2022年醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥與抗動脈粥樣硬化藥(精)

第二十章抗心絞痛藥與抗動脈(dòngmài)粥樣硬化藥一、心絞痛概述1.定義:心絞痛是冠狀A(yù)供血不足，引起血氧供需失衡(shīhénɡ)→心肌暫時缺血缺氧→代謝產(chǎn)物蓄積→發(fā)作性胸痛。第一頁，共二十九頁。2.典型(diǎnxíng)心絞痛特點(diǎn)：（1）突然發(fā)作(fāzuò)的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛性質(zhì)為縮窄性，窒息性或嚴(yán)重的壓迫感。重者出汗、面色蒼白，常迫使患者停止活動。（3）常有一定的誘因；（4）歷時1-5min；（5）休息或口含用硝酸甘油片后，1-3min緩解。

第二頁，共二十九頁。3.分型：可分為(fēnwéi)3種。(1)穩(wěn)定型（疲勞型）心絞痛：多在體力活動時發(fā)病，有明顯誘因（過勞、激烈運(yùn)動、情緒激動）。（2）不穩(wěn)定型心絞痛：包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛?？蓪?dǎo)致心肌梗死或猝死。發(fā)病與冠A粥樣硬化斑塊改變，冠A張力增加和血栓形成有關(guān)(yǒuguān)?？芍饾u恢復(fù)為穩(wěn)定型。(3)自發(fā)性心絞痛：由冠狀動脈痙攣所致，與血流貯備(zhùbèi)量減少有關(guān)。常在夜間或休息時發(fā)作。（1）和（3）全稱為混合型心絞痛。第三頁，共二十九頁。4.影響心肌(xīnjī)耗氧的因素：心率和收縮力：心率↑，心力↑，耗氧增加。心室壁肌張力：影響最大。與心室容積和室腔內(nèi)壓力成正比，張力越高耗氧越大。(3)射血時間：是每搏射血時間與心率的乘積，射血時室壁張力最高，射血時間越久，耗氧越多。第四頁，共二十九頁。血氧供需失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機(jī)制，因此(yīncǐ)改善血氧供需矛盾與抗血栓是心絞痛治療的藥理基礎(chǔ)。凡具有下列作用的藥物，均具有抗心絞痛的作用。(1)舒張冠狀A(yù)或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成而增加供血。(2)舒張動、靜脈，降低心臟前后(qiánhòu)負(fù)荷，降低室壁張力。(3)減慢心率和減弱收縮力。(4)抑制血小板聚積和抗血栓形成。第五頁，共二十九頁。5.藥物分類：（1）硝酸酯類：硝酸甘油（2）?受體阻斷(zǔduàn)藥：普萘洛爾（3）鈣拮抗藥：硝苯地平第六頁，共二十九頁。二、常見(chánɡjiàn)抗心絞痛的藥物（一）硝酸酯類藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和維持時間(shíjiān)不同，其中以硝酸甘油（Nitroglycerin）最為常用。第七頁，共二十九頁。[體內(nèi)過程]

口服首關(guān)消除大。舌下含服易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，維持20-30min。也可經(jīng)皮膚吸收。肝內(nèi)代謝(dàixiè)，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合，從尿排出。第八頁，共二十九頁。1.降低心肌(xīnjī)耗氧量①擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→心室容積↓→心室壁張力↓；②擴(kuò)張動脈→射血阻力↓→心臟后負(fù)荷↓→左室內(nèi)壓下降↓

→心室壁張力↓?！舅幚碜饔谩?/p>

硝酸酯類抗心絞痛機(jī)制主要與其舒張(shūzhāng)血管作用有關(guān)第九頁，共二十九頁。2.改善缺血心肌的供血①增加(zēngjiā)心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。通過降低左心室舒張末期壓力。②選擇性擴(kuò)張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。③擴(kuò)張冠脈及開放側(cè)支循環(huán)，增加心肌缺血區(qū)的血液供應(yīng)。

第十頁，共二十九頁。3．保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞:

硝酸酯類釋放NO（一氧化氮），促進(jìn)內(nèi)源性PGI2(依前列(qiánliè)醇)、降鈣素基因相關(guān)肽等物質(zhì)釋放，這些物質(zhì)對心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用。

4.抗血栓形成:NO還能抑制血小板聚集和黏附(niánfù)，具有抗血栓形成的作用，有利于心絞痛的治療。第十一頁，共二十九頁。

[舒血管機(jī)理]

硝酸甘油是NO的供體，在平滑肌細(xì)胞可降解產(chǎn)生(chǎnshēng)NO，后者與Fe2+結(jié)合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加cGMP的含量，進(jìn)而激活cGMP依賴性蛋白激酶，減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放和細(xì)胞外內(nèi)流，松弛血管平滑肌。舒張血管作用與血管內(nèi)皮舒張因子（EDRF）相似。優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)：縮小心室容積→心室壁肌張力↓缺點(diǎn)：反射性心率↑，合用普萘洛爾可避免。第十二頁，共二十九頁。1.防治各型心絞痛①預(yù)防(yùfáng)發(fā)作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等。②控制急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸入，如需多次含服可選用硝酸異山梨酯口服、硝酸異山梨酯緩釋片以及透皮制劑。③重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕后改為口服給藥?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】第十三頁，共二十九頁。2.急性心肌梗死：早期應(yīng)用可縮小心室容積，縮小梗塞面積(miànjī)。3.心功能不全：急性左心衰i.v，CHF（充血性心力衰竭）需與強(qiáng)心苷合用。

第十四頁，共二十九頁。[不良反應(yīng)]1.血管(xuèguǎn)擴(kuò)張效應(yīng)：搏動性頭痛、皮膚潮紅、心悸、升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、直立性低血壓。2.加重心絞痛發(fā)作

（劑量大反射性心率↑）。3.高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺。4.連續(xù)用藥產(chǎn)生(chǎnshēng)耐受性，與生成NO過程中巰基耗竭有關(guān)。（與-SH結(jié)合生成亞硝基硫醇后生成NO）。第十五頁，共二十九頁。藥物(yàowù)：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、阿替洛爾等（二）?受體阻斷(zǔduàn)藥【藥理作用】

心絞痛時，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)(zēngqiáng)，心力↑，心率↑，耗氧量↑，心肌缺血缺氧。第十六頁，共二十九頁。1.降低心肌耗氧量：阻斷心肌β1R→心肌收縮(shōusuō)力↓→心率↓→心肌耗氧量↓；2.改善心肌代謝：減少(jiǎnshǎo)心肌對游離脂肪酸（FFA）攝取，使心肌耗氧量降低。第十七頁，共二十九頁。3.改善心肌缺血區(qū)供血：因用藥后使心肌耗氧量減少，非缺血區(qū)血管阻力相對增高，促使血液(xuèyè)向缺血區(qū)已舒張的阻力血管流動。4.促進(jìn)氧合血紅蛋白解離(jiělí)，增加心肌供氧。

優(yōu)點(diǎn)：減慢心率缺點(diǎn)(quēdiǎn)：心室容積增大第十八頁，共二十九頁?！锵跛岣视团c普萘洛爾合用可增效，原因

①兩藥均可降低心肌耗氧量；②普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率加快；③硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積(róngjī)增大。第十九頁，共二十九頁。[臨床應(yīng)用]1.穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，對伴高血壓及心律失常者更適用。對心梗能縮小梗死(ɡěnɡsǐ)范圍。2.不適用于變異型心絞痛，因冠Aβ-R阻斷，能使α-R占優(yōu)勢，易致冠A收縮。心肌梗死應(yīng)用時，能縮小梗死范圍，但抑制(yìzhì)心力，應(yīng)慎用。第二十頁，共二十九頁。[不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)]

注意對心血管方面的抑制作用。本藥個體差異大，宜從小劑量開始，不宜突然停藥。心動過緩、嚴(yán)重心功能不全、低血壓、血脂異常、房室傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)和支氣管哮喘者禁用。第二十一頁，共二十九頁。（三）鈣通道阻滯(zǔzhì)藥藥物：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫、普尼拉明、哌克昔林等?！舅幚碜饔谩?.降低(jiàngdī)心肌耗氧量：

機(jī)理：抑制Ca2+內(nèi)流——

①心肌Ca2+↓→心收縮力↓；②血管平滑肌Ca2+↓→血管擴(kuò)張→心負(fù)荷↓。第二十二頁，共二十九頁。2.增加心肌的血液供應(yīng)

冠脈Ca2+↓→冠脈擴(kuò)張→冠脈流量↑→缺血區(qū)供血↑、供氧↑。3.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞：阻滯Ca2+內(nèi)流而減輕“鈣超載”.

4.抑制(yìzhì)血小板聚集[臨床(línchuánɡ)用途]變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛。第二十三頁，共二十九頁。

臨床上鈣拮抗藥與?受體阻斷藥合用可以治療心絞痛，特別(tèbié)是硝苯地平與普萘洛爾合用更為安全，對心絞痛伴高血壓及心率加快者最為適宜。原因是：1.兩者合用對降低(jiàngdī)心肌耗氧量起協(xié)同作用；2.普萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心動過速；3.硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮血管的作用。第二十四頁，共二十九頁?？箘用}(dòngmài)粥樣硬化藥（略）第二十五頁，共二十九頁。練習(xí)題1、硝酸甘油沒有下列哪一種作用：（）A、擴(kuò)張靜脈；B、減小回心血量；C、加快心率(xīnlǜ)；D、增加室壁肌張力；E、降低前負(fù)荷D2、硝酸酯類舒張血管的機(jī)制是：（）A、直接作用于血管平滑肌；B、阻斷α受體；C、促進(jìn)(cùjìn)前列環(huán)素生成；D、釋放NO；E、阻滯Ca+通道D第二十六頁，共二十九頁。3、硝酸甘油治療(zhìliáo)心絞痛的機(jī)制是什么？第二十七頁，共二十九頁。第二十八頁，共二十九頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)第二十章?？剐慕g痛藥與抗動脈粥樣硬化