麻醉同意書模板 2018.06月

麻醉同意書模板2018.06月麻醉同意書模板2018.06月麻醉同意書模板2018.06月資料僅供參考文件編號：2022年4月麻醉同意書模板2018.06月版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：瀘州*********醫(yī)院麻醉知情同意書姓名：性別：□男□女年齡：歲科室床號：住院號：術(shù)前診斷：擬行手術(shù)名稱：擬行麻醉方式：□全身麻醉□椎管內(nèi)麻醉□神經(jīng)阻滯（臂叢.頸叢）□基礎(chǔ)麻醉□局部麻醉□控制性降壓□必要時改變麻醉方式□其它：根據(jù)手術(shù)治療和診斷檢查的需要，患者需要或要求進(jìn)行麻醉。麻醉一般是安全的，雖然在麻醉前已經(jīng)采取了力所能及的預(yù)防措施，但由于個體差異也有可能發(fā)生麻醉意外和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、根據(jù)麻醉操作常規(guī)、按照《中華人民共和國藥典》要求，使用各種、各類麻醉藥后，患者出現(xiàn)中毒、過敏、高敏、神經(jīng)毒性反應(yīng)，導(dǎo)致休克、嚴(yán)重臟器功能損害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。2、麻醉時，特別是急診和飽腹病人更易發(fā)生胃內(nèi)容物反流、誤吸、喉痙攣、呼吸道梗阻、神經(jīng)反射性休克和心律失常等，從而導(dǎo)致重要臟器功能損害，危及生命。3、麻醉過程中可能進(jìn)行以下某一項(xiàng)或多項(xiàng)操作，包括氣管插管、椎管內(nèi)穿刺、神經(jīng)阻滯、深靜脈或動脈穿刺置管術(shù)、喉罩插入、環(huán)甲膜穿刺術(shù)、氣管切開術(shù)、氣管和支氣管檢查、有創(chuàng)動力學(xué)監(jiān)測等，這些操作都可能引起組織出血、神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷、感染、壞死等。4、患者本身合并其他原發(fā)疾病或有重要臟器損害者，麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和危險性顯著增加。如：突發(fā)腦出血、腦梗塞、腦水腫；嚴(yán)重的心律失常、心肌缺血或梗塞、心力衰竭；肺部感染、肺不張、肺栓塞，呼吸衰竭；肝腎功能障礙或衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生顯著增加，甚至危及生命。5、椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉發(fā)生神經(jīng)、血管、脊髓等組織結(jié)構(gòu)損傷，可能出現(xiàn)全脊髓麻醉、截癱、椎管內(nèi)感染及血腫、腰痛、頭痛、肢體傷殘、甚至呼吸心跳停止等危及生命。6、氣管插管全麻可引起牙齒損傷或脫落、口唇、舌、咽喉、聲帶、氣管和支氣管損傷，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、喉痙攣、氣管支氣管痙攣及功能損害。氣管插管困難通氣不能維持時，可能需要進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺逆行氣管插管，或進(jìn)行緊急氣管切開術(shù)，缺氧時可能危及生命。7、老年患者（大于60歲）和小兒患者（小于6歲）的麻醉和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥明顯增多，危險性顯著增加。8、急診手術(shù)的危險性明顯高于擇期手術(shù)。9、可能發(fā)生術(shù)中知曉和術(shù)后回憶。10、授權(quán)麻醉醫(yī)生在患者病情治療需要時使用自費(fèi)麻醉藥品、搶救藥品及耗材。11、麻醉方式的選擇和改變由實(shí)施麻醉的醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的需要決定。12、其它發(fā)生率極低或難以預(yù)料的意外和并發(fā)癥，以及其它不可預(yù)料的不良后果。13、麻醉手術(shù)中輸血輸液可能發(fā)生致熱源反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、血源性傳染病等。14、術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕手術(shù)后疼痛和不適，減少相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量，更好的渡過圍術(shù)期。但是術(shù)后鎮(zhèn)痛也可能出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸和循環(huán)抑制、尿潴留及鎮(zhèn)痛不全等并發(fā)癥。15、本次麻醉提醒患者及家屬注意的其他事項(xiàng)：醫(yī)師陳述：我已告知患者或其親屬將要實(shí)施的麻醉方式，可能存在其它的麻醉方法，此次麻醉及麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險，術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)缺點(diǎn)，并解答了關(guān)于此次麻醉的相關(guān)問題。麻醉醫(yī)師簽名：簽名日期：201年月日患者知情選擇：對麻醉醫(yī)師告知的將要實(shí)施的麻醉及麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險表示理解，已告知我可能存在的其它麻醉方法并解答了我關(guān)于此次麻醉的相關(guān)的問題，我并未得到麻醉和手術(shù)百分之百無風(fēng)險的承諾。經(jīng)慎重考慮，我同意實(shí)施麻醉，自行承擔(dān)由此引起的風(fēng)險，我授權(quán)麻醉醫(yī)師在遇有緊急情況時，實(shí)施必要的救治措施，包括一些必要的侵入性操作，并保證承擔(dān)全部所需的費(fèi)用。患者本人簽名:親屬或委托代理人簽名: