2018年衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管所有表格模板格匯總

工—I_J_U_L 口―L- IMI，、IJ-l1醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：法人代表： 主要負(fù)責(zé)人：主管單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型：全部制形式：經(jīng)營(yíng)性質(zhì):詳盡地址：?jiǎn)挝宦?lián)系電話：負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話_執(zhí)業(yè)允許登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：登記診斷科目：_醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證有效期：年代日至年代日實(shí)驗(yàn)室存案有效期：年代日至年代日員工總?cè)藬?shù)：人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)：人；醫(yī)技人員數(shù)：人護(hù)士數(shù)：人；其余：人。床位數(shù)：牙科診椅數(shù)：個(gè)體診所、村衛(wèi)生室醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)（鄉(xiāng)村醫(yī)生證）姓名編碼：執(zhí)業(yè)類型執(zhí)業(yè)范圍。醫(yī)療廢物處理：自行處理口、交醫(yī)療廢物集中式處理單位處理口；醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)有口、無(wú)口；醫(yī)療廢物處理記錄有口、無(wú)口；填表人：填表日期：非法行醫(yī)和非法采供血巡訪記錄表單位名稱（或許巡訪地址）法定代表人/負(fù)責(zé)人地址聯(lián)系電話巡訪中發(fā)現(xiàn)：（注：是J否X）1.未獲得有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證》私自展開(kāi)診斷活動(dòng)。1.1無(wú)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證》。1.2《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證》超出有效期。1.3實(shí)質(zhì)執(zhí)業(yè)地址與允許的執(zhí)業(yè)地址不一致。2.未獲得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》從事診斷活動(dòng)。3.等人未獲得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》從事護(hù)理活動(dòng)。4.能否高出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證》批準(zhǔn)診斷科目范圍展開(kāi)診斷活動(dòng)。5.能否存在非法買賣血液或血漿的現(xiàn)象。6.能否存在在社區(qū)、鄉(xiāng)村以“義診”名義，展開(kāi)非法診斷活動(dòng)。7.未獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)，從事鄉(xiāng)村醫(yī)療活動(dòng)。備注：存在其余問(wèn)題的另附詳盡狀況說(shuō)明。陪伴檢查人員：衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)察協(xié)管員：年代日年代日計(jì)劃生育基本信息登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：法人代表：主要負(fù)責(zé)人：主管單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型：全部制形式：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：詳盡地址：?jiǎn)挝宦?lián)系電話：負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)允許登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證有效期：年代日至年代日醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)允許證（副本）批準(zhǔn)有計(jì)劃生育專業(yè)：無(wú)口，有口；計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)允許證有效期年代日至年代日：計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和隨訪口、避孕藥具服務(wù)口、避孕和節(jié)育的醫(yī)學(xué)檢查口、擱置（拿出）宮內(nèi)節(jié)育器（環(huán)）口、人工流產(chǎn)口（吸宮術(shù)口、鉗刮術(shù)口、藥物流產(chǎn)術(shù)口）、其余生殖保健服務(wù)項(xiàng)目□母嬰保健執(zhí)業(yè)允許證有效期：年代日至年代日母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：停止妊娠口、助產(chǎn)技術(shù)口母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員數(shù)：人；計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員數(shù)：人超聲診斷設(shè)備臺(tái)數(shù)：臺(tái)；床位數(shù)：填表人：填表日期：計(jì)劃生育有關(guān)信息巡邏記錄表單位名稱（或許巡邏地址）法定代表人/負(fù)責(zé)人地址聯(lián)系電話巡邏中發(fā)現(xiàn)：（注：是J否X）1.未獲得有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證》私自展開(kāi)B超、停止妊娠、放取環(huán)等診斷活動(dòng)。1.1無(wú)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證》。1.2《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證》超出有效期。1.3實(shí)質(zhì)執(zhí)業(yè)地址與允許的執(zhí)業(yè)地址不一致。2.未獲得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)允許證》私自展開(kāi)人工停止妊娠等母嬰保健技術(shù)診斷服務(wù)。3.未獲得《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)允許證》或未批準(zhǔn)登記計(jì)劃生育專業(yè)展開(kāi)放取環(huán)等計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。4.能否高出批準(zhǔn)登記的計(jì)劃生育項(xiàng)目展開(kāi)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。5.能否高出批準(zhǔn)登記范圍展開(kāi)B超、不育癥診治等診斷活動(dòng)。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)B超室、婦產(chǎn)科等有關(guān)科室能否張貼有嚴(yán)禁“兩非”表記。7.醫(yī)師能否未經(jīng)注冊(cè)婦產(chǎn)科專業(yè)而從事婦科診斷、停止妊娠手術(shù)、放取環(huán)等診斷活動(dòng)。8.護(hù)士未獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)從事停止妊娠手術(shù)、放取環(huán)等診斷活動(dòng)。備注：存在其余問(wèn)題的另附詳盡狀況說(shuō)明。陪伴檢查人員：衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)察協(xié)管員：年代日年代日衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)察協(xié)管巡邏登記衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)察協(xié)管巡邏登記機(jī)構(gòu)名稱：年度序號(hào)巡邏地址與內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題巡邏日期巡邏序號(hào)巡邏地址與內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題巡邏日期巡邏注：對(duì)食源性疾病、飲用水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）、計(jì)劃生育展開(kāi)巡邏，填現(xiàn)問(wèn)題后的處理方式（如報(bào)告衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)察執(zhí)法機(jī)構(gòu)或幫助整頓等內(nèi)容）。學(xué)?；拘畔⒌怯洷韺W(xué)校名稱地址組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證聯(lián)系電話電子郵箱教員工人數(shù)人學(xué)生人數(shù)人男生人女生人1、能否寄宿制學(xué)?？谑亲⌒Ｈ藬?shù)人口否2、能否建立衛(wèi)生室口是□否（若否直接進(jìn)入第3條）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證□有口無(wú)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員人有效執(zhí)業(yè)證、資格證人3、能否建立保健室口是□否（若否直接進(jìn)入第4條）專職或兼職保健教師人4、學(xué)校生活飲用水供水方式：口市政供水口自建設(shè)備集中式供水口二次供水□分別式供水；5、供給學(xué)生飲水：口是（口開(kāi)水、口桶裝水、口直飲水其余）口否6、學(xué)生教室間人均面積（標(biāo)準(zhǔn)：小學(xué)三1.15平方米中學(xué)三1.12平方米）教室最少設(shè)2種不一樣型號(hào)的課桌椅或可調(diào)式課桌椅口①是□②否7、學(xué)生宿舍□有間口無(wú)8、衛(wèi)生間口有口無(wú)（若無(wú)直接進(jìn)入9條）能否為無(wú)害化衛(wèi)生衛(wèi)生間口是口否蹲位設(shè)置切合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)口是□否（標(biāo)準(zhǔn)：女生1個(gè)/15人、男生1個(gè)/30人）洗手設(shè)備口有口無(wú)9、圖書(shū)室（閱覽室）口有間口無(wú)10、體育館口有間口無(wú)填表人：填表日期：學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)察巡訪記錄表學(xué)校名稱：負(fù)責(zé)人：地址：電話：巡訪中發(fā)現(xiàn)：（注:有J無(wú)X）.制度擬訂狀況：①□有傳得病疫情報(bào)告登記及管理制度②□專人負(fù)責(zé)疫情報(bào)告③□有突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件應(yīng)急方案.傳得病防控工作落實(shí)舉措：①口班級(jí)晨檢登記本；②口因病少勤追蹤登記本（若無(wú)則直接進(jìn)入第③條）□病因登記，□傳得病患者追蹤，□患傳得病學(xué)生痊愈登記，□患傳得病學(xué)生返校時(shí)間登記；③口傳得病報(bào)告登記本；④口重生入學(xué)接種證檢驗(yàn)登記記錄本⑤口學(xué)生健康檔案⑥□每年實(shí)行學(xué)生健康體檢.醫(yī)療荒棄物：（口若無(wú)則直接進(jìn)入4條）口自行焚毀，口專業(yè)企業(yè)回收，口直接丟垃圾池，口有處理記錄。.學(xué)生宿舍衛(wèi)生：（口若無(wú)則直接進(jìn)入5條）口人均面積三3m2，口一人一床，口通風(fēng)優(yōu)秀，口潔凈整齊，口有衛(wèi)生間，□有盥洗設(shè)備.健康教育：口開(kāi)設(shè)健康教育課，口有教師，口教學(xué)設(shè)計(jì)，口有固定的衛(wèi)生知識(shí)宣傳欄，口每學(xué)期第一版預(yù)防傳得病等衛(wèi)生知識(shí)。.學(xué)校生活飲用水:供水方式：（口若無(wú)則以下留空）①口市政供水；②口自建設(shè)備集中式供水：口水源有防備設(shè)備，口四周環(huán)境衛(wèi)生優(yōu)秀，口有消毒設(shè)備，口水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告；③口二次供水：口蓄水池井加蓋，口上鎖，口按期沖洗、消毒記錄本，□水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告；④口分別式供水；供給學(xué)生飲水：（口若無(wú)則以下留空）口保溫桶：口開(kāi)水保溫桶加蓋，口上鎖，口有沖洗記錄；口桶裝水：口生產(chǎn)允許證，口水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告，口飲水機(jī)沖洗消毒記錄本；口直飲水：口生產(chǎn)允許證，口衛(wèi)生允許批件口水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告其余:陪伴檢查人員：衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)察協(xié)管員：年代日年代日集中式供水單位基本信息登記表供水單位名稱：法定代表人或負(fù)責(zé)人：供水單位主管部門：聯(lián)系電話：供水單位成即刻間：投產(chǎn)時(shí)間：日設(shè)計(jì)最大供水量：噸日均勻供水量噸，供水人口：人在崗員工人數(shù)：人此中：供、管水人、持健康合格證人衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格人衛(wèi)生允許證口有（有效限期年代日至年代日）口無(wú)水源種類：口江河口水庫(kù)口湖泊口泉水口井水口其余水源取水滴衛(wèi)生防備狀況：水辦理：□完整辦理口不完整辦理口沒(méi)有辦理水辦理設(shè)備：口積淀池、口混凝池、口過(guò)濾池、口消毒設(shè)備消毒方式渡水產(chǎn)品（包含管材、管件、凈水劑、消毒劑、消毒設(shè)備等名稱）：渡水產(chǎn)品能否獲得衛(wèi)生允許批件水質(zhì)檢驗(yàn)：口有口無(wú)檢驗(yàn)方式：口自檢口送檢自檢項(xiàng)目：送檢項(xiàng)目：填表人：填表日期：生活飲用水衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)察協(xié)管巡邏記錄表單位名稱法定代表人／負(fù)責(zé)人地址水源種類：□地表水口地下水聯(lián)系電話供水人口（萬(wàn)人）：巡邏中發(fā)現(xiàn)：（注：是,否X）1、供水單位獲得有效《生活飲用水衛(wèi)生允許證》。2、成立有生活飲用水衛(wèi)生管理制度。3、有水質(zhì)污染事件報(bào)告制度和應(yīng)急辦理方案。4、衛(wèi)生允許批件等有關(guān)資料討取狀況：口輸、配水設(shè)備，口水質(zhì)辦理劑，口防備資料，口消毒劑，口產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證明。5、水源地取水滴衛(wèi)生防備切合要求。6、水源四周能否有污染源。污染源：7、對(duì)水質(zhì)采納凈化辦理舉措