中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南課件

兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南工作組

2014年4月18日泉州第十屆全國小兒消化系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)會議中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南

---2022/10/14兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南工作組中國兒童急性感染性感染性腹瀉病發(fā)病率高-我國人口的腹瀉病發(fā)病率在0.17-0.70次/人年，5歲以下兒童則在2.50-3.38次/人年之間臨床上常伴或不伴嘔吐、惡心、發(fā)熱、腹痛未經(jīng)治療的急性腹瀉病可能因為繼發(fā)的水電解質(zhì)紊亂而導(dǎo)致死亡

-全球每年約150萬5歲以下兒童死于腹瀉病，主要見于亞洲、非洲和拉丁美洲導(dǎo)致住院、腹瀉遷延不愈、生長發(fā)育遲緩

康哲藥業(yè)

前言

---2022/10/14感染性腹瀉病發(fā)病率高康哲藥業(yè)前言---2022/1兒童急性感染性腹瀉通常由胃腸道病毒和細菌感染所致-病毒：常見（輪狀病毒、諾如病毒最為常見）-細菌：大腸埃希菌屬、彎曲菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬常見）我國小兒腹瀉病每年有2個發(fā)病季節(jié)高峰

-6、7、8月，主要病原為致瀉性大腸埃希菌和痢疾桿菌

-10、11、12月，主要病原為輪狀病毒康哲藥業(yè)

前言

---2022/10/14兒童急性感染性腹瀉通常由胃腸道病毒和細菌感染所致-治療方法-補液治療（口服補液、靜脈補液）-飲食治療-藥物治療抗生素抗病毒藥物非特異的止瀉藥物康哲藥業(yè)

前言微生態(tài)制劑腸粘膜保護劑消旋卡多曲鋅維生素中藥

---2022/10/14治療方法康哲藥業(yè)前言微生態(tài)制劑---2022/10康哲藥業(yè)

中國兒童腹瀉病診治方案制定歷史1993年，中國腹瀉病防治方案2008年，兒童腹瀉病診斷與治療專家共識

---2022/10/14康哲藥業(yè)中國兒童腹瀉病診治方案制定歷史1993年，中國腹康哲藥業(yè)

---2022/10/14康哲藥業(yè)---2022/10/10腹瀉病人早期應(yīng)用ORS減少靜脈補液減少腹瀉病人抗生素濫用診斷口服補液原則和方法繼續(xù)喂養(yǎng)原則補鋅原則和方法康哲藥業(yè)

專家共識推行后取得成效意見比較一致

---2022/10/14腹瀉病人早期應(yīng)用ORS康哲藥業(yè)專家共識推行后取得成效意見專家共識里的一些內(nèi)容引起較大爭議-腹瀉合并重度脫水，靜脈補液液體種類的選擇-去乳糖配方奶應(yīng)用專家共識里沒有針對性的指導(dǎo)意見-藥物治療應(yīng)用指正-藥物劑量康哲藥業(yè)存在問題

---2022/10/14專家共識里的一些內(nèi)容引起較大爭議康哲藥業(yè)存在問題-康哲藥業(yè)

2011年9月2日_啟動會

---2022/10/14康哲藥業(yè)2011年9月2日_啟動會---2022/1

---2022/10/14---2022/10/10

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組、感染學(xué)組專家：兒科消化病、兒科感染病、臨床流行病學(xué)-陳潔（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒童醫(yī)院）、董永鋖（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院同濟醫(yī)院）、董梅（北京協(xié)和醫(yī)院）、方峰（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院同濟醫(yī)院）

，龔四堂（廣州婦女兒童醫(yī)學(xué)中心）、黃瑛（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院）、黃永坤（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、黃志華（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院同濟醫(yī)院）、金玉（南京兒童醫(yī)院）、錢淵（首都兒科研究所）、孫梅（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、王寶西（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院）、萬朝敏（四川大學(xué)華西二院、中國循證醫(yī)學(xué)中心）、武慶斌（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）、許春娣（交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院）、葉禮燕（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院）、朱朝敏（重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)學(xué)院）、朱啟镕（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院）康哲藥業(yè)

成立專家組

---2022/10/14中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組、感染學(xué)組康哲藥業(yè)成立專家兒童急性腹瀉病中度脫水?dāng)U容選擇生理鹽水還是混合液？何種混合液？病毒性腹瀉是否需要抗病毒治療？何種情況下應(yīng)用抗生素？選擇藥物、劑量、療程？是否需要去乳糖飲食？腹瀉病人中如何應(yīng)用微生態(tài)制劑？臨床常用的菌株如雙歧桿菌、乳桿菌、酪酸桿菌、布拉氏酵母菌的應(yīng)用指征、用法是什么？蒙脫石應(yīng)用指征是什么？具體用法？消旋卡多曲的應(yīng)用指征是什么？如何應(yīng)用？

康哲藥業(yè)提出臨床問題

---2022/10/14兒童急性腹瀉病中度脫水?dāng)U容選擇生理鹽水還是混合液？何種混合液對于上述問題分別檢索文獻收集證據(jù)，應(yīng)用循證學(xué)方法進行證據(jù)評定關(guān)于診斷、口服補液、繼續(xù)喂養(yǎng)、補鋅治療等已成為定論的、本臨床實踐指南將應(yīng)用原有的共識和其他指南的證據(jù)康哲藥業(yè)循證分析

---2022/10/14對于上述問題分別檢索文獻收集證據(jù)，應(yīng)用循證學(xué)方法進行證據(jù)評檢索Pubmed，Cochrane，EMBASE，中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM），中國期刊全文數(shù)據(jù)庫刊登的相關(guān)文獻截至2012年6月康哲藥業(yè)文獻查詢

---2022/10/14檢索Pubmed，Cochrane，EMBASE，中國生物醫(yī)根據(jù)采納的證據(jù)來源的不同，循證證據(jù)分4級A級：證據(jù)來源于同質(zhì)隨機對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價或meta分析、單個RCTB級：證據(jù)來源于多個高質(zhì)量的隊列研究的系統(tǒng)評價，多個高質(zhì)量的隊列研究、單個高質(zhì)量的病例-對照研究或單個質(zhì)量較差的隨機對照試驗C級：證據(jù)來源于大樣本的病例報道、質(zhì)量差的單個隊列研究或病例對照研究D級：證據(jù)來源于專家意見康哲藥業(yè)

證據(jù)評價SackettDL,StrausSE,RichardsonWSetal.

Evidence-based

medicine.

How

to

practice

andteachEBM(secondedition).Edinburgh:ChurchillLivingstone

2000;

1–240

---2022/10/14根據(jù)采納的證據(jù)來源的不同，循證證據(jù)分4級康哲藥業(yè)證據(jù)評價證據(jù)評定形成初步推薦意見，然后采用開放式討論，反復(fù)征求專家意見，形成推薦意見。推薦強度判定綜合證據(jù)級別高低和利弊權(quán)衡兩方面因素強烈推薦：證據(jù)強度A級或B級，且益處非常明顯推薦：證據(jù)強度B級且益處明顯，或某種條件下不可能進行高質(zhì)量研究（證據(jù)強度C）DNA益處明顯選擇：證據(jù)質(zhì)量可疑或益處不明顯不推薦：缺乏證據(jù)且益處不明顯康哲藥業(yè)

形成推薦意見AmericanAcademyof

Pediatrics

SteeringCommitteeonQualityImprovementandManagement.2004.Classifying

recommendations

forclinical

practice

guidelines.Pediatria

114:

874–877

---2022/10/14證據(jù)評定形成初步推薦意見，然后采用開放式討論，反復(fù)征求專家意康哲藥業(yè)A：很好的RCT或人群的診斷性試驗強烈推薦選擇B：RCT和有局限的診斷性試驗和觀察性研究C：觀察性研究（病例對照和回顧性隊列）推薦D：專家意見，病例報道選擇不推薦

證據(jù)質(zhì)量利弊優(yōu)勢平衡利弊AmericanAcademyof

Pediatrics

SteeringCommitteeonQualityImprovementandManagement.2004.Classifying

recommendations

forclinical

practice

guidelines.Pediatria

114:

874–877

---2022/10/14康哲藥業(yè)A：很好的RCT或人群的診斷性試驗強烈推薦B：RCT急性腹瀉病診斷脫水評估水樣腹瀉和炎性腹瀉鑒別腹瀉病因康哲藥業(yè)診斷

---2022/10/14急性腹瀉病診斷康哲藥業(yè)診斷---2022/10/1根據(jù)大便形狀和次數(shù)作出判斷患兒大便形狀改變（呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便）大便次數(shù)增多伴有/不伴有腹痛、嘔吐、腹脹病程在2周以內(nèi)康哲藥業(yè)急性腹瀉病的診斷

---2022/10/14根據(jù)大便形狀和次數(shù)作出判斷康哲藥業(yè)急性腹瀉病的診斷脫水的評估：對于腹瀉病患兒進行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評估對中、重度脫水盡可能進行血鉀、鈉、氯檢測和血氣分析康哲藥業(yè)脫水評估

---2022/10/14脫水的評估：對于腹瀉病患兒進行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評估康哲康哲藥業(yè)脫水程度評估脫水程度輕度中度重度丟失體液（占體重%）〈5%5%-10%〉10%精神狀態(tài)稍差煩躁、易激怒萎靡、昏迷皮膚彈性尚可差極差，捏起皮膚回復(fù)≥2秒口唇稍干，口渴干燥明顯干燥前囟、眼眶稍凹陷凹陷明顯凹陷肢端溫度正常稍涼四肢厥冷尿量稍少明顯減少無尿脈搏正常增快明顯增快血壓正常正?；蛏越到档突蛐菘?/p>

---2022/10/14康哲藥業(yè)脫水程度評估脫水程度輕度中度重度丟失體液（占體重根據(jù)患兒糞便形狀、糞常規(guī)檢查結(jié)果分為水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉水樣腹瀉，糞常規(guī)檢查未見白細胞，多為病毒或產(chǎn)毒素性細菌感染炎性腹瀉：糞便呈粘液膿性、膿血便，多為侵襲性細菌感染康哲藥業(yè)水樣腹瀉和炎性腹瀉的鑒別

---2022/10/14根據(jù)患兒糞便形狀、糞常規(guī)檢查結(jié)果分為水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉康哲根據(jù)糞便形狀、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡以及流行情況初步估計病因?qū)τ诩毙愿腥拘愿篂a，保持足夠血容量和糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂優(yōu)先于病因診斷對于免疫功能正常的病人出現(xiàn)急性水樣腹瀉24小時之內(nèi)，無需糞便培養(yǎng)對于脫水、發(fā)熱或糞便中帶有血液和膿液的病人需要進行微生物檢查康哲藥業(yè)腹瀉病因

---2022/10/14根據(jù)糞便形狀、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡以及流行情況初步估計病因康哲補液治療

口服靜脈飲食治療補鋅治療藥物治療抗生素抗病毒非特異性止瀉藥（益生菌、蒙脫石、消旋卡多曲）中藥康哲藥業(yè)治療

---2022/10/14補液治療康哲藥業(yè)治療---2022/10/10口服補液

證據(jù)評定應(yīng)用于治療輕度、中度脫水（A級）WHO-ORS（A級）或

低滲ORS（A級）康哲藥業(yè)補液治療

---2022/10/14口服補液康哲藥業(yè)補液治療---2022/10/10口服補液

推薦意見

強烈推薦用于預(yù)防脫水和治療輕度、中度脫水循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示口服補液方法與靜脈輸液一樣有效，口服補液有效、性價比最高

強烈推薦低滲ORS，推薦WHO-ORSWHO-ORS和低滲ORS都有效根據(jù)中國兒童的腹瀉病因分析康哲藥業(yè)補液治療

---2022/10/14口服補液康哲藥業(yè)補液治療---2022/10/10ORS配方成分（新）g/L（舊）g/L氯化鈉2.63.5無水葡萄糖13.520氯化鉀1.51.5枸椽酸鈉

2.92.9總重量20.527.9

---2022/10/14ORS配方成分低滲ORS的常用配方成份標(biāo)準(zhǔn)ORS(mmol/L)WHO低滲配方(mmol/L）ESPGN*低滲配方(mmol/L)鈉907560氯806545無水葡萄糖1117590鉀202025枸櫞酸鹽101020滲透壓(mOsm/L)3112/3張245?張240?張*由于含有更多的枸櫞酸鹽，口味相對更酸甜，容易被兒童接受

---2022/10/14低滲ORS的常用配方成份標(biāo)準(zhǔn)ORS(mmol/L)W低滲ORS療效優(yōu)越的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)論低滲ORS可以降低靜脈輸液率低滲ORS可以減少腹瀉量低滲ORS可以降低嘔吐率低滲ORS沒有發(fā)生高鈉血癥的風(fēng)險

---2022/10/14低滲ORS療效優(yōu)越的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)論---2022/1口服補液

推薦意見

從患兒腹瀉開始，就給予口服足夠的液體以預(yù)防脫水，給予ORS和其他清潔用水，在每次稀便后補充一定量的液體，直到腹瀉停止〈6個月者，50ml6個月-2歲者，100ml2-10歲者，150ml10歲以上的患者隨意康哲藥業(yè)補液治療

---2022/10/14口服補液康哲藥業(yè)補液治療---2022/10/10口服補液

推薦意見

輕至中度脫水：應(yīng)用ORS用量（ml）=體重（kg）×（50-75）4h內(nèi)服完4h后評估脫水情況康哲藥業(yè)補液治療

---2022/10/14口服補液康哲藥業(yè)補液治療---2022/10/10靜脈補液

證據(jù)評定

靜脈補液應(yīng)用于重度脫水（A級）

靜脈輸液的液體采用含堿的糖鹽混合液（C級）康哲藥業(yè)補液治療

---2022/10/14靜脈補液康哲藥業(yè)補液治療---2022/10/10靜脈補液

推薦意見

強烈推薦靜脈補液用于急性腹瀉病合并重度脫水推薦急性感染性腹瀉重度脫水液體復(fù)蘇時應(yīng)用含堿的糖鹽混合溶液康哲藥業(yè)補液治療

---2022/10/14靜脈補液康哲藥業(yè)補液治療---2022/10/10康哲藥業(yè)補液方法年齡第一階段（20ml/kg）第二階段（80ml/kg）〈12個月1小時6小時12個月-5歲1小時5小時

---2022/10/14康哲藥業(yè)補液方法年齡第一階段第二階段〈12個月1小時6與感染性休克時體液“再分布”造成有效循環(huán)量減少不同，急性腹瀉病腸道對鈉、水吸收減少或分泌增加，大量水，電解質(zhì)以及堿性物質(zhì)從腸道丟失，造成體液減少，血容量絕對不足以及堿性物質(zhì)減少。目前也尚無直接證據(jù)表明急性腹瀉病重度脫水會引起應(yīng)激性高血糖，相反，應(yīng)用5%含糖液可減少低血糖的發(fā)生（證據(jù)評定：C級）急性腹瀉病中度脫水應(yīng)用含堿的糖鹽混合液益處明顯康哲藥業(yè)靜脈補液應(yīng)用的液體

---2022/10/14與感染性休克時體液“再分布”造成有效循環(huán)量減少不同，急性腹瀉鼻飼管補液

證據(jù)評定：B級

推薦意見

推薦應(yīng)用于無靜脈輸液條件的重度脫水患兒液體選擇ORS，以20ml/（kg.h），總量不超過120ml/kg

每1-2小時評估脫水情況康哲藥業(yè)補液治療

---2022/10/14鼻飼管補液康哲藥業(yè)補液治療---2022/10/1

證據(jù)評定早期進食能夠改善感染引起的腸內(nèi)滲透壓，縮短腹瀉病程，改善患兒的營養(yǎng)狀況（A級）

去乳糖飲食可以縮短患兒的腹瀉病程（B級）

康哲藥業(yè)飲食治療

---2022/10/14證據(jù)評定康哲藥業(yè)飲食治療---2022/10/1

推薦意見急性腹瀉期間補液開始后盡早恢復(fù)進食給予與年齡匹配的飲食，盡可能地保證熱卡供應(yīng)

嬰幼兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)

配方奶喂養(yǎng)者可選擇應(yīng)用低乳糖或無乳糖配方

年齡較大的兒童，飲食不加以限制

急性腹瀉病治愈后額外補充因疾病所致的營養(yǎng)素缺失

不推薦含高濃度單糖的食物

不推薦進食脂肪含量高的食物康哲藥業(yè)飲食治療

---2022/10/14推薦意見康哲藥業(yè)飲食治療---2022/10/1

證據(jù)評定：A級

推薦意見：推薦急性感染性腹瀉病患兒進食后急即予以補鋅治療，小于6個月的患兒，每天補充元素鋅10mg，大于6個月的患兒，每天補充元素鋅20mg，共10-14d。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg急性腹瀉時大便丟失鋅增加，負鋅平衡，組織鋅減少，補鋅治療有助于改善急性腹瀉病和慢性腹瀉病的臨床預(yù)后，減少腹瀉病復(fù)發(fā)康哲藥業(yè)補鋅治療

---2022/10/14證據(jù)評定：A級康哲藥業(yè)補鋅治療---2022/1

證據(jù)評定：急性感染性腹瀉通常不使用抗生素（C級）對于炎性腹瀉，疑似霍亂合并重度脫水、早產(chǎn)兒、合并免疫缺陷病的兒童應(yīng)用抗生素治療能改善臨床癥狀、縮短感染病程、減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、降低死亡率（C級）康哲藥業(yè)抗生素治療

---2022/10/14證據(jù)評定：康哲藥業(yè)抗生素治療---2022/10

推薦意見：病毒性腹瀉不推薦應(yīng)用抗生素細菌性腹瀉，不推薦常規(guī)使用抗生素，因為大多數(shù)病原菌所致急性腹瀉均是自限性的炎性腹瀉（粘液血便）患兒，疑似霍亂合并嚴重脫水、合并免疫缺陷病、早產(chǎn)兒以及合并有慢性疾病的兒童推薦應(yīng)用抗生素治療關(guān)于針對病原應(yīng)用何種抗生素，由于我國各地抗生素的耐藥情況不一樣，可根據(jù)糞培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果，以及患兒臨床情況康哲藥業(yè)抗生素治療

---2022/10/14推薦意見：康哲藥業(yè)抗生素治療---2022/10

證據(jù)評定：D級推薦意見：尚無針對引起胃腸道感染的病毒的藥物，抗病毒應(yīng)用于急性腹瀉病的治療無證據(jù)，不推薦應(yīng)用康哲藥業(yè)

抗病毒治療

---2022/10/14證據(jù)評定：D級康哲藥業(yè)抗病毒治療---202

證據(jù)評定：

某些益生菌治療兒童急性感染性腹瀉有效-對病毒感染導(dǎo)致的水樣腹瀉具有顯著療效（A級）-在疾病早期給予療效更明顯（B級）-對侵襲性細菌導(dǎo)致的腹瀉沒有明顯療效（A級）-對于兒童抗生素相關(guān)性腹瀉的治療有效（D級）康哲藥業(yè)

益生菌制劑

---2022/10/14證據(jù)評定：康哲藥業(yè)益生菌制劑---2022/

證據(jù)評定：

-布拉氏酵母菌縮短兒童急性感染性腹瀉病程，減少患兒住院時間（A級）-鼠李糖乳桿菌GG治療急性水樣腹瀉縮短病程（A級）-其他乳桿菌（保加利亞乳桿菌、羅依乳桿菌、嗜酸乳桿菌）治療急性腹瀉可縮短病程（B級）-每日乳桿菌量與病程劑量依賴呈負相關(guān)（B級）

-雙歧桿菌聯(lián)合乳桿菌、嗜熱鏈球菌治療兒童急性感染性腹瀉可縮短病程（C級）治療院內(nèi)感染腹瀉有效（C級）-酪酸桿菌治療急性腹瀉可能有效（D級）

康哲藥業(yè)

益生菌制劑

---2022/10/14證據(jù)評定：康哲藥業(yè)益生菌制劑---2022/

推薦意見：益生菌治療兒童急性感染性腹瀉病的療效是中度的、菌株和劑量依賴性的（劑量大于1010-1011CFU），特別是對病毒導(dǎo)致的水樣腹瀉效果更好推薦益生菌應(yīng)用于急性水樣腹瀉推薦在疾病的早期給予益生菌對侵襲性的細菌導(dǎo)致的炎性腹瀉不推薦應(yīng)用益生菌

對急性水樣腹瀉，強烈推薦應(yīng)用布拉氏酵母菌、鼠李糖乳桿菌，推薦其他乳桿菌（保加利亞乳桿菌、羅伊乳桿菌、嗜酸乳桿菌）和雙歧桿菌聯(lián)合乳桿菌、嗜熱鏈球菌，可選擇酪酸桿菌對于抗生素相關(guān)性腹瀉，推薦應(yīng)用布拉氏酵母菌

康哲藥業(yè)

益生菌制劑

---2022/10/14推薦意見：康哲藥業(yè)益生菌制劑---2022/1

證據(jù)評定：

蒙脫石治療兒童急性水樣腹瀉可以縮短腹瀉病程，減少腹瀉排便次數(shù)和量，提高治愈率（A級）

與抗生素聯(lián)合治療細菌性痢疾提高治愈率（C級）

推薦意見：強烈推薦蒙脫石治療急性水樣腹瀉病推薦應(yīng)用于炎性腹瀉康哲藥業(yè)蒙脫石

---2022/10/14證據(jù)評定：康哲藥業(yè)蒙脫石---2022/10/1

證據(jù)評定：

消旋卡多曲能明顯縮短2月以上兒童急性水樣腹瀉病程（B級）

在最初24小時內(nèi)能明顯地控制腹瀉癥狀（B級）

推薦意見：因證據(jù)顯示結(jié)果口服消旋卡多曲能減少急性腹瀉病程及頻率，益處明顯，推薦使用，作為口服補液鹽的輔助治療應(yīng)用康哲藥業(yè)消旋卡多曲

---2022/10/14證據(jù)評定：康哲藥業(yè)消旋卡多曲---2022/10采用辯證方藥、推拿、針灸等方法

療效有待于大規(guī)模臨床試驗驗證，產(chǎn)生本土化證據(jù)康哲藥業(yè)中醫(yī)中藥

---2022/10/14采用辯證方藥、推拿、針灸等方法康哲藥業(yè)中醫(yī)中藥-給患兒足夠液體以預(yù)防脫水補鋅治療盡早恢復(fù)飲食對病情未好轉(zhuǎn)以及出現(xiàn)下列任何癥狀的患兒必須及時送醫(yī)院康哲藥業(yè)急性感染性腹瀉病的家庭治療原則腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大不能正常飲食頻繁嘔吐，無法口服給藥者高熱（＜3月38℃以上，＞3月39℃以上）脫水體征明顯：明顯口渴、眼凹、煩躁易激怒、萎靡便血年齡

＜6個月，有慢性病史、有合并癥狀

---2022/10/1