腹腔感染抗生素應用指南

關于腹腔感染抗生素應用指南第1頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六腹腔感染抗菌藥物應用指南腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應用營養(yǎng)與免疫調控等支持治療第2頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染第3頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六急性化膿性腹膜炎（腹腔感染）急性彌漫性腹膜炎腹腔膿腫膈下膿腫盆腔膿腫腸袢間膿腫第4頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六細菌性腹膜炎分類原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎第三型腹膜炎第5頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六腹腔感染(IAI)中的新概念第三型腹膜炎復雜腹腔感染嚴重腹腔感染以感染獲得地點劃分社區(qū)獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染第6頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六第三型腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎經治療后癥狀仍持續(xù)或48小時后癥狀復蘇特點:醫(yī)院獲得性感染多為耐藥菌可能為腸道菌群易位第7頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六復雜腹腔感染(cIAI)單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預防性使用抗菌藥物復雜腹腔感染：感染源經外科處理后，仍殘留細菌，需使用抗感染藥物大量復雜腹腔感染，仍不能區(qū)分腹腔感染的嚴重度第8頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六嚴重腹腔感染伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染第9頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六膿毒癥（Sepsis）第10頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六

全身感染的分級全身炎癥反應(SIRS)膿毒癥(sepsis)重癥膿毒癥(Severesepsis)膿毒性(癥)休克(Septicshock)2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference第11頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六感染分級的意義用于臨床實驗和流行病學調查評估預后膿毒癥：20%重癥膿毒癥：40%膿毒癥休克：60%250-300/100,000USA，其中重癥膿毒癥占20-30%第12頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六社區(qū)獲得性腹腔感染感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結腸憩室穿孔多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染第13頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六醫(yī)院獲得性腹腔感染多為術后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌。如產ESBL的大腸桿菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌第14頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六腹腔感染抗菌藥物應用指南腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應用營養(yǎng)與免疫調控等支持治療第15頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六抗菌藥物不能代替引流膿腫要引流胃腸道穿孔要修補或切除腔靜脈導管要拔除第16頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六復蘇處理感染源清除感染源清創(chuàng)壞死組織引流應用抗菌藥物營養(yǎng)與免疫調控腹腔感染的治療原則第17頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六腹腔感染的外科處理切除或轉流感染源適當消除壞死組織腹腔沖洗腹腔雙套管沖洗引流CT或B超導引的膿腫穿刺引流腹腔開放療法第18頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六腹腔感染抗菌藥物應用指南腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應用營養(yǎng)與免疫調控等支持治療第19頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六腹腔感染應用抗菌藥物的目的清除感染灶內細菌減少復發(fā)的可能盡快促進感染癥狀的消退避免SSI第20頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六時機臨床懷疑腹腔感染在明確感染發(fā)現(xiàn)前在獲得細菌學資料前明確的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手術明確有全身或局部感染癥狀緊隨復蘇之后,以避免有些藥物的毒性作用,如氨基糖苷類抗生素在腹腔感染手術操作前第21頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六腹腔感染常見致病菌胃、十二指腸、近端小腸與膽道：革蘭陰性或陽性需氧菌或兼性需氧菌遠端小腸：不同密度的革蘭陰性需氧菌或兼性需氧菌、厭氧菌如脆弱擬桿菌結腸：兼性需氧（大腸桿菌）或純厭氧菌，鏈球菌、腸球菌亦常見第22頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物的選擇輕、中度腹腔感染單一用藥：氨基糖苷類：丁胺卡那霉素-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑，如氨比西林/舒巴坦，頭孢哌酮／舒巴坦碳青霉烯類：厄它培南聯(lián)合用藥：頭孢菌素類：頭孢唑啉或頭孢噻肟＋甲哨唑喹諾酮藥物：環(huán)丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星＋甲硝唑第23頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物的選擇重度腹腔感染單一用藥：氨基糖苷類：丁胺卡那霉素-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類：伊米配能/西斯他丁鈉鹽、美羅培南聯(lián)合用藥：頭孢菌素類：第三代或第四代頭孢菌素，如或頭孢三嗪或頭孢他啶或頭孢吡肟＋甲哨唑喹諾酮藥物：莫西沙星＋甲硝唑單環(huán)類：氨曲南+甲硝唑第24頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六高危病人抗菌藥物的選擇高危病人的識別APACHEII營養(yǎng)不良心肺功能障礙急慢性臟器功能障礙免疫抑制（臟器移植、癌癥、炎性腸病）需要使用超廣譜的抗菌藥物第三代頭孢菌素／內酰胺酶抑制劑＋甲硝唑、四代頭孢菌素+甲硝唑碳青霉烯類第四代喹若酮類抗感染藥物第25頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六療程腹腔感染癥狀完全消除體溫正常WBC正常胃腸道功能恢復在使用抗菌藥物5~7天后,感染癥狀仍存在或復發(fā)，應進一步調查，以調整抗菌藥物CT或B超尋找殘余或第二感染灶了解體液細菌培養(yǎng)與藥敏結果第26頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六社區(qū)感染治療失敗的病人抗菌藥物失敗或反復發(fā)作感染住院時間較長或反復住院術前長時間使用抗菌藥物出現(xiàn)耐藥菌可使用超廣譜抗菌藥物，如同醫(yī)院區(qū)得性感染第27頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六注意！雖然有些臨床試驗證實超廣譜抗菌藥物對社區(qū)獲得性腹腔感染有效，但并無特別的優(yōu)勢輕中度的腹腔感染病人不能隨意使用治療醫(yī)院獲得性感染的藥物可能會誘導耐藥相對廣譜的抗菌藥物反而有效、安全第28頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六紐約醫(yī)院：1995-96 1995 1996 %的變化所有的頭孢菌素 5558 1106 -80亞胺培南 197 474 140院內感染 150 84 -44耐頭孢他啶的肺炎克雷伯菌每100p.d. 0.75 0.48 -36耐亞胺培南的綠膿桿菌 67 113 68.7耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌 0 8 100Rahal,etalJAMA(1998)280:1233-37第29頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六銅綠假單孢菌對碳青霉烯的抗藥機理機理銅綠假單孢菌外層細胞壁通透性降低流出泵碳青霉烯酶例子通道蛋白OprD喪失MexA-MexB-OprM系統(tǒng)金屬-內酰胺酶第30頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六鮑曼不動桿菌對碳青霉烯的抗藥機理機理鮑曼不動桿菌外層細胞壁通透性降低碳青霉烯酶例子33-36kDa蛋白質喪失金屬-內酰胺酶OXA型-內酰胺酶第31頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六注意！氨基糖甙類藥物藥敏效果好但有聽毒與腎毒最好能監(jiān)測血藥濃度避免血動力學不穩(wěn)定的病人僅適用于青霉素或頭孢菌素過敏的病人，與喹諾酮類比較后作用第32頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六醫(yī)院獲得性腹腔感染程度多屬中重度致病菌多為耐藥菌,如銅綠假單胞菌,表達ESBL的大腸桿菌腸球菌可能參與感染第33頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六經驗性用藥與目標性治療在經驗性用藥前，取得細菌學資料，如腹腔膿液培養(yǎng)，血培養(yǎng)取得細菌培養(yǎng)與藥敏結果后，根據(jù)治療反應調整抗菌藥物反應良好，不予更換無法控制感染時，更換用藥除體外培養(yǎng)結果，還要結合病人特點第34頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六目標性治療克雷伯桿菌和大腸桿菌的耐藥，可能為ESBL。避免單純使用三代頭孢，可使用頭孢哌酮+-內酰胺酶抑制劑陰溝腸桿菌，枸櫞酸桿菌對全部頭孢、頭孢西丁或頭孢美唑耐藥，要想到細菌可能高產AmpC酶，可用四代頭孢或碳青酶烯類抗生素第35頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六腹腔感染抗菌藥物應用指南腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應用營養(yǎng)與免疫調控等支持治療第36頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六防止反復打擊:伴發(fā)感染肺炎CAPHRPHAPVAP血流感染(BSIs)原發(fā)性BSI無明確的感染灶導管相關BSI繼發(fā)性BSI,伴有其它部位的感染灶第37頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六尿路感染(Urosepsis)導管相關的尿道感染(CAUTI)皮膚軟組織感染手術部位感染（SSI)非手術部位感染蜂窩織炎壞死性蜂窩織炎與筋膜炎腸源性感染(腸道菌群異位)?第38頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六MarshallJC，ChristouNV,MeakinsJL:Thegastrointestinaltract:the“undrainedabscess”ofmultipleorganfailure.Ann.Surg.218:111,1993胃腸道是沒有引流也無法引流的膿腔，是導致多臟器功能衰竭的主要原因。第39頁，共46頁，2022年，5月20日，2點36分，星期六缺乏腔內營養(yǎng)導致腸功能障礙第40頁，共46頁，2022年，5