埃希菌，大腸埃希菌具有O、H、K三38不同感染類(lèi)型的致病菌特點(diǎn)：1．單純性尿路感染病原菌主要為大腸埃希菌(70%～95%)、腐生葡萄球菌(5%～19%)，偶見(jiàn)奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬及腸球菌屬等。急性單純性腎盂腎炎的病原菌中也以大腸埃希菌為主，占80%以上，其他為奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等[8,9]。再發(fā)性尿路感染的病原菌可為上述任何一種[10]。妊娠期無(wú)癥狀菌尿的常見(jiàn)病原菌為需氧革蘭陰性桿菌和溶血葡萄球菌[11]。此外，在有尿路感染癥狀的患者中，10%～15%不能用常規(guī)方法從尿中分離出病原菌[8,12]。不同感染類(lèi)型的致病菌特點(diǎn)：39在年輕女性，單純性尿路感染最重要的危險(xiǎn)因素是性生活活躍或近期有性生活，這是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[13]。此外，殺精子膜的使用、無(wú)癥狀菌尿、反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史、首次尿路感染的年齡偏低（<15歲）以及有尿路感染的家族史（直系女性親屬）等也是潛在的危險(xiǎn)因素[10,14,15]。有多項(xiàng)研究表明，雌激素水平降低是絕經(jīng)后女性尿路感染的危險(xiǎn)因素[16,17]。其他潛在的危險(xiǎn)因素包括、應(yīng)用避孕藥進(jìn)行節(jié)育、性生活后未及時(shí)排尿、穿緊身內(nèi)褲、排便后的衛(wèi)生習(xí)慣，使用盆浴以及非分泌型體質(zhì)等[18]。對(duì)再發(fā)性尿路感染，前瞻性研究顯示性生活與其并沒(méi)有必然的聯(lián)系，而主要取決于年輕時(shí)是否發(fā)生過(guò)尿路感染[19,20]。在年輕女性，單純性尿路感染最重要的危險(xiǎn)因素是性生活活躍或近期402．復(fù)雜性尿路感染與非復(fù)雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜，而且細(xì)菌更可能耐藥（特別是與治療有關(guān)的復(fù)雜性尿路感染）。但是，存在耐藥性細(xì)菌本身并不足以診斷復(fù)雜性尿路感染，還必須同時(shí)合并有泌尿系疾病（解剖或功能方面）或者誘發(fā)尿路感染的潛在疾病。尿培養(yǎng)常見(jiàn)的是大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌和腸球菌，大部分是腸桿菌科（60%～75%），其中最常見(jiàn)的是大腸埃希菌，特別是首次感染的患者[21-24]。除存在結(jié)石或異質(zhì)體，葡萄球菌并不常見(jiàn)于復(fù)雜性尿路感染（0～11%）[21,25]。另外，在不同時(shí)間、不同醫(yī)院，菌譜都有可能發(fā)生改變。社區(qū)和醫(yī)院獲得性復(fù)雜性尿路感染患者的病原體多變、抗菌藥物耐藥的發(fā)生率較高，如果潛在疾病沒(méi)有得到糾正，治療失敗率也較高[26]。2．復(fù)雜性尿路感染與非復(fù)雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜，41與尿路結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見(jiàn)，而變形桿菌和假單胞菌則較常見(jiàn)[26，27]?？僧a(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌主要為變形桿菌,普羅威登斯菌、摩根氏菌和棒狀桿菌，但克雷伯菌、假單胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某種程度上也可產(chǎn)生尿素酶。88%的鹿角型結(jié)石患者在診斷時(shí)被發(fā)現(xiàn)有尿路感染，其中82%的患者感染上了可產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌[28]。尿素酶將尿素分解為二氧化碳和氨。結(jié)果使尿氨增加，損傷了氨基多糖（GAG）層，促進(jìn)了細(xì)菌粘附和鳥(niǎo)糞石結(jié)晶的形成，后者聚集形成腎臟結(jié)石和導(dǎo)尿管上的硬殼[26，29-30]。與尿路結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見(jiàn)，而423．尿膿毒血癥微生物通過(guò)逆行、血行和淋巴途徑進(jìn)入泌尿道，但病原體必須進(jìn)入血流才能引起尿膿毒血癥。嚴(yán)重的尿路感染，如腎盂腎炎和急性細(xì)菌性前列腺炎，易引起菌血癥，若合并尿路梗阻則可能發(fā)展成尿膿毒血癥[30]。尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受體）、接受化療的腫瘤患者和接受皮質(zhì)激素治療的患者、艾滋病患者[26,31]。尿膿毒血癥的常見(jiàn)原因是尿路梗阻性疾病，如輸尿管結(jié)石、尿路解剖異常、狹窄、腫瘤或神經(jīng)源性膀胱功能障礙，另外尿路手術(shù)或者泌尿系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥[31,32]。3．尿膿毒血癥微生物通過(guò)逆行、血行和淋巴途徑進(jìn)入泌尿道，43雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽(yáng)性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。有關(guān)尿膿毒血癥的細(xì)菌菌譜文獻(xiàn)報(bào)道不多，通常以復(fù)雜性的和院內(nèi)獲得性尿路感染的細(xì)菌菌譜來(lái)替代[31,33,34]?？偟膩?lái)講，大腸埃希菌大約占50%，變形菌15%，腸桿菌屬和克雷伯菌屬15%，銅綠假單胞菌5%，革蘭陽(yáng)性菌15%[35,36]。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的細(xì)菌如腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或銅綠假單胞菌也可以引起尿膿毒血癥。雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽(yáng)性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭44五、細(xì)菌耐藥性由于抗菌藥物應(yīng)用的不規(guī)范，細(xì)菌的耐藥性逐漸增強(qiáng)。國(guó)內(nèi)資料顯示大腸埃希菌臨床分離株對(duì)氟喹諾酮類(lèi)、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率近50%或以上,對(duì)阿莫西林/克拉維酸和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為31%和71%[37]。國(guó)外報(bào)道有50.1%和22.1%的革蘭陰性桿菌對(duì)氨芐西林和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥，而對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性較高達(dá)到91.9%[38]。在社區(qū)脊髓損傷截癱患者中，大約24%對(duì)左氧氟沙星耐藥，對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥的革蘭陰性桿菌在長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物的患者中較為普遍存在，其中非尿失禁的患者中相對(duì)較少，在尿失禁患者中使用間歇導(dǎo)尿的患者也相對(duì)較少[39]。革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。復(fù)雜的尿路感染致病菌更容易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。五、細(xì)菌耐藥性45六、尿路感染的診斷1．癥狀下尿路感染相關(guān)癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰骶部疼痛，門(mén)診尿路感染就診患者95%為急性膀胱炎，最常見(jiàn)的癥狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。六、尿路感染的診斷1．癥狀下尿路感染相關(guān)癥狀包括尿頻、尿46上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等。但約1/3僅有膀胱炎癥狀的患者經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在上尿路病變[40]。對(duì)尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿痛、尿頻、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時(shí)存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%[41]。上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)472．體檢除一般查體外，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者行外生殖器和直腸指診檢查。急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、肋脊角壓痛對(duì)腎盂腎炎的診斷特異性高。盆腔和直腸檢查對(duì)鑒別是否同時(shí)存在的合并疾病有意義。女性慢性、復(fù)發(fā)性、難治性尿路感染必須行盆腔檢查。當(dāng)患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴(yán)重的低血壓、感染中毒性休克時(shí)，要考慮存在腎盂腎炎的可能。2．體檢除一般查體外，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者483．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿常規(guī)檢查：包括尿液理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。不同單位使用的檢查方法不同，化驗(yàn)單上有說(shuō)明，應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。1）尿液的理學(xué)檢查：尿液外觀渾濁對(duì)診斷癥狀性菌尿的敏感性為90.4%，特異性為66.4%

[42]。2）尿生化檢查：現(xiàn)今最常用的是半自動(dòng)或全自動(dòng)的尿干化學(xué)分析儀，使用多聯(lián)試劑帶浸入一次尿液可同時(shí)測(cè)定多個(gè)項(xiàng)目。尿液生化檢查用于診斷尿路感染的敏感性較低，陰性結(jié)果對(duì)除外尿路感染的特異性較高[43]。3．實(shí)驗(yàn)室檢查49尿液生化檢查包含有8～11項(xiàng)檢查，其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括：Ⅰ.亞硝酸鹽(nitrite,NIT)：正常值為陰性。陽(yáng)性見(jiàn)于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)>105/ml時(shí)多數(shù)呈陽(yáng)性反應(yīng)，陽(yáng)性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。應(yīng)注意尿中有大量淋巴細(xì)胞時(shí)該結(jié)果為陰性。Ⅱ.白細(xì)胞酯酶（leukocyteesterase,LEU）：正常值為陰性，尿路感染時(shí)為陽(yáng)性。Ⅲ.尿蛋白：正常定性為陰性，定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/24h[44]。尿液生化檢查包含有8～11項(xiàng)檢查，其中與尿路感染相關(guān)的常用指503）尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢查Ⅰ.尿沉渣顯微鏡檢：離心尿尿沉渣中WBC數(shù)1～2個(gè)/HP表示非離心尿中WBC數(shù)為10個(gè)/mm3。配合革蘭染色可以作為感染的確定性診斷。有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性60%～100%，特異性49%～100%[45，46]。應(yīng)注意，尿檢沒(méi)有WBC不能除外上尿路感染，同時(shí)尿WBC也可見(jiàn)于非感染性腎疾病[44]。鏡下血尿（正常情況下尿紅細(xì)胞數(shù)<3個(gè)/HP[1]）見(jiàn)于40%～60%的膀胱炎患者，對(duì)診斷尿路感染缺乏敏感性，但特異性較高[47，48]。3）尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢51Ⅱ.尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會(huì)自動(dòng)進(jìn)行標(biāo)本的定時(shí)、定速離心，留取定量的尿沉渣，在相差顯微鏡下，數(shù)碼攝像系統(tǒng)對(duì)每個(gè)層流經(jīng)過(guò)的標(biāo)本攝像，計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像分析，提取尿有形成分特征，運(yùn)用形態(tài)識(shí)別軟件自動(dòng)識(shí)別和分類(lèi)尿液有形成分。與普通光學(xué)顯微鏡法相比，具有簡(jiǎn)便、高效、精確度高等優(yōu)點(diǎn)。目前的尿有形成分分析儀主要有2大類(lèi)：①尿有形成分直接鏡檢影像分析儀。②流式細(xì)胞術(shù)和電阻抗檢測(cè)相結(jié)合的全自動(dòng)尿有形成分分析儀。Ⅱ.尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會(huì)自動(dòng)進(jìn)行標(biāo)本的52在嚴(yán)格質(zhì)量控制的前提下，對(duì)尿路感染診斷的敏感性94.4%～100%，特異性49.8%～73.4%，可以使38.5%～58.2%的患者免于尿培養(yǎng)檢查[49]。臨床應(yīng)結(jié)合尿液干化學(xué)分析結(jié)果進(jìn)行綜合判斷以提高尿沉渣檢驗(yàn)結(jié)果的精確度和可靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢，可作為顯微鏡檢的篩選[50]。在嚴(yán)格質(zhì)量控制的前提下，對(duì)尿路感染診斷的敏感性94.4%～153（2）尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量的說(shuō)明：自1960年起，尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/ml被認(rèn)為是尿路感染的診斷指標(biāo)[51]，此數(shù)值對(duì)尿路感染診斷的特異性較高。但1/3有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)小于105CFU/ml[52]，因此，如果以菌落計(jì)數(shù)≥102CFU/ml作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性95％，特異性85％[48]；使用抗菌藥物治療者以≥103CFU/ml作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性80％，特異性90％[52]。美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為[52]：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ml；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml、男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本≥104CFU/ml。綜上所述，現(xiàn)今人們發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有一個(gè)固定的數(shù)值可以用于在任何情況下診斷所有類(lèi)型的尿路感染[26]，需要根據(jù)臨床情況具體分析。（2）尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指54（3）影像學(xué)檢查：年齡小于45歲的男性尿路感染患者通常不需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查[53]。因?yàn)殛?yáng)性發(fā)現(xiàn)極少，故不推薦對(duì)女性單純性膀胱炎施行靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查[54]。反復(fù)發(fā)作的尿路感染、復(fù)發(fā)性腎盂腎炎、合并無(wú)痛血尿或懷疑合并有泌尿系結(jié)石或梗阻時(shí)，推薦進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。泌尿系超聲作為首選項(xiàng)目，可以發(fā)現(xiàn)合并的尿路梗阻、積膿、結(jié)石等病變。在超聲有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，螺旋CT是進(jìn)一步