醫(yī)療風險防范課件

醫(yī)患糾紛第三方人民調(diào)解

與醫(yī)療風險防范廣東和諧醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會醫(yī)療風險防范部：余懷生廣東和諧醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會主要內(nèi)容一、第三方人民調(diào)解與廣東醫(yī)調(diào)委簡介第三方人民調(diào)解的優(yōu)勢第三方人民調(diào)解的流程二、醫(yī)療風險防范點講解注意義務(wù)知情同意病歷三、醫(yī)患有效溝通與危機處理面對患方說什么？出現(xiàn)醫(yī)患糾紛可以說什么？醫(yī)患溝通的技巧傳統(tǒng)醫(yī)療糾紛處置途徑

關(guān)于醫(yī)療行為中的風險防范宣講醫(yī)療法律知識，強調(diào)醫(yī)療風險防范點，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識，樹立依法行醫(yī)的觀念。通過對個案與具體醫(yī)療行為的分析調(diào)研，協(xié)助醫(yī)院完善醫(yī)療流程，建立醫(yī)療風險預警與處理機制，減少不當醫(yī)療損害的發(fā)生。醫(yī)療過失判斷標準《侵權(quán)責任法》第五十七條

醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。注意義務(wù)注意義務(wù)（一）一般情況下的醫(yī)務(wù)人員都可以盡到的診療義務(wù)。其他的醫(yī)務(wù)人員一般都不會犯的錯誤。（診療常規(guī)、止血帶案例）醫(yī)療行為具有未知性、特異性和專業(yè)性等特點，不能惟結(jié)果論。應(yīng)結(jié)合地區(qū)、醫(yī)院等級、醫(yī)師資質(zhì)等因素綜合考慮。注意義務(wù)（三）杜某在被告醫(yī)院門診產(chǎn)前檢查一切正常。2002年10月19日是入院待產(chǎn)，入院時彩超提示胎兒繞頸兩周、繞腹一周等。10月20日晚，產(chǎn)婦在分娩時突然出現(xiàn)胸悶、口唇發(fā)紫、呼吸困難，經(jīng)搶救無效而死亡。死亡原因為羊水栓塞。事后醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛并訴至法院。醫(yī)院辯稱：產(chǎn)婦杜某自入院后，院方及時對其做了全面檢查，肝功、血、尿、胎心音一切正常，彩超顯示臍帶繞頸兩周、繞腹一周未非剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，產(chǎn)婦及家屬也未提出做剖宮產(chǎn)手術(shù)。造成產(chǎn)婦及胎兒死亡是羊水栓塞所致，既使剖宮產(chǎn)也未能夠排除，況且院方在搶救過程中采取了吸氧、解痙、擴容、升壓、抗休克等針對羊水栓塞的應(yīng)急方案，措施得力，方案正確，治療無誤。故院方不應(yīng)承擔責任。注意義務(wù)（五）杜某“分娩母子雙亡”案法院經(jīng)審理認為：產(chǎn)婦杜某入住醫(yī)院待產(chǎn)，與被告醫(yī)院形成了醫(yī)療服務(wù)合同，產(chǎn)婦因羊水栓塞而死亡，胎兒未成活。經(jīng)該縣醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定屬于醫(yī)療意外（羊水栓塞是一種產(chǎn)婦在分娩過程中突發(fā)的嚴重并發(fā)癥，死亡率極高）。醫(yī)院雖無明顯過錯，但產(chǎn)前診斷已發(fā)現(xiàn)原胎兒有臍帶繞頸兩周、繞腹一周，羊水稍偏高，胎頭高浮等癥狀，應(yīng)當預見陰道分娩可能會發(fā)生危險，但未能預見與采取相應(yīng)措施，存在失誤。故判令被告醫(yī)院補償原告醫(yī)療費、死亡補償金等34000元，駁回原告的其他訴訟請求。注意義務(wù)（七）醫(yī)療過錯是指醫(yī)務(wù)人員主觀上存在過失，包括疏忽大意和過于自信，客觀上實施了違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及診療護理技術(shù)操作常規(guī)或規(guī)范的行為。我國法律對醫(yī)療損害的歸責采用過錯責任原則。并發(fā)癥過錯？賠償責任？廣東和諧醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會醫(yī)療告知與知情同意（一）《侵權(quán)責任法》第五十五條

醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。

《侵權(quán)責任法》第五十六條

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。醫(yī)療告知與知情同意（三）醫(yī)療告知與知情同意（四）向患者充分告知病情、醫(yī)療風險、替代方案、搶救措施、費用等；患方能夠完全理解（教育背景、知識壁壘及有效溝通等）患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇。食管癌術(shù)后死亡高額費用案朱某TVT案醫(yī)療告知與知情同意（五）知情同意書的法律效力：人身損害免責無效：《合同法》第53條：合同中的下列免責條款無效：(1)造成對方人身傷害；(2)因故意或者重大過失造成對方財產(chǎn)損失的。充分履行告知義務(wù)是醫(yī)療風險發(fā)生轉(zhuǎn)移的前提和條件，沒有履行醫(yī)療告知就不可能發(fā)生醫(yī)療

風險轉(zhuǎn)移，由醫(yī)方承當相應(yīng)的責任。醫(yī)療告知與知情同意（八）最佳注意義務(wù)與結(jié)果回避義務(wù)“免責同意”條款是為了避免醫(yī)療糾紛由患者“授權(quán)醫(yī)療”向患者“參與醫(yī)療”的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制侵犯患者的知情同意權(quán)已經(jīng)成為患者起訴醫(yī)院的一種重要的訴由病歷規(guī)范《侵權(quán)責任法》第六十一條

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。

患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供。臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成

遇特殊情況隨時記錄的習慣（一）急診、門診建議患者留觀，患者或家屬不同意，堅決要走的情形：告知內(nèi)容：留觀的重要性不留觀存在的潛在醫(yī)療風險，誰對這些風險承擔責任記錄并簽字臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成

遇特殊情況隨時記錄的習慣（二）知情同意書簽署中的特殊問題選擇治療方式、手術(shù)方式變更手術(shù)方式，改變手術(shù)范圍緊急情況的處理朱某TVT案臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成

遇特殊情況隨時記錄的習慣（三）患者或其家屬要求放棄檢查、治療告知內(nèi)容該項檢查、治療的必要性和風險放棄檢查和治療有可能延誤病情、誤診誤治放棄檢查、治療的責任承擔記錄并簽字臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成

遇特殊情況隨時記錄的習慣（四）患者未經(jīng)醫(yī)護人員許可私自外出的告知不得同意患者請假外出發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護士要在病歷中記錄。外出時間長的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時回病房，并做記錄。病歷規(guī)范化書寫與保管病歷書寫常見問題文件缺失記錄過分簡單、單調(diào)涂改、完善簽名不規(guī)范病歷保管常見問題病歷失竊病歷中的文件丟失環(huán)節(jié)病歷閱讀人無限制病歷失竊案封存病歷（二）如果病歷被認定為被篡改，或封存的病歷被私自拆封等，失去病歷應(yīng)有的真實性，可導致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無法進行，法院判決醫(yī)院承擔舉證不能的法律后果。注意：復印病歷時，醫(yī)患雙方應(yīng)同時在場；核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)加蓋證明印記。

《侵權(quán)責任法》第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。封存《醫(yī)療事故處理條例》

第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。

第十七條疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當通知提供該血液的采供血機構(gòu)派員到場。封存病歷應(yīng)當醫(yī)患雙方在場最好有第三方參與衛(wèi)生行政等部門兩個中立的見證人最好封存復印件制作封存筆錄（非常重要）用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄約定封存的期限,1年為限逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權(quán)利來不及補記搶救記錄的說明有關(guān)文件未經(jīng)上級醫(yī)師審閱的說明在場人簽字封存病歷記錄注意事項

第十八條患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當在患者死亡后４８小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至７日。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。尸檢應(yīng)當由按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員進行。承擔尸檢任務(wù)的機構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員有進行尸檢的義務(wù)。醫(yī)療事故爭議雙方當事人可以請法醫(yī)病理學人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。

尸檢《醫(yī)療事故處理條例》

第十九條患者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡的，尸體應(yīng)當立即移放太平間。死者尸體存放時間一般不得超過２周。逾期不處理的尸體，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部門批準，并報經(jīng)同級公安部門備案后，由醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定進行處理。尸檢《醫(yī)療事故處理條例》尸檢（一）患者死亡，家屬對死因有爭議，醫(yī)護人員要告知尸檢程序告知內(nèi)容：法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時限尸體解剖的重要性不進行尸體解剖可能面臨的后果將相關(guān)內(nèi)容予以記錄尸檢（二）死因不明確的情況下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員負有證明醫(yī)療行為無過錯的舉證責任，故應(yīng)主動向患方說明要求尸檢；舉證不能，由拒絕或延誤方承擔責任。實務(wù)中，應(yīng)及時向患方作出尸檢告知，并簽字。若拒絕，亦要求簽字確認，或第三方見證。兒科自認案有效溝通之一：面對患者說什么？為什么要對醫(yī)療行為更加寬容？幸某案例有效溝通之二：面對醫(yī)療糾紛可以說什么？1、醫(yī)患共同的抗擊疾病目的；2、對不幸的同情；3、希望對事件真相的查明，目前的醫(yī)院初步意見，必要情況下，可以由權(quán)威醫(yī)學鑒定進行最終認定；（兒科自認案）4、強調(diào)醫(yī)療行為的不確定性；5、強調(diào)該醫(yī)療損害的性質(zhì)未明、原因未明，本著為患者負責，甚至對醫(yī)院追責的角度，應(yīng)進行權(quán)威的尸檢、醫(yī)學司法鑒定、醫(yī)調(diào)委、司法途徑等；有效溝通之二：面對醫(yī)療糾紛可以說什么？7、衛(wèi)生廳文件，從規(guī)范衛(wèi)生行政管理及保護國有資產(chǎn)的角度，明確“一萬元”的醫(yī)院私了權(quán)限制；8、在理性解決的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)調(diào)委，可以最大程度保護患方利益；9、當發(fā)生過激行為，甚至職業(yè)醫(yī)鬧，則已不單純?yōu)獒t(yī)患之間的民事糾紛，可能上升為性質(zhì)復雜嚴重的社會事件。此時強調(diào)醫(yī)院承擔公共衛(wèi)生任務(wù)，法律保障醫(yī)院正常診療秩序和醫(yī)護人員的人身安全，政