原發(fā)性骨質疏松癥診治指南課件完美版資料

第二版解讀徐苓陶天遵原發(fā)性骨質疏松診治指南第一版：2006原發(fā)性骨質疏松診治指南第二版：2011《原發(fā)性骨質疏松癥診治指南》2011年一、概述（定義、分類、流行病、危害）二、臨床表現(xiàn)三、危除因素及風險評估四、診斷與鑒別診斷五、預防和治療六、附件3個（骨量測定、鑒別診斷、參考文獻）新關注骨折、疼痛、脊柱畸形可防可治骨質疏松癥

WHO（1994）骨質疏松癥是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質疏松癥

NIH（2001）骨質疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映骨骼的兩個方面，即骨礦密度和骨質量。流行病學

高患病率

高增長率

高死亡率

高致殘率臨床表現(xiàn)

漸進

隱匿

骨折后發(fā)現(xiàn)脆性骨折

低能量

非暴力新關注（一）：危險因素與風險評估危險因素骨質疏松危險因素骨折危險因素what?骨質疏松的危險因素

人種

老齡

絕經(jīng)

母系家族史

低體重

藥物（皮質激素等）

疾?。ㄓ绊懝谴x）

吸煙，過度飲酒、咖啡等

體力活動缺乏

飲食中鈣缺乏

維生素D缺乏

性腺功能低下固有因素非固有因素骨質疏松性骨折臨床危險因素

當前吸煙

應用糖皮質激素

類風濕性關節(jié)炎

繼發(fā)性骨質疏松

過度飲酒≥3單位/日

低骨密度（BMD）

年齡

性別

體重

身高

以往骨折史

父母髖骨骨折新關注（一）：危險因素與風險評估危險因素骨質疏松危險因素骨折危險因素what?風險評估骨質疏松風險評估骨折風險評估who?骨質疏松的風險評估

IOF骨質疏松癥一分鐘測試題

亞洲人骨質疏松自測工具（OSTA）IOF骨質疏松癥一分鐘測試題您的父母有沒有輕微碰撞或跌倒就會發(fā)生髖骨骨折的情況？您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨髂？您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥品嗎？您的身高是否降低了三厘米（或者超過1英寸）您經(jīng)常過度飲酒嗎？（超過安全限度）您每天吸煙超過20支嗎？您經(jīng)?；剂〖哺篂a嗎？（由于腹腔疾病或者腸炎而引起？）女士回答：

您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？

-

您曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀？其中一題回答結果為“是”者即為陽性。亞洲人骨質疏松自測工具（OSTA）OSTA指數(shù)=（體重-年齡）李女士：體重58kg，年齡65歲OSTA指數(shù)=（58-65）OSTA指數(shù)判定風險級別風險級別OSTA指數(shù)低>-1中-1~-4高<-4李女士年齡、體重與風險級別40-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9440-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9495-99年齡體重（kg）她會發(fā)生骨折嗎？低風險中風險高風險李女士骨折風險評估

評估每位個體骨折的絕對風險（概率）FRAX

網(wǎng)上評估

查表方法：（年齡、危險因素）

-基于股骨頸BMD（或全髖部骨密度）-基于BMIWHO骨折風險評估方法：FRAX

年齡、性別

體重、身高

以往骨折史

父母髖骨骨折

吸煙

應用糖皮質激素

風濕性關節(jié)炎

繼發(fā)性骨質疏松

過量飲酒≥3單位/日

低骨密度（BMD）

低體重指數(shù)≤19kg/m2FRAX適用人群

年齡：40～90，不分性別。

骨密度：低骨量，無骨折。FRAX評估風險治療閾值

髖部骨折≥3%

任何骨折≥20%

髖部骨折≥5%美國：歐洲：

暫借用國外標準跌倒及其危險因素●環(huán)境因素●神經(jīng)肌肉因素●健康因素●心理因素（恐懼）骨質疏松癥診斷

有脆性骨折

骨密度測定非暴力、輕微外力發(fā)生骨折WHO推薦標準骨密度測量工具

雙能X線吸收測定法（DXA）

外周雙能X線吸收測定術（pDXA）

定量計算機斷層照相術（QCT）診斷標準貧血：Hb<110g/L高血壓：Bp≥140/90mmHg骨質疏松：脆性骨折BMDT≤-2.5T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標準差測定骨密度的臨床指征女性65歲以上男性70歲以上女性65歲以下男性70歲以下無危險因素年齡：有危險因素測定骨密度的臨床指征

脆性骨折史

脆性骨折家族史成人、不分性別測定骨密度的臨床指征

性激素低下，成年人、不分性別X片顯示骨疏松

接受骨疏松治療，進行療效監(jiān)測者測定骨密度的臨床指征

有影響骨代謝疾病或藥物史IOF測試陽性OSTA結果≤-1鑒別診斷內分泌疾病庫欣綜合征性腺功能低減甲狀腺功能亢進癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥1型糖尿病免疫性疾病類風濕性關節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎鑒別診斷惡性腫瘤多發(fā)性骨髓瘤白血病藥物相關糖皮質激素過量左旋甲狀腺素過量替代抗癲癇藥物鋰、鋁中毒細胞毒或免疫抑制劑（環(huán)孢A、他克莫司）肝素引起性腺功能低下的藥物：芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物等鑒別診斷胃腸道疾病慢性肝?。ㄓ绕涫窃l(fā)性膽汁性肝硬化）炎性腸?。ㄓ绕涫强肆_恩氏?。┪复蟛壳谐g腎臟疾病腎功能不全或衰竭遺傳性疾病成骨不全馬凡氏綜合征血色病高胱氨酸尿癥卟啉病鑒別診斷其它原因任何原因維生素D不足酗酒神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良長期臥床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病腦血管意外器官移植淀粉樣變多發(fā)性硬化獲得性免疫缺陷綜合征鑒別診斷

基本實驗室檢查：

骨骼X線片：關注骨骼的影像學變化與疾病的關系

血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖

鈣、磷、堿性磷酸酶提示

原發(fā)性骨質疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍

在骨折時血堿性磷酸酶值水平有輕度升高

以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進一步檢查做鑒別診斷鑒別診斷

進一步檢查：

血沉、血氣

尿鈣、磷25(OH)D、1,25(OH)2D3

甲狀旁腺激素性激素皮質醇血尿輕鏈、腫瘤標志物其它：放射性核素骨掃描，骨髓穿刺，骨活檢骨轉換生化指標（骨標志物）IOF推薦Ⅰ型原膠原N端前肽(PINP)→骨形成血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽(S-CTX)→骨吸收新關注（二）：骨質疏松癥的診斷原版（2006年）新版（2011年）脆性骨折脆性骨折骨密度測定骨密度測定鑒別診斷新關注“二”原發(fā)性骨質疏松的診斷流程危險因素-2.5<T<-1T≥-1治療FRAX基礎措施高風險中風險低風險治療酌情治療基礎措施BMD無骨折治療BMD有骨折排除其它化驗指標正?；緳z查化驗指標異常成人：200單位（5μg/d）1α羥基維生素D3（α-骨化醇）原發(fā)性骨質疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍25(OH)D≥30ng/ml—2～5年后“停藥休假期”您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？引起性腺功能低下的藥物：芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物等1,25(OH)2D3IOF骨質疏松癥一分鐘測試題PTH/HRT25(OH)D≥30ng/ml細胞毒或免疫抑制劑（環(huán)孢A、他克莫司）FRAX：髖部骨折概率≥3%25(OH)D、1,25(OH)2D350%不依從骨質疏松的防治策略

基礎措施

調整生活方式（營養(yǎng)、運動、陽光等）

骨健康基本補充劑（鈣、維生素D）

預防跌倒

藥物治療鈣劑每日補充500-600mg日攝入量成人800mg絕經(jīng)后婦女、老年人：1000mg實際攝入：400mg普通維生素D推薦劑量成人：200單位（5μg/d）老人：400-800單位（10-20μg/d）普通維生素D治療骨疏松800～1200IU/d活性維生素D（骨化三醇、羅鈣全）

促進骨形成

抑制骨吸收

增加骨密度

增加肌力和平衡能力

降低骨折風險骨化三醇（羅鈣全）μg/日監(jiān)測：血鈣、尿鈣1α羥基維生素D3（α-骨化醇）0.5～1.0μg/日

血中維生素D合適水平25(OH)D≥30ng/ml(75nmol/L)新關注（三）：藥物治療

新藥

藥物應用：適應證、療效、用法、注意

每類藥物安全性關注

臨床關注問題：—關于聯(lián)合用藥—關于療效監(jiān)測藥物干預適應癥

骨密度

骨密度，有危險因素

脆性骨折史OSTA：高風險FRAX：髖部骨折概率≥3%

任何部位骨折≥20%OPG|RANKL|RANK系統(tǒng)RANKL成骨細胞骨髓基質細胞激活的T淋巴細胞RANKOPG前破骨細胞，破骨細胞破骨細胞激活骨吸收阻斷RANKL—RANK—通路OPGRANKL抗體新思路RANKL抗體安全性與潛在風險干擾正常免疫功能？增加感染和腫瘤發(fā)生率？阿侖膦酸納適應證絕經(jīng)后骨質疏松癥和糖皮質激素誘發(fā)的骨質疏松癥，男性骨質疏松癥療效增加腰椎和髖部骨密度、降低椎體及非椎體骨折的風險用法口服片劑，70mg，每周一次；或10mg，每日一次；用200-300ml白開水送服，用藥后30分鐘內不要平臥，（應站立或坐立）。在此期間也應避免進食牛奶、果汁等飲料及任何食品和藥品。注意胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用雙膦酸鹽臨床關注問題

上消化道反應

一過性流感樣癥狀

腎功能

下頜骨壞死

非典型性骨折

治療多久

心房纖顫—規(guī)范服用，很少發(fā)生—薄膜衣片、靜脈—對癥處理，一過性（3天）—禁用：肌酐清除率<35ml/分—罕見—腫瘤、口腔問題為高?！R床證據(jù)：>5年，有效、安全—非典型骨折：>2年，5/10,000—2～5年后“停藥休假期”—罕見—>2年，5/10,000雌激素適應證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)期婦女尤其是有絕經(jīng)期癥狀及泌尿生殖道萎縮者雌激素禁忌證絕對禁忌：雌激素依賴性腫瘤、血栓病、陰道出血、活動性肝炎、結締組織病相對禁忌：子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、乳腺癌家族史、膽囊病、垂體泌乳素瘤雌激素劑型

口服

經(jīng)皮

陰道雌激素種類

結合雌激素

雌二醇

替勃龍雌激素注意事項

最低有效劑量

安全性監(jiān)測：乳腺、子宮、心血管

個體化關于雌激素治療安全性關注—有子宮加孕激素，不增加風險—不確定，可能的絕對風險很小—禁忌—絕經(jīng)早期開始用有益—老年人不用于心血管病預防—不增加體重—更年期發(fā)福，需全面管理—禁忌—非口服更好

子宮內膜癌

乳腺癌

心血管病

血栓

體重雷洛昔芬

加重潮熱癥狀

加重血栓風險降鈣素

更適用于有疼痛者

按藥品說明書要求確定是否做過敏試驗

鼻噴200IU/日等效于皮下或肌注50IU/日甲狀旁腺素rhPTH(1-34)20μg/d療程2年防止高血鈣注意骨肉瘤風險鍶鹽（雷奈酸鍶）2g/日，進食2小時后，睡前注意觀察超敏反應（用藥3-6周）高靜脈血栓(VTE)風險者，慎用維生素K2（甲烯甲萘醌）γ羥化酶γ羥基谷氨酸骨鈣素K2輔酶植物雌激素—臨床證據(jù)：>5年，有效、安全NIH（2001）在此期間也應避免進食牛奶、果汁等飲料及任何食品和藥品。接受骨疏松治療，進行療效監(jiān)測者抗阻2-3/W任何部位骨折≥20%低體重指數(shù)≤19kg/m2骨質疏松：脆性骨折炎性腸?。ㄓ绕涫强肆_恩氏?。┬玛P注（二）：骨質疏松癥的診斷Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密或10mg，每日一次；1,25(OH)2D3F（free）：停藥老人：400-800單位（10-20μg/d）IOF骨質疏松癥一分鐘測試題中藥聯(lián)合用藥同時聯(lián)合方案序貫聯(lián)合方案雙膦酸鹽降鈣素雌激素鍶鹽雷洛昔芬鈣維生素D雙膦酸鹽+降鈣素+雌激素不宜雙膦酸鹽+甲狀腺素不增加療效對聯(lián)合用藥的評價評價標準：療效，依從性，不良反應，費用結果：疊加：雙膦酸鹽/HRT活性D/抗骨吸收劑PTH/HRTPTH/SERMS遏制：PTH/阿侖磷酸鈉序貫治療（ADFR）靜止期、活化期、骨吸收期、骨形成期、骨礦化期骨靜止期骨重建周期序貫治療（ADFR）A（activate）：激活D（depression）：抑制F（free）：停藥