腹腔鏡異位妊娠病灶清除術(shù)

關(guān)于腹腔鏡異位妊娠病灶清除術(shù)第1頁，共20頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)39分，星期六

一、定義孕卵在子宮體腔以外著床并生長發(fā)育則稱為異位妊娠(Ectopicpregnancy,EP），俗稱宮外孕(Extrauterinepregnancy)。

第2頁，共20頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)39分，星期六異位妊娠和宮外孕的含義的區(qū)別異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等；宮外孕僅指子宮以外的妊娠，不包括宮頸妊娠。其中以輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%左右。本課以輸卵管妊娠代講。第3頁，共20頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)39分，星期六

異位妊娠示意圖第4頁，共20頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)39分，星期六輸卵管妊娠是婦科最常見的急腹癥之一，當(dāng)輸卵管流產(chǎn)或破裂時(shí)，可以起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，如不及時(shí)處理，可危及生命。輸卵管妊娠按部位分又分為：間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘部妊娠。其中以壺腹部最為常見，其次為峽部。

輸卵管妊娠第5頁，共20頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)39分，星期六

壺腹部妊娠第6頁，共20頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)39分，星期六二、病因1、輸卵管炎癥，為最常見的原因。2、輸卵管發(fā)育不良或功能異常。3、其他如內(nèi)分泌紊亂、神經(jīng)機(jī)能紊亂、受精卵游走、輸卵管手術(shù)及子宮內(nèi)膜異位等。此外，宮內(nèi)放置節(jié)育器避孕失敗，也大大增加異位妊娠的可能性。第7頁，共20頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)39分，星期六三、病理由于輸卵管管腔狹窄、壁薄、蛻膜變化不完全，不能適應(yīng)孕卵的發(fā)育，當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)以下結(jié)果：1、輸卵管妊娠流產(chǎn)。多發(fā)生在8—12w，囊胚向管腔突出，突破包囊而出血。若為不完全流產(chǎn)，則反復(fù)出血，可出現(xiàn)腹膜刺激征，同時(shí)引起休克。2、輸卵管妊娠破裂。多發(fā)生在6w左右，囊胚生長時(shí)絨毛侵蝕管壁肌層及漿膜，以致穿破漿膜形成破裂。所致的出血嚴(yán)重，短期內(nèi)即可發(fā)生休克，也可形成盆腹腔血腫。3、陳舊性宮外孕。以上兩種情況未及時(shí)治療，或出血已停止，時(shí)間過久胚胎死亡或吸收，但形成的血腫可機(jī)化變硬，與周圍粘連。4、繼發(fā)性腹腔妊娠。存活的絨毛種植腹腔可激發(fā)腹腔妊娠或闊韌帶妊娠。第8頁，共20頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)39分，星期六右圖為輸卵管破裂及流產(chǎn)的示意圖

輸卵管流產(chǎn)輸卵管破裂

第9頁，共20頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)39分，星期六四、臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)破裂以及出血量多少與時(shí)間長短有關(guān)。1、停經(jīng)常見在停經(jīng)6—8w不規(guī)則引道流血。有些患者月經(jīng)過期幾天，誤將不規(guī)則流血視為月經(jīng)。2、腹痛是輸卵管妊娠就診的最主要的癥狀。一側(cè)下腹隱痛或酸脹，破裂或流產(chǎn)時(shí)，突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛。3、陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血，常在去除病灶后方可停止。4、暈厥與休克5、腹部包塊第10頁，共20頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)39分，星期六754020

處理原則以手術(shù)治療為主，其次是藥物。1、手術(shù)治療。應(yīng)在積極糾正休克的同時(shí)，進(jìn)行手術(shù)搶救?？尚虚_腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)方式一般采用全輸卵管切除術(shù)。有絕育要求者可同時(shí)結(jié)扎對側(cè)輸卵管。對有生育要求的年輕婦女，如對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變，可行保守性手術(shù)，以保留輸卵管及其功能。根據(jù)患者全身情況、孕卵著床部位及輸卵管病變程度選擇術(shù)式，如傘端妊娠時(shí)行孕卵壓出術(shù)，壺腹部妊娠行切開術(shù)取出孕卵，峽部妊娠可行病灶切除及斷端吻合術(shù)，輸卵管間質(zhì)部妊娠的處理，可根據(jù)病變情況行患側(cè)子宮角切除或全子宮切除術(shù)。

近年來，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，成為了異位妊娠的診斷和治療的新的和主要的手段。五、處理原則第11頁，共20頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)39分，星期六607540202、藥物治療

中醫(yī)治療仍是我國目前治療輸卵管妊娠手段之一。優(yōu)點(diǎn)是免除了手術(shù)創(chuàng)傷，保留患側(cè)輸卵管，還可治療并存的炎癥及粘連，從而恢復(fù)輸卵管功能。目前有用氨甲喋呤、5－氟脲嘧啶治療早期宮外孕。

適應(yīng)癥：血流動力學(xué)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無急性內(nèi)出血體征，肝腎功能正常，有生育要求，受累輸卵管直徑≦4cm；血HCH≦3000/l；輸卵管部位包快區(qū)無明顯破裂，子宮直腸陷凹積液不多。禁忌癥：輸卵管直徑≧4cm，周圍有粘連，血HCG≧20000/ml或B超顯示有胎心搏動。20中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，凡間質(zhì)部妊娠、嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血、保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長者均應(yīng)及早手術(shù)。第12頁，共20頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)39分，星期六

腹腔鏡技術(shù)具有診斷和治療的雙重作用，對于早期宮外孕癥狀不明顯者可起直視診斷作用。在密閉的宮腔、腹腔內(nèi)，醫(yī)師可以直視監(jiān)視屏幕進(jìn)行診斷和手術(shù)操作，從而大大減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。優(yōu)勢一：多角度“視察”，效果直觀腔鏡可在不牽動腹腔臟器的前提下從不同角度和方向檢查，甚至可以看到一些很深的位置，達(dá)到直觀檢查的效果，無漏診，無誤診。優(yōu)勢二：恢復(fù)快腔鏡手術(shù)在密閉的盆、腹腔內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)環(huán)境受干擾小，患者受到的創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于開腹手術(shù)，術(shù)后很快恢復(fù)健康，無并發(fā)癥和后遺癥。優(yōu)勢三：住院時(shí)間短優(yōu)勢四：腹部美容效果好傳統(tǒng)手術(shù)疤呈長線狀，影響外觀，腔鏡手術(shù)不留疤痕，特別適合女性美容需要。優(yōu)勢五：盆腔粘連少微創(chuàng)技術(shù)無需開刀，手術(shù)對盆腔干擾少，沒有紗布和手對組織的接觸，很少縫線或無須縫線。手術(shù)中充分沖洗盆腔，因此腔鏡手術(shù)后患者盆腔粘連遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于經(jīng)腹手術(shù)。腹腔鏡宮外孕手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)第13頁，共20頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)39分，星期六六、腹腔鏡宮外孕手術(shù)護(hù)理配合60754020（一）用物準(zhǔn)備腹腔鏡系統(tǒng)：腹腔鏡、冷光源、攝像線、氣腹機(jī)、二氧化碳、沖洗系統(tǒng)及工作站。電外科系統(tǒng)：單極、雙極及腳踏板等腹腔鏡器械及鏡頭20持物鉗、大腹包、盆、大孔單、一次性使用無菌物品、導(dǎo)尿包、靜脈輸液裝置等第14頁，共20頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)39分，星期六

（二）手術(shù)配合1、病人進(jìn)入手術(shù)室后，核對，建立靜脈通道，做好心理護(hù)理，三方核查病人信息。2、將腹腔鏡儀器設(shè)備放置于合適位置，連接電源、電極板、吸引裝置等處于備用狀態(tài)。3、協(xié)助醫(yī)生留置導(dǎo)尿協(xié)助擺放合理體位、麻醉。4、洗手護(hù)士準(zhǔn)備無菌臺用物，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械及敷料。5、常規(guī)消毒鋪巾，連接光源系統(tǒng)、吸引器、單極及雙極線，將控制腳踏放置于便于操作的位置，連接光源、攝像頭及沖洗系統(tǒng)。6、再次安全核查，手術(shù)開始。臍輪下切開1cm切口，氣腹針穿刺進(jìn)入二氧化碳?xì)怏w，建立人工氣腹形成保護(hù)空間，將腹腔壓力設(shè)置12—13mmmg，經(jīng)此處置入1cm鞘克，進(jìn)入鏡頭，打開光源開關(guān)，關(guān)閉無影燈。檢查腹腔全貌，已破裂者估計(jì)出血量。第15頁，共20頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)39分，星期六7、充氣將近結(jié)束，病人頭低腳高位約15—30度。在病人左右下腹部各開一5mm切口置入鞘克，進(jìn)入腔鏡特殊器械。8、已破裂者先吸凈血塊，生理鹽水反復(fù)沖洗至視野清晰，術(shù)者及第一助手分別用分離鉗、無創(chuàng)抓鉗探查，確定病灶部位，同時(shí)探查對側(cè)輸卵管情況。組織剪及單極電凝勾切除患側(cè)輸卵管或切開輸卵管取胚（要求保留輸卵管），盡量避免使用電凝，防止損傷輸卵管和卵巢的功能。9、取出病灶、確認(rèn)病理、交與巡回護(hù)士與主管醫(yī)生，送病理送檢。需縫合者可吸收縫合止血，或雙極電凝鉗止血。10、沖洗創(chuàng)面，床頭高30度，使腹腔內(nèi)積血流入盆腔，反復(fù)沖洗吸凈，無活動性出血，清點(diǎn)物品，可關(guān)閉二氧化碳，撤出鏡頭。第16頁，共20頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)39分，星期六第17頁，共20頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)39分，星期六第18頁，共20頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)39分，星期六11、依次拔出鞘克，可吸收縫線切口或組織膠水粘貼切口。手術(shù)過程中要求器械護(hù)士根據(jù)手術(shù)步驟主動、及時(shí)、準(zhǔn)確的傳遞手術(shù)器械和物品，既要觀察顯示器掌握手術(shù)進(jìn)度又要機(jī)敏地準(zhǔn)備好所需物品，保持手術(shù)臺整齊清潔，手術(shù)結(jié)束前后分別再次清點(diǎn)器械和紗布、縫針等，確保手術(shù)安全。12、巡回護(hù)士及時(shí)供應(yīng)臺上所需物品，確保顯示系