右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見的解讀

右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見的解讀石家莊市第一醫(yī)院麻醉科戚巖主要交流內(nèi)容Alpha-2受體和Alpha-2受體激動(dòng)劑右美托咪定的藥代和藥效右美托咪定的臨床應(yīng)用適應(yīng)證說明書以外的臨床應(yīng)用主要注意事項(xiàng)和使用方法腎上腺素能受體1212作用部位平滑?。ㄑ埽┩挥|前心臟平滑?。ㄖ夤埽┳饔檬湛s抑制NE釋放HRCO舒張Alpha-2受體激動(dòng)劑可樂定選擇性2:1

200:11三室藥代動(dòng)力學(xué)模型t1/210mint1/28hrs1口服，貼片和硬膜外2抗高血壓1輔助鎮(zhèn)痛1右美托咪定選擇性2:1

1620:13三室藥代動(dòng)力學(xué)模型t1/26mint1/22hrs3靜脈制劑3鎮(zhèn)靜－鎮(zhèn)痛31.Maze.Whitepaper;2000.2.Khanetal.Anaesthesia.1999;54:146-155.3.Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.2000;93:1345-1349.主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)t1/26min（分布半衰期）t1/22hr（消除半衰期）時(shí)量相關(guān)半衰期（CSHT,t1/2cs）隨著輸注時(shí)間延長(zhǎng)而明顯延長(zhǎng)持續(xù)輸注10min，t1/2cs:4min持續(xù)輸注8hr，t1/2cs:250min提示：長(zhǎng)時(shí)間輸注后清除變得緩慢主要藥效動(dòng)力學(xué)指標(biāo)起效時(shí)間：10~15min作用高峰：25~30min起效比較緩慢輸注過程不宜頻繁更換輸注濃度Alpha-2

受體激動(dòng)劑的藥理作用EversAS,MazeM.

AnestheticPharmacology,1sted.P.474Alpha-2

受體激動(dòng)劑的藥理作用（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜抗焦慮鎮(zhèn)痛呼吸系統(tǒng)減少通氣量擴(kuò)張支氣管Alpha-2

受體激動(dòng)劑的藥理作用（2）心血管系統(tǒng)血管收縮（外周2B

）血管擴(kuò)張（中樞2A

）心動(dòng)過緩泌尿系統(tǒng)利尿腎素-血管緊張素抗利尿激素心房利鈉肽Alpha-2

受體激動(dòng)劑的藥理作用（3）內(nèi)分泌系統(tǒng)去甲腎上腺素釋放減少胰島素釋放減少皮質(zhì)醇釋放減少生長(zhǎng)激素釋放增加胃腸道唾液腺分泌減少腸道運(yùn)動(dòng)減弱右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用作用起始于藍(lán)斑細(xì)胞膜超極化降低藍(lán)斑神經(jīng)元的去極化速度與擬GABA藥物的差別Dexmedetomidine（右美托咪定）作用于腦干（藍(lán)斑）自然非動(dòng)眼睡眠喚醒系統(tǒng)功能依然存在擬GABA藥物作用于下丘腦非自然睡眠自然睡眠的優(yōu)越性避免睡眠剝奪認(rèn)知功能障礙譫妄免疫功能異常有利于神經(jīng)元復(fù)元與修整總結(jié)：右美托咪定鎮(zhèn)靜的優(yōu)點(diǎn)有明確的量效關(guān)系鎮(zhèn)靜過程容易被喚醒病員合作配合醫(yī)護(hù)人員有助于評(píng)估病人的全身狀況：循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等減輕隔絕感呼吸抑制輕微鎮(zhèn)痛藥物的用量明顯減少可以逆轉(zhuǎn)（atipamezole，阿替美唑）右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用機(jī)制比較復(fù)雜脊髓背角的2受體心理和情感因素硬膜外注射快速?gòu)浬⑦M(jìn)入腦脊液5~20min顯效全身用藥鎮(zhèn)痛效果報(bào)道不一致明顯的阿片類藥物的節(jié)儉作用，阿片類藥物的用量可以減少50%麻醉藥/鎮(zhèn)痛藥的節(jié)儉作用術(shù)中和術(shù)后節(jié)儉麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥?kù)o脈麻醉藥、吸入麻醉藥和阿片類藥物降低吸入麻醉藥的MAC值當(dāng)右美托咪定血藥濃度達(dá)到~0.8ng/mL時(shí)，可以減少全麻藥物40%繼續(xù)增加右美托咪定劑量，則最終全麻藥物用量可以減少90%右美托咪定對(duì)呼吸的影響類似于自然睡眠對(duì)呼吸的影響減少分鐘通氣量保持對(duì)二氧化碳增高的通氣反應(yīng)不增強(qiáng)阿片類藥物的呼吸抑制支氣管擴(kuò)張呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力降低上呼吸道梗阻右美托咪定對(duì)心血管功能的影響Alpha-2受體激動(dòng)劑的心血管作用阻斷交感活性降低循環(huán)中兒茶酚胺的含量降低外周神經(jīng)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞血壓降低心率減慢靜脈注射右美托咪定出現(xiàn)兩相反應(yīng)第一相：血壓增高，心率減慢機(jī)制：激動(dòng)突觸前2B和突觸后

1受體第二相：典型的突觸前

2受體激動(dòng)血壓下降心率減慢右美托咪定適應(yīng)證（FDA,USA）1999ICU

氣管插管機(jī)械通氣患者24hrs鎮(zhèn)靜2008非插管患者術(shù)前和術(shù)中或檢查時(shí)鎮(zhèn)靜右美托咪定適應(yīng)證（SFDA,China）2009年6月（新晨制藥申報(bào)）用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜右美托咪定的臨床應(yīng)用（1）全麻誘導(dǎo)：血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)誘導(dǎo)前給與負(fù)荷劑量0.5~1.0g/kg（10~15min）全麻維持：與全身麻醉藥物有明顯的協(xié)同作用持續(xù)泵注0.2~0.4g·kg-1·h-1

全麻蘇醒預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)手術(shù)結(jié)束前40分鐘給予負(fù)荷劑量：0.8g/kg如術(shù)中持續(xù)靜脈泵注，手術(shù)結(jié)束前40~60分鐘停藥右美托咪定的臨床應(yīng)用（2）區(qū)域阻滯時(shí)鎮(zhèn)靜持續(xù)泵注0.2~0.7g·kg-1·h-1

有創(chuàng)檢查鎮(zhèn)靜負(fù)荷劑量1g/kg維持劑量0.2~0.7g·kg-1·h-1

重癥機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜持續(xù)泵注0.2~0.7g·kg-1·h-1，通常0.4g·kg-1·h-1使用時(shí)間不超過72小時(shí)右美托咪定的臨床應(yīng)用（3）特殊人群或手術(shù)的應(yīng)用困難插管和纖支鏡檢查時(shí)鎮(zhèn)靜功能神經(jīng)外科手術(shù)麻醉維持期用藥心血管手術(shù)麻醉中應(yīng)用孕產(chǎn)婦：不推薦使用小兒：說明書以外的使用肝腎功能障礙患者阿片類藥物或酒精成癮引起的撤藥綜合征患者術(shù)后譫妄的老年患者功能神經(jīng)外科手術(shù)（1）運(yùn)動(dòng)區(qū)手術(shù)維持基礎(chǔ)麻醉開顱后開始泵注右美托咪定負(fù)荷劑量：0.5g/kg維持劑量：0.20.5g·kg-1·h-1

在運(yùn)動(dòng)區(qū)手術(shù)前改為：0.10.3g·kg-1·h-1

同時(shí)減少瑞芬太尼和丙泊酚的用量術(shù)中監(jiān)測(cè)BIS，當(dāng)BIS>70時(shí)實(shí)施喚醒功能神經(jīng)外科手術(shù)（2）語言區(qū)手術(shù)側(cè)臥位手術(shù)，一般放置喉罩開顱后開始泵注右美托咪定負(fù)荷劑量：0.5g/kg維持劑量：0.20.5g·kg-1·h-1在語言區(qū)手術(shù)前改為：0.10.2g·kg-1·h-1

同時(shí)減少瑞芬太尼和丙泊酚的用量在BIS>80，呼之睜眼，自主呼吸良好時(shí)拔除喉罩完成喚醒后加深麻醉，重新置入喉罩心血管手術(shù)麻醉中的應(yīng)用誘導(dǎo)時(shí)復(fù)合應(yīng)用右美托咪定0.5~1g/kg麻醉誘導(dǎo)時(shí)循環(huán)平穩(wěn)，靜脈麻醉藥用量明顯減少維持期持續(xù)泵注右美托咪定g·kg-1·h-1

有助于控制心率，應(yīng)注意調(diào)節(jié)其他藥物用量關(guān)閉胸骨時(shí)給予右美托咪定0.1~0.3g·kg-1·h-1

有利于實(shí)現(xiàn)快通道麻醉和控制拔管反應(yīng)術(shù)畢在ICU持續(xù)靜脈泵注g·kg-1·h-1

減少譫妄和躁動(dòng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定阿片或酒精成癮引起的撤藥綜合征患者可用于預(yù)防與治療長(zhǎng)期使用阿片類藥物或酒精成癮引起的撤藥綜合征治療負(fù)荷劑量1μg/kg（10~15min）持續(xù)靜脈輸注72hr預(yù)防負(fù)荷劑量1μg/kg（10~15min）停用成癮的藥物再給予持續(xù)靜脈輸注72hr術(shù)后譫妄的老年患者明顯縮短老年患者術(shù)后譫妄的持續(xù)時(shí)間、減輕臨床癥狀負(fù)荷劑量：0.5~1μg/kg0.2~0.7μg/kg/hr持續(xù)靜脈輸注最大用藥量不超過1.5μg/kg/hr術(shù)中持續(xù)靜脈輸注右美托咪定可預(yù)防老年癡呆病人術(shù)后躁動(dòng)使用方法無論是否給予負(fù)荷劑量，給藥前本品2ml必須用0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液稀釋至50ml，即4g/ml應(yīng)該使用微量輸液泵給予右美托咪定，根據(jù)臨床療效個(gè)體化地調(diào)整輸注劑量本品不應(yīng)與血液或血漿通過同一管路同時(shí)給予。本品與兩性霉素B和地西泮不相容右美托咪